Внесок серцево-судинних захворювань, передусім ішемічної хвороби серця (ІХС), у показники захворюваності, інвалідності та смертності — найвищий, а економічний збиток від них на рівні країни — надто відчутний. Важливим аспектом лікування таких хворих є поліпшення якості життя, що досягається застосуванням кардіопротекторних засобів. Численними дослідженнями продемонстровано, що ці препарати в складі комплексної терапії можуть поліпшити клінічний перебіг ІХС, підвищивши тим самим фізичну активність пацієнтів, якість їх життя і прихильність до лікування. Але чому частина лікарів досі ставиться до них скептично?
Актуальність застосування кардіопротекторів
Основні метаболічні процеси в тканинах перебігають у вигляді окисно-відновних реакцій. Серед них особливу роль відіграють вільнорадикальні реакції, при яких утворюються токсичні перекисні сполуки. Нейтралізація перекисних сполук здійснюється системою антиоксидантних ферментів. Динамічна рівновага між компонентами про- й антиоксидантної систем, яка забезпечується певною організацією плазмових і клітинних ліпідів, а також безперервно функціонуючою системою обміну мембранних фосфоліпідів і холестерину, визначає вихідний рівень жорсткості й окислюваності клітинних мембран. На сьогодні в кардіології найбільш вивченою «вільнорадикальною патологією» є ІХС. Активація вільнорадикальних процесів при ІХС обумовлена двома чинниками: дефіцитом антиоксидантів і наявністю дисліпідемії, при якій зростає концентрація в крові атерогенних ліпідів, що слугують легким субстратом для перекисного окислення. У модифікованого в процесі перекисного окислення холестерину ліпопротеїнів низької щільності (холестерин-ЛПНЩ) сповільнюється катаболізм, вони набувають здатності швидше зв’язуватися з ендотеліальними рецепторами та стимулювати атерогенез. Надмірна активація вільнорадикальних процесів обумовлює низку негативних реакцій і патологічних процесів, що призводять до прогресування захворювання та розвитку ускладнень.
Важлива роль у нормалізації вільнорадикальних процесів належить такому класу метаболічних препаратів, як кардіопротектори. Міокардіальні цитопротектори (кардіопротектори) — це лікарські препарати різних хімічних класів, дія яких не пов’язана з гемодинамічним ефектом, а опосередковується оптимізацією процесів утворення та витрати енергії, корекцією функції дихального ланцюга, нормалізацією балансу між інтенсивністю процесів вільнорадикального окислення й антиоксидантного захисту, безпосереднім впливом на кардіоміоцити, що сприяє
їх виживанню в умовах ішемії. Поліпшення скоротливої функції кардіоміоцитів і захист їх від ішемічного ушкодження за рахунок оптимізації процесів внутрішньоклітинного метаболізму — це першочергова мета лікування пацієнтів з ІХС, досягти якої в різні часи намагалися за допомогою різних лікарських засобів. Нині відомо близько 2 тис. молекул, щодо яких в експерименті встановлено прямий захисний механізм дії на серце, однак у реальну клінічну практику впроваджено лише кілька препаратів з кардіопротекторними властивостями.
Наразі найвідомішими представниками кардіопротекторів є морфолін-метил-триазоліл-тіоацетат, триметазидин і мельдоній. Незважаючи на фундаментальне обґрунтування дії метаболічних препаратів і позитивний досвід застосування на експериментальних моделях, щодо кардіопротективної терапії сформувалися міфи, які обмежують використання цих лікарських препаратів на практиці.
Міф 1. Метаболічна кардіопротекція неефективна
Підставою до тих чи інших медичних втручань є результати клінічних досліджень, виконаних відповідно до певних вимог. Найповніше принципам доказової медицини відповідають рандомізовані контрольовані клінічні дослідження (РККД) як найточніший спосіб виявлення причинно-наслідкових зв’язків між лікуванням і результатом захворювання, а також визначення економічної ефективності терапії. Проведено кілька клінічних досліджень, у яких оцінювалася ефективність триметазидину, мельдонію і морфолін-метил-триазоліл-тіоацетату. Наприклад, багатоцентрові подвійні сліпі дослідження TEMS і MILSS.
Крім результатів РККД практичний лікар у своїй роботі завжди опирається на нормативні документи, що визначають порядок застосування діагностичних і лікувальних методик при певній нозології, — стандарти первинної спеціалізованої медико-санітарної допомоги. Введення в стандарти лікування пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями цитопротекторів є важливим досягненням сучасної кардіології. Так, усі три препарати включені в стандарти первинної спеціалізованої медико-санітарної допомоги хворим зі стабільною стенокардією, з уточненими ураженнями судин мозку, із закупоркою і стенозом прецеребральних артерій, що не призводять до інфаркту мозку.
Міф 2. Механізм дії всіх цитопротекторів однаковий, тому вони взаємозамінні
Нині лікар стоїть перед вибором: який із кардіометаболічних препаратів призначити пацієнтові? З кожним роком з’являються нові засоби, що тільки ускладнює це завдання. Масове і неправильне використання цитопротекторів зумовлює уявлення про їх недостатню ефективність або навіть шкідливість, тоді як кожен препарат має свою нішу для застосування, свою «категорію пацієнтів». Призначення того чи іншого метаболічного препарату має бути обґрунтоване механізмом його дії: метаболічна терапія згаданими засобами спрямована на поліпшення ефективності утилізації кисню міокардом в умовах ішемії. Незважаючи на спільні якості, що об’єднують цитопротектори, розглядати їх як абсолютно взаємозамінні — неправильно. Наприклад, морфолін-метил-триазоліл-тіоацетат не тільки має кілька точок дотику, невластивих іншим препаратам, а й володіє такою індивідуальною особливістю, як зниження чутливості міокарда до катехоламінів, що вигідно відрізняє його від інших кардіометаболічних молекул. Морфолін-метил-триазоліл-тіоацетат завдяки унікальній структурі молекули має властивості й прямого, і непрямого кардіопротектора, тобто діє безпосередньо як метаболічний препарат, нормалізуючи енергетичні процеси в кардіоміоциті, й опосередковано, справляючи антиагрегантний ефект і покращуючи реологічні властивості крові за рахунок активації фіб-ринолітичної системи. Антиоксидантні властивості препарату проявляються завдяки наявності в його структурі молекули тіолу сірки, який має окислювально-відновні властивості, та третинного азоту, що зв’язує надлишок іонів водню. Дія реалізується на всіх етапах розвитку гіпоксичних та ішемічних ушкоджень на рівні клітин не тільки міокарда, а й центральної нервової системи, що забезпечує комплексну лікувальну дію в пацієнтів з коморбідною патологією.
Міф 3. Включення цитопротекторів до комплексної терапії ІХС значно підвищує вартість лікування
Фармакоекономічних досліджень, присвячених цитопротекторам, украй мало, у зв’язку із цим економічна доцільність використання препаратів метаболічної дії підтверджується клінічними даними. Головний критерій кардіопротекторної дії метаболічного препарату — це доведена антиішемічна ефективність за даними клінічних досліджень (функціональний клас стенокардії, потреба в нітратах, дані Сіетлського опитувальника стенокардії), добового моніторування ЕКГ і навантажувальних тестів. Низкою клінічних досліджень доведено, що включення таких препаратів у комплексну терапію пацієнтів з ІХС зменшує вираженість коронарної недостатності шляхом зниження частоти епізодів ішемії міокарда, а також вираженість аритмічного синдрому та збільшує толерантність до фізичних навантажень завдяки збереженню функціональної активності пацієнтів, підвищує якість їх життя. Своєю чергою, це уможливлює скорочення термінів тимчасової втрати працездатності, зменшення тривалості та поліпшення якості реабілітації, а також дає змогу досить великій кількості пацієнтів повернутися до звичного способу життя, а отже, знизити економічний збиток від втрат здоров’я населення внаслідок ІХС. Крім того, суб’єктивні відчуття пацієнтів, що виражаються в об’єктивному підвищенні якості їх життя, важливі для підтримки комплаєнтності й створюють передумови для більш повної реалізації ефектів засобів етіотропної та патогенетичної терапії ІХС.
Підготувала Тетяна ПРИХОДЬКО за матеріалами rmj.ru
