Хоча в Україні так до кінця і не усвідомили, чим відрізняється медична допомога від медичної послуги, про необхідність обрахування вартості останньої вказано в усіх планах і концепціях реформування. Мовляв, пацієнт знатиме, за що платить, медичний заклад отримає додаткові кошти, держава матиме чіткі орієнтири, а безплатний сир тепер буде лише в мишоловці. Та чи стануть ці мрії реальністю?
ВЗ Як обраховують вартість медичних послуг у світі?
Олена ДОРОШЕНКО, економіст, фахівець Світового банку з питань охорони здоров’я, харчування та населення в Білорусі, Україні та Молдові ВЗ В Україні наполегливо відстоюють ідею затвердження єдиної методики. У нас немає вибору?
— Світовий банк не вважає, що сьогодні визначення єдиної методики є правильним кроком. В Україні краще застосовувати міжнародні підходи, розробивши на їх основі методичні рекомендації, які б узагальнили кращі світові практики та дали б змогу медичним закладам обирати одну або й кілька з них. Вибір підходу має бути внутрішнім рішенням, яке приймає головний лікар або менеджер закладу. Тобто тут надзвичайно важливо відійти від нормування всього і вся. Вітчизняним закладам потрібно надати якомога більше стимулів, щоб оптимізувати їх роботу, знайти шляхи для розвитку. А закріпити єдину уніфіковану методику — означає «зацементувати» всі наявні проблеми й недоліки вітчизняної галузі охорони здоров’я. Адже всі ми знаємо, що більшість медичних закладів в Україні працюють екстенсивно, утримують пацієнтів довше, ніж це потрібно, щоб обґрунтувати доцільність ліжкового фонду, штатів, показати «обсяги» роботи. Якщо все це залишиться в єдиній методиці розрахунку вартості послуг, держава або пацієнти змушені будуть платити за неефективний варіант надання медичної допомоги. До того ж, ми закріпимо мізерні зарплати медиків, відсутність медичних засобів, ліків, застарілі технології тощо. Якщо ми скотимося до обрахунку дрібних елементів надання медичної допомоги й обліковуватимемо всі витрати, заклади охорони здоров’я отримають потужний стимул виставляти рахунки за все, що вони «продукують», і будуть зацікавлені в тому, аби такої «продукції» (послуг) було якомога більше. Це дуже нехороша перспектива — світ давно «перехворів» на оплату за кожну послугу та відійшов від такої практики. Нині в більшості країн для обрахунків витрат стаціонарів використовують так звані діагностично-споріднені групи (DRG) і встановлюють середню вартість за пролікований випадок, залежно від його складності. Так у лікарнях розуміють, скільки коштів отримають за пацієнта, а також усвідомлюють, що краще вони оптимізують внутрішні процеси (але із дотриманням стандартів медичної допомоги), то більше отримають прибутку, який зможуть розподілити між персоналом чи інвестувати в розвиток закладу.
ВЗ Чи призведе це до справжньої конкуренції на ринку медичних послуг?
— В Україні існує певна перешкода для цього — лікувальні заклади звітують лише за фактичне фінансування та фактичні загальні витрати. Тому невідомо, скільки, наприклад, коштує діяльність окремого відділення. Якби інформація про бюджети закладів на рівні відділень і допоміжних служб була у відкритому доступі, можна було б порівняти різні установи навіть без застосування дрібних розрахунків — для цього й існують «широкі» індикатори. А це вже елемент не лише конкурування, а й прозорості всієї системи. Тоді б усі розуміли, що, наприклад, високотехнологічне відділення коштує більше, але воно продукує ширший спектр послуг і складніші втручання, а ті відділення, які здебільшого надають послугу «перебування на ліжку», переважно витрачають кошти на оплату персоналу та комунальні платежі. Держава також може порівняти «вартість» таких відділень — як у міжрегіональному розрізі, так і в межах окремих областей, або ж провести спеціальні порівняння, на підставі яких можна здійснити ефективну й обґрунтовану оптимізацію (а не просто механічне скорочення чи щось на зразок цього). Так само заклади матимуть можливість порівняти себе з іншими, зрозуміти, у чому програють, визначити пріоритети діяльності. Тому логічним кроком з боку МОЗ України було б зобов’язати всі заклади охорони здоров’я звітувати про витрати на рівні відділень. Поступово Міністерство може затвердити методичні рекомендації щодо обліку витрат розрахунку надання медичної допомоги, які узгоджуватимуться з міжнародними підходами. Згадані рекомендації не повинні звужуватися до єдиної методики із тих шести, які нині розроблено в Україні, бо всі вони містять ті чи інші елементи міжнародної практики. Тобто замість обирати з них кращу, варто взяти за основу міжнародні підходи. Можливо, слід навіть запропонувати два протилежні підходи (розподіл коштів згори вниз і знизу вгору) як елемент для менеджменту лікарень. Нехай медичні заклади країни використовують їх для розрахунку витрат, коли вони будуть їм цікаві. Якщо ж ні, не потрібно їх зобов’язувати цього робити.
Надалі МОЗ має укласти переліки індикативних закладів охорони здоров’я, у яких постійно обліковуватимуть такі витрати. Це буде інформаційною базою для розробки державної політики в галузі розрахунку базових тарифів, за якими вона купуватиме медичні послуги. Але маємо усвідомлювати — цього не станеться вже завтра, мине певний період часу.
ВЗ Тоді що робити сьогодні?
— Для лікарень потрібно починати з глобального бюджету, щоб відійти від нормування, кошторисного фінансування тощо. Потім укладати з лікувальними установами контракти на обсяги надання медичної допомоги, гарантувати, що визначені обсяги буде профінансовано не менше, ніж у попередньому році (або й більше), щоб стимулювати заклади до оптимізації внутрішньої структури. І поки що не прив’язувати все це до вартості послуг. А коли держава вийде на повноцінне кодування та групування пролікованих випадків, можна буде поступово впроваджувати систему оплати за них. Спочатку це буде група найпоширеніших випадків, потім цей перелік розширюватиметься. У будь-якому разі перехід до сучасної системи оплати медичних послуг в Україні має бути поступовим і органічним.
ВЗ Але головні лікарі стверджують: захист від звинувачень у тому, що з пацієнтів беруть «плату зі стелі», потрібен їм уже сьогодні.
— Певною мірою їх можна зрозуміти. Однак як вихід можна встановити певні тарифи хіба що для обмеженого переліку платних послуг, затверджених Кабміном. Тут припустимо застосувати єдину уніфіковану систему розрахунку. Прихильники єдиної методики, які хочуть надати закладам можливість встановлювати розцінки, мають зрозуміти (або чесно визнати): її запровадження аж ніяк не означатиме, що вартість медичних послуг буде справедливою в різних закладах. Тоді в пацієнтів виникне логічне запитання: чому вони мають сплачувати більше тільки через те, що живуть в іншому регіоні? Чи тому, що ця послуга обходиться певному закладу дорожче, а іншого поблизу немає? Погодьтеся, це несправедливо стосовно хворих — усі вони мають рівні права на отримання медичної допомоги. Тому затвердження єдиної методики певним чином вирішує питання легітимності визначення оплати за послугу, але в цілому це неправильна політика. Можливо, потрібно встановити якісь максимальні ціни за послуги — розробити середньозважений тариф, але знову ж таки лише за ті послуги, які входять до переліку платних. Бо коли перенести згаданий механізм розрахунку на всі послуги, це легалізує можливість медичних закладів продавати те, що по суті вже профінансували платники податків зі своїх доходів. До того ж, не зовсім зрозуміло, як лікарні використовуватимуть зароблені у такий спосіб кошти. На сьогодні це питання також не є абсолютно прозорим: часто благодійні внески надходять на додаткові рахунки, не підпорядковані лікарням, десь акумулюються, потім — не зрозуміло, на що витрачаються. Оскільки ми говоримо про комунальні заклади чи комунальні підприємства, громада має чітко знати, як використовуються гроші в лікарнях, котрі їй належать. Тому краще робити поступові кроки в бік прозорості та підзвітності медичних закладів, аніж просто віддати все на відкуп керівникам, які самі вирішуватимуть питання цінової політики, а іноді включатимуть у вартість медичних послуг роздуті штати, відзвітовані ліжко-дні, неефективне управління тощо. Так, це буде довгий і поступовий шлях, але головне, щоб ми рухалися в правильному напрямку і долали несправедливість, закладену в системі.
ВЗ Дехто стверджує, що запровадження оплати за медичні послуги — це «повзучий» шлях до платної медицини в країні. Такий ризик існує?
— Ризики є завжди. З одного боку, запровадження оплати за послуги — це цілком логічне бажання легалізувати неформальні платежі населення України, нині вони становлять близько половини всіх витрат на охорону здоров’я. Але з іншого боку, пацієнти нині здебільшого платять за медикаменти, додаткові «гонорари» медичним працівникам сплачують, як правило, економічно спроможні громадяни. Коли ж запровадять обов’язкову оплату за медичні послуги, змушені будуть платити всі без винятку.
Перш ніж зважитись на цей, крок держава має виокремити пільгові категорії населення, розробити систему їх соціального захисту, знайти кошти тощо. Навряд чи вона спроможна це зробити найближчим часом. Принаймні, в Україні на сьогодні немає ані визначеного пакету медичних послуг, які б гарантувала держава, ані політичного розуміння щодо пільгових груп населення. Тому запровадження платних послуг не вирішить проблем галузі, а навпаки, примножить їх. У лікарень виникне стимул продавати послуги (що більше, то краще), а для багатьох пацієнтів це стане непідйомним тягарем, і є ризик, що дедалі більше з них взагалі не звертатимуться до лікарів. Уже сьогодні отримані результати досліджень, які свідчать: значна частина хворих намагається не звертатися за послугами охорони здоров’я, бо передбачає, що це призведе до витрат, незіставних з їх доходами. Аби це явище не набуло некерованих масштабів, держава повинна убезпечити населення від маніпуляцій з оплатою медичних послуг, ціноутворенням на них, зробити цей механізм прозорим і зрозумілим, встановити цивілізовані правила взаємовідносин між пацієнтом та закладом.
Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»
Точки зору
Володимир КОВАЛЕНКО, віце-президент НАМН України, академік НАМН України, директор ДУ «Національний науковий центр «Інститут кардіології ім. акад. М. Д. Стражеска» НАМН України» У країнах зі страховою медициною пацієнти, котрі можуть це собі дозволити, за бажання додатково оплачують покращене лікування, дорожчі ліки, витратні матеріали. В Україні ж, де охорона здоров’я функціонує без урахування вартості медичних послуг, де фінансується ліжко та захищені статті (та й то не в повному обсязі), хворі змушені доплачувати за найнеобхідніше для свого лікування. І це викликає справедливе нарікання населення на те, що вітчизняна медицина вже платна. Але це — сфера відповідальності держави і аж ніяк не закладу охорони здоров’я, котрий є заручником у цій ситуації, оскільки через недофінансування неспроможний забезпечити дотримання стандартів і протоколів надання медичної допомоги. Тож потрібно нарешті визначитися із вартістю тієї чи іншої послуги і, відштовхуючись від неї, формувати державну політику щодо фінансування закладів охорони здоров’я та галузі в цілому. Нині ж, коли оплата лікування лягає тягарем на плечі самих хворих, лікарі тільки й чують на свою адресу звинувачення у корупції, хабарництві, при цьому вони принижені заробітною платою, яку отримують від держави. У разі затвердження методики розрахунку вартості медичних послуг і, як наслідок — надходження до лікувальних закладів додаткових коштів, лікар також матиме можливість отримувати більшу заробітну плату. Однак якщо ми закладемо в розрахунки ті кошти, які сьогодні передбачені тарифними окладами в державі, на зарплаті лікарів це не позначиться кращим чином, і в них зникне мотивація працювати краще. Коли держава не в змозі забезпечити медиків гідною оплатою праці (при тому, що різним категоріям державних працівників нині різко підвищують рівні зарплат), потрібно бодай надати їм можливість заробляти додатково — залежно від кваліфікації й обсягів роботи. І така можливість має бути затверджена на законодавчому рівні. Також МОЗ має ще раз переглянути і подати на затвердження перелік платних послуг, адже його вже неодноразово розробляли, потім забували і знову згадували. Наразі має бути укладено та затверджено на найвищому рівні перелік захворювань, безоплатне лікування яких гарантує держава, а також життєво необхідних ліків, котрими буде забезпечено медичні заклади (стаціонари, амбулаторії). Нині над проблемою розрахунку вартості медичних послуг в Україні активно працюють науковці, експерти-практики, управлінці охорони здоров’я, і вони впораються зі своїм завданням, якщо цей процес і надалі буде прозорим та публічним, а не кулуарним. Аби лише затвердження методики відбулося без зволікань.
Окрім цього, потрібно узгодити й інші питання. Адже в законодавстві України поки що не визначено навіть саме поняття «медична послуга», існує тільки поняття «медична допомога». Також маємо розібратися зі ст. 49. Конституції України, яка гарантує безоплатне надання будь-якої медичної допомоги, а отже, фактично забороняє здійснення будь-якої оплати за неї. Потрібно звернути увагу ще на одну проблему. Єдина методика має стосуватися закладів усіх форм власності. Але досі вони не мають рівних умов для конкуренції, та чи й матимуть. Якщо приватні установи можуть регулювати свою рентабельність, то державні заклади повинні працювати так, аби не завдавати збитків державному бюджету. На жаль, останні дуже обмежені законодавчими рамками, до того ж, там має місце адміністративна інертність. Як приклад, оренда приміщень у приватних медичних закладах нині коштує набагато дешевше, ніж у державних установах, де, визнаємо чесно, умови набагато гірші. Тому зараз спостерігається «відтік» орендаторів із державних установ до приватних закладів. І подібних невирішених питань ще багато. Той, хто працює в системі, їх добре знає. А коли консультації чиновникам найвищого рівня надають люди, котрі не знають вітчизняних реалій, вони ніколи не зможуть правильно визначити, як вести соціально-адаптований медичний менеджмент.
Вартість медичної послуги має забезпечувати баланс ціни і якості. Жодні економічні розрахунки не гарантують якості надання медичної допомоги без дотримання медичних стандартів та уніфікованих клінічних протоколів, маршруту пацієнта, обліку медичних послуг, запровадження принципу «гроші йдуть за пацієнтом» і оптимізації витрат. Відтак розрахунок вартості медичної послуги має бути «прив’язаний» до уніфікованих протоколів (оплата за нозологіями DRG). Також потрібно запровадити поняття «коригуючий коефіцієнт». Це означає, що загальна собівартість медичних послуг та їх вартість у конкретному закладі залежатиме від складності надання медичної допомоги, модернізації діагностичних і лікувальних технологій, штатної структури тощо.
