Щороку внаслідок серцево-судинних захворювань помирає понад 400 тис. українців. Влада намагалася вплинути на ситуацію різними методами: «тотальним» лікуванням артеріальної гіпертензії через відшкодування населенню витрат на ліки, втіленням плану заходів на 2016 рік, оголошений у державі Роком серця. Остання ініціатива — створення мережі кардіохірургічних центрів. Що влучить «у десятку»? І чи можлива перемога без наступу на всіх фронтах?
ВЗ Як виникла ідея розбудови мережі спеціалізованих кардіологічних центрів — від розчарування попередніми ініціативами чи усвідомлення світового досвіду?
Максим СОКОЛОВ, головний позаштатний спеціаліст МОЗ України за спеціальністю «Кардіологія», доктор медичних наук, професор ВЗ Дехто стверджує, що мережа спеціалізованих центрів — це верхівка айсберга, яка не вирішить проблем серцево-судинної захворюваності, а профілактика й диспансеризація у цій справі — понад усе.
— Унаслідок серцево-судинних хвороб щодня помирають сотні українців, і вони не можуть чекати, доки в країні вибудують системи диспансеризації, профілактики, доки вони запрацюють і покажуть реальні результати — на це потрібно десятки років, упродовж яких кількість хворих не зменшиться. Ми не можемо дозволити собі довготривалих програм — для цього в нас немає ані кадрів, ані фінансів. Ми повинні рятувати сотні тисяч життів уже сьогодні, це важливий аспект — медичний, економічний і, зрештою, політичний. Можна закликати людей регулярно відвідувати лікаря, проходити необхідні обстеження, але чи піде туди більшість із них, усвідомлюючи, що все це — додаткові витрати? Можна читати лекції про користь здорового харчування, але якщо нинішні статки змушують більшість населення споживати крохмалисті та зернові продукти, марно сподіватися на швидку віддачу таких знань. Скільки не попереджай пацієнта, що нервувати і недосипати означає шкодити серцю, він не почує лікаря, якщо змушений працювати на кількох роботах, аби прогодувати сім’ю. Тож маємо зважати на реалії та допомагати чим можемо. Замість міфічної профілактики, на яку потрібні мільярди гривень, рятуємо конкретних пацієнтів, переважна більшість з них — люди працездатного віку.
Стара система не дала результатів, і «вдихнути» в неї життя неможливо — легше створити нову. У нас з’явилася така можливість, і ми маємо нею скористатися. Вважайте, що це революційний шлях — рухатися «від зворотного». Спочатку ми створюємо «кристали» надання кваліфікованої допомоги, потім будемо їх «нарощувати». Зі створенням реперфузійної мережі в регіонах відкриватимуться центри, де почнуть правильно лікувати гострі стани, — це перший крок уперед і база для подальшого розвитку системи надання кардіологічної допомоги. Ми готуємо висококваліфіковані кадри, налагоджуємо ефективний зв’язок зі швидкою щодо виявлення таких хворих. Далі пацієнти, проліковані відповідно до сучасних рекомендацій з перших хвилин розвитку гострого інфаркту, потрапляють під нагляд сімейних лікарів, котрі вже будуть обізнані з тим, як лікують їх підопічних, які рекомендації їм надають. Це формуватиме правильну тактику вторинної профілактики серцево-судинних захворювань. Потім зміниться система диспансеризації та спостереження за такими хворими на місцях.
Якщо по всій країні діятиме рутинна система надання медичної допомоги пацієнтам з інфарктом міокарда, ми зможемо просуватися далі, тобто організувати адекватну діагностику значної кількості планових хворих тощо. Ми повинні нарешті з чогось починати, і краще, коли вже на старті пацієнти максимально швидко відчують результати. В Україні щодня в лікарнях помирає 22 хворих з інфарктом міокарда (а скільки гине ще до початку госпіталізації?!) через те, що їм вчасно не відкрили артерію. Створивши мережу реперфузійних центрів, ми зможемо вдвічі зменшити цей показник і водночас виявити значно більше таких хворих, стимулюючи людей вчасно телефонувати на швидку в разі серцевого нападу (адже вони знатимуть, що є центри, де їм можуть надати якісну сучасну допомогу, головне — вчасно туди потрапити). Ефективна система надання допомоги пацієнтам з інфарктом міокарда (спочатку — ургентна, потім — планова) створить «місток» між кардіологією і кардіохірургією, які нині перебувають у стані стагнації. У новій системі з’являться висококваліфіковані кадри нової генерації — інтервенційні кардіологи, кардіологи, терапевти тощо.
ВЗ Чи варто паралельно із цим продовжувати проекти, подібні до реімбурсації вартості ліків від артеріальної гіпертензії?
— Той проект був не дуже вдалим, але працювати із хворими на артеріальну гіпертензію надзвичайно важливо. Це — завдання сімейних лікарів. І відшкодування вартості препаратів пацієнтам (не лише з гіпертензію) — дуже перспективна справа, яка, до того ж, сприятиме зниженню вартості ліків (через визначення референтних цін). Але згідно з міжнародною кваліфікацією хвороб артеріальна гіпертензія не належить до серцево-судинних захворювань, тобто вона не є проблемою лише кардіології. У всьому світі нею займаються лікарі-гіпертологи, а за традицією радянських часів цю недугу «віддають» кардіологам. Подібне сталося і з профілактикою. Вона набула рис «неосяжного поняття», про яке можна довго говорити. А запитайте, яку саме профілактику пропонують запроваджувати — одразу виявите «вакуум» розуміння. Профілактика — на першому місці в багатих країнах, де все добре з медициною (при інфаркті проводять стентування, трансплантують серця тощо), а нам поки що потрібно навчитися лікувати хворих відповідно до міжнародних (а відтепер уже й національних) стандартів.
Ми не можемо перескочити з медичного «феодалізму» в «розвинутий капіталізм», потрібні перехідні етапи. Наприклад, маємо розвивати кардіохірургію, водночас потрібно подбати про те, щоб у кардіології активніше проводили інвазивні дослідження (що у світі є стандартом сучасної кардіології та кардіохірургії), вчасно виявляли ознаки атеросклерозу тощо. Тоді десятки, а можливо, й сотні тисяч пацієнтів не помиратимуть, а потраплятимуть на лікування до кардіохірургів. Ще один важливий аргумент — створювати згадану систему в Україні не потрібно «з нуля», у 8 областях вона вже непогано працює, ще в декількох, як-то кажуть, на підході. Єдине, що важливо — забезпечити центри достатньою кількістю витратних матеріалів, а в частині з них обновити обладнання.
ВЗ Кошти на це будуть?
— У Плані пріоритетних дій Уряду на 2016 рік на розбудову та функціонування державної реперфузійної мережі передбачено виділити 650 млн грн (приблизно 2/3 коштів буде витрачено на придбання обладнання, решта — на витратні матеріали на найближчі рік-півтора). Тобто це не просто декларація, а конкретна програма, підкріплена фінансовими розрахунками. Нині плануємо, скільки коштів і на що саме потрібно розподілити для кожної області. Потім цей план обговорюватимемо, узгоджуватимемо. Сподіваюся, що до кінця року питання фінансування буде вирішено. За ці кошти плануємо придбати приблизно 16-18 ангіографів, забезпечити витратними матеріалами близько 16 тис. екстрених пацієнтів. Однак, на мою думку, потрібно не лише чітко розподілити кошти на місцях, а й і проконтролювати результати, які там отримають. На жаль, наша статистика не є чутливим барометром у таких процесах і не спроможна проаналізувати дані, які ми хочемо отримати. Не секрет, що сьогодні в офіційну статистику смертності внаслідок серцево-судинних захворювань потрапляють «чужорідні» випадки. Наприклад, людина похилого віку вдома померла «від серця» або пацієнт тяжко хворів на іншу недугу, але «серцевий фактор» вписали як причину смерті, чи ж хворого не довезли до лікарні, бо зупинилося серце, та інше. Навіть якщо людина померла внаслідок перитоніту, але в судинах серця виявили стенози, інфаркт можуть записати причиною смерті. За такого стану справ, навіть коли ми успішно лікуватимемо реальних хворих на інфаркт, статистика не поліпшиться! Щоб подолати це явище, потрібно проводити розтин в усіх без винятку летальних випадках, збільшити кількість патологоанатомічних конференцій, де на конкретних прикладах пояснювати, як розглядати складні випадки. Також потрібно перевіряти статистику, що подають з місць (цим мають зайнятися регіональні управління охорони здоров’я). Але це досить складно організувати і навряд чи вдасться в найближчій перспективі — зашкарублу систему важко «розворушити». Через це кілька років тому ми пішли власним шляхом — створили Реєстр перкутанних коронарних втручань і паралельно з державною статистикою намагаємося перевіряти отримані дані. Цифри дуже відрізняються! Державна статистика набагато песимістичніша, і в ній з року в рік повторюються практично одні й ті самі дані — до них уже звикли (аби не гірші). Паралельний підрахунок засвідчує, що насправді показники летальності від інфаркту таки зменшуються в тих клініках, де використовують сучасну систему реперфузійної терапії. Тому коли буде створено мережу центрів, моніторинг результатів їх діяльності набуде ще більшої актуальності: ми отримуватимемо достовірну інформацію, спираючись на сучасні європейські індикатори, які чутливо відображають будь-які зміни, замість того, щоб рахувати по інерції.
ВЗ Про які саме індикатори йдеться?
— Наприклад, кількість стентувань при інфаркті на 1 млн населення, яка має бути не меншою 600 (в Україні в середньому — 146). Взагалі ми маємо переорієнтовуватися на ті статистичні «маячки», які збираються не для звітності, а для відображення реального стану речей і є показовими. Наприклад, у галузі кардіології й онкології Україна співпрацює зі Світовим банком. Так от його фахівці одразу визначили індикатори, за якими вони оцінюватимуть успішність чи неуспішність проекту, бо точно знали — наші критерії не відобразять цих змін. Не можуть за 1-2 роки змінитися показники смертності від серцево-судинної патології, бо вона пов’язана не тільки з медичною складовою, а й зі способом життя людини, її харчуванням, режимом роботи та відпочинку, багатьма іншими чинниками, швидко вплинути на які важко навіть за бажання. Тому потрібно змінювати (і моніторити) те, що можемо і що забезпечує швидку віддачу вкладених коштів.
ВЗ Уявімо ідеальну ситуацію: центри створені, оснащені, кадри підготовлені, пацієнти обізнані. Як доправити хворого до центру вчасно і живим, зважаючи на наше бездоріжжя, фельдшерські бригади на швидких тощо?
— По-перше, щодо фельдшерських бригад. У багатьох розвинених країнах на швидкій лікарів немає, працюють парамедики. Наприклад, у Франції хворих (у тому числі й з інфарктом) до лікарні транспортують… пожежники. Чому наш фельдшер швидкої, який почасти кваліфікованіший за деяких молодих лікарів, не може цього зробити? До того ж, нині оснащення бригад екстреної медичної допомоги значно поліпшилося: вони мають у своєму розпорядженні ліки, котрих у деяких країнах швидка взагалі не отримує. Тобто фельдшер має все, що може знадобитися йому для надання допомоги інфарктному хворому дорогою до реперфузійного центру. Його завдання — встановити правильний діагноз і довезти пацієнта (така централізована система працює в усьому світі). В Україні також фельдшерам не забороняється проводити тромболізис, хіба що вони самі бояться це робити. Тож потрібно з ними працювати, ставити чіткі завдання. Було б ідеально, якби на швидкій працювали лікарі (та й пацієнти до цього звикли), але вочевидь від цього доведеться відмовитися.
Щодо якості доріг, погоджуюся — від неї залежить швидкість транспортування пацієнта. І це актуальна проблема. Утім, навіть якщо ми для початку організуємо максимальну кількість ангіопластик при інфаркті у великих містах, де пацієнтів не потрібно везти на великі відстані, то врятуємо тисячі життів. На сьогодні по всій країні виконується 5300 таких втручань щорічно (у 2011 році — лише 1140). Якщо збільшимо показник бодай вдвічі, проблему великих міст «закриємо». Приміські населені пункти також наближені до центрів (у межах 2-годинного терапевтичного вікна хворого встигнуть транспортувати). Проблеми можуть виникати тільки в сільській місцевості, віддаленій від таких центрів. Але це не повинно стати відмовкою на місцях, мовляв, дороги через 20 років побудують, тоді й систему налагоджуватимемо. Зі створенням госпітальних округів потрібно подбати про відкриття кількох реперфузійних центрів на території кожної області, а не лише в обласному центрі. Згідно з міжнародними стандартами такі центри мають бути розраховані на різну кількість населення (від 300 тис. до 1 млн). В Україні на території більшості областей проживає 1-1,5 млн населення, тож там потрібні 2-3 такі центри. Поки що маємо підтримати ті, що вже існують, потім створити нові, де це необхідно. Коли система запрацює, такі «прогалини» виявляться самі собою.
ВЗ Коли очікувати реальних результатів діяльності нової системи?
— Якщо до кінця цього року вирішиться питання фінансування і справа зрушить з місця, перші результати отримаємо вже в наступні рік-півтора, а в разі успішної реалізації наміченого через 5 років зможемо повністю змінити систему надання кардіологічної допомоги в країні, що стане поштовхом до змін у галузі в цілому.
Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»
Точки зору
Ігор БАТОГ, головний лікар КЛПЗ «Чернігівський обласний кардіологічний диспансер», головний позаштатний спеціаліст з кардіології управління охорони здоров’я Чернігівської ОДАНа Чернігівщині щороку реєструють приблизно 1200 випадків інфаркту міокарда (це відповідає середньому показнику захворюваності по Україні), і відкриттям кардіоцентрів ми не вирішимо питання поширеності цієї недуги. Адже фахівці кардіоцентрів займаються вже сформованою патологією (інфарктом, порушенням серцевого ритму, гострою чи хронічною серцевою недостатністю). Ми можемо вплинути на перебіг захворювання в конкретних пацієнтів, однак це суттєво не змінить ситуації із захворюваністю. Тут на перше місце виходить профілактика.
Хоча без налагодження системи ефективної високоспеціалізованої допомоги ситуація також не поліпшиться. Утім, я не вважаю доцільним створення нових структур (кардіоцентрів, а це — нові приміщення, персонал, обладнання), якщо на сьогодні практично в усіх обласних центрах працюють кардіодиспансери та відділення серцево-судинної хірургії. Свого часу в деяких областях ліквідували кардіодиспансери, але життя довело, що це було помилкою. І саме в таких регіонах доцільно створювати кардіоцентри. Натомість установи, де вже накопичено відповідний досвід, працюють кваліфіковані кадри, найлогічніше дооснастити, заощадивши при цьому значні кошти. Наприклад, фахівці нашого кардіодиспансеру проводять ангіографію, коронографію, стентування, встановлюють кардіостимулятори. На базі закладу функціонує сучасна лабораторія, де здійснюється весь комплекс необхідних досліджень, найближчими днями запрацює новий сучасний томограф, тобто маємо все необхідне для діагностики та лікування хворих. На базі міської лікарні №2 виконують аортокоронарне шунтування, протезування клапанів, стентування, встановлюють кардіостимулятори.
Звичайно, можна піти іншим шляхом, назвавши кардіодиспансери чи відділення серцево-судинної хірургії кардіоцентрами або центрами кардіохірургії. Для цього потрібно лише рішення обласних рад про зміну назви лікувального закладу. Але чи покращиться при цьому надання допомоги пацієнтам у цілому і чи не буде це профанацією ідеї про якісну та доступну допомогу населенню?
Наша область має свої особливості: велику територію, низьку щільність населення, віддаленість районних центрів, тож нарівні з обласним кардіоцентром обов’язково мають функціонувати міжрайонні кардіологічні відділення на базі ЦРЛ. Вони стали б опорними спеціалізованими підрозділами, куди з 3-4 районів госпіталізуватимуть хворих з кардіологічною патологією для надання спеціалізованої допомоги, зокрема проведення тромболізису при гострому інфаркті в разі неможливості вчасно довезти пацієнта до обласного центру для виконання стентування. Після стабілізації стану хворих можна перевозити до кардіоцентру, адже аортокоронарне шунтування при гострому інфаркті міокарда можна проводити протягом 24 годин. Уже кілька років тому ми підготували проект створення таких відділень, але через відсутність коштів його так і не вдалося втілити в життя. Хоча без цього нам не обійтися. Тому при створенні госпітальних округів у них обов’язково потрібно передбачити міжрайонні кардіологічні відділення.
Для ефективного надання допомоги хворим необхідні не лише центри й обладнання в них, а й протези клапанів, судин, оксигенатори, тромболітики та стенти. Натомість минулого року через подорожчання препаратів нашій області за держзамовленням поставили вдвічі менше тромболітиків, ніж це потрібно для задоволення реальних потреб. Тільки завдяки тому, що з обласного бюджету було виділено додаткові кошти, ми придбали необхідну кількість цих ліків, не допустивши інвалідизації пацієнтів.
Подібне може статися і з придбанням стентів та інших витратних матеріалів. Кардіохірургія — галузь витратна, і держава не зможе профінансувати її в повному обсязі. Сьогодні програма діє — завтра вже ні. Щоб лікувальні установи та пацієнти не стали заручниками ситуації, необхідно запроваджувати медичне страхування. Держава має чітко вирахувати вартість медичних послуг і визначитися з тим, які клініки мають їх надавати. Тільки врахувавши всі ці фактори, ми зможемо забезпечити якісну медичну допомогу населенню.
Володимир ГЛАДКИХ, головний лікар КЗ «Вінницький регіональний клінічний лікувально-діагностичний центр серцево-судинної патології», кандидат медичних наук Досягненням вважаємо стабільне щорічне збільшення кількості оперативних втручань. Із цим пов’язуємо те, що у 2015 році в нашому центрі вперше намітилася тенденція до зменшення летальності від інфаркту міокарда. Минулого року провели 327 стентувань при гострому коронарному синдромі, однак хочемо довести цей показник до рівня розвинутих країн (для Вінницької області це приблизно 900 втручань на рік). Лише тоді крива смертності й інвалідизації від інфаркту впевнено піде на спад. Досягнути такого рівня вдасться не лише завдяки знанням наших фахівців, а й за рахунок сучасних технічних ресурсів. Сподіваємося, новий проект допоможе нам у цьому.
