Останнім часом в Україні відбулися події (спалах інфекції в Ізмаїлі, зростання поширеності вірусних гепатитів серед учасників АТО), які змусили вкотре заговорити про посилення інфекційного контролю й епідемічного нагляду в державі. Зробимо правильні висновки чи знову наступатимемо на старі граблі?
Коли «тиск» — на користь
Донедавна в Україні взагалі не помічали проблеми хронічних вірусних гепатитів. На сьогодні маємо певні позитивні зрушення у її вирішенні. І пов’язано це передусім із впливом міжнародної ситуації. ВООЗ визнала хронічні вірусні гепатити (ХВГ) глобальною проблемою людства (нарівні з ВІЛ-інфекцією/СНІДом, туберкульозом і малярією), оголосила курс на їх елімінацію та розробила стратегію, яка передбачає досягнення цієї мети до 2030 року. Наприкінці травня цього року Всесвітня асамблея охорони здоров’я прийняла відповідну резолюцію. Україна також взяла участь у розробці згаданої стратегії, відповідно, вона має підписати резолюцію, як і решта країн — членів ВООЗ. Тобто хоче чи не хоче наша держава, але вона буде змушена виконувати положення глобальної стратегії ВООЗ, щоб не зганьбитися перед світом. А це означає розширення доступу до лікування хворих із ХВГ у нашій країні.
Ольга ГОЛУБОВСЬКА, завідувачка кафедри інфекційних хвороб Національного медичного університету ім. О. О. Богомольця, головний позаштатний спеціаліст МОЗ України за фахом «Інфекційні хвороби», доктор медичних наук, професорУ ногу зі світом?
Згадана стратегія зокрема передбачає застосування найсучасніших ліків. Нині у світі розроблено і широко впроваджено в медичну практику препарати так званої прямої дії. Донедавна в Україні хворих з вірусними гепатитами лікували препаратами інтерферону та рибавірину, але їх дія на віруси гепатитів опосередкована. Тому така терапія була дуже тривалою (до 12, а іноді й до 18 місяців), тяжкою для пацієнта (через низку побічних ефектів) і не вельми ефективною (у середньому успіху досягали приблизно у 55-60% хворих, та й то залежно від генотипу вірусу). Нині (згідно з протоколами лікування) наші хворі отримують найсучасніші препарати прямої дії, завдяки чому ефективність лікування перевищила 90%, значно скоротилися його терміни (здебільшого це — 3 місяці, у тяжких випадках — до півроку), при цьому вдається уникнути побічних дій, якими супроводжувалася терапія інтерферонами.
Проблема в іншому — ці ліки дуже дорогі, вартість курсу лікування деякими з них становить 150 тис. дол. Не всі наші громадяни могли дозволити собі навіть лікування інтерферонами, які значно дешевші. Тому нові ліки можуть придбати хіба що одиниці. Особливі сподівання покладаємо на те, що нова стратегія ВООЗ і підписання Україною відповідної резолюції «тиснутимуть» на нашу державу (у хорошому розумінні цього слова) в напрямку розширення доступу до лікування вірусних гепатитів, і влада виділятиме більше коштів на подолання цієї епідемії. Не можна допустити повторення ситуації з фінансуванням попередньої державної програми, яке становило 20% від потреби. Через це вдалося пролікувати значно менше хворих, аніж планувалося. Важливо й те, щоб виробники інноваційних ліків знижували ціни на свою продукцію — у цьому напрямку з ними потрібно наполегливо працювати. Так, завдяки перемовинам із компанією «Гілеад» нам вдалося вперше домогтися зниження ціни на інноваційний препарат прямої дії, завдяки чому зможемо пролікувати в 2,5 разу більше хворих. Так, це складний процес, але дорогу долає той, хто йде. Наприклад, у Грузії ця сама компанія бере участь у масштабному проекті з елімінації вірусних гепатитів. Там усі без винятку такі хворі отримують інноваційні препарати цієї компанії абсолютно безкоштовно, а Центр контролю і профілактики захворювань США (CDC) повністю забезпечує безкоштовне тестування населення Грузії на вірусні гепатити: країну обрано для розробки моделі елімінації цих недуг.
Як не вичерпати кредиту довіри
У лютому цього року в Брюсселі відбувся перший Європейський саміт, присвячений елімінації гепатиту С в Європі. Це був політичний захід, який відвідали прем’єр-міністри деяких країн, представники громадських і пацієнтських організацій, спеціалісти галузі. Показово, що запрошення на саміт отримала й Україна. У рамках заходу було прийнято меморандум про визнання важливості проблеми вірусних гепатитів та її вирішення, який на сайті заходу опубліковано всіма європейськими мовами, у тому числі й українською (до речі, РФ до участі запрошено не було). Я вважаю це міжнародним визнанням перших, але серйозних кроків, зроблених Україною. Адже ми беремо на озброєння кращі міжнародні практики, запроваджуємо інноваційні підходи в лікуванні, тому нас готові підтримати. Зокрема МБФ «Альянс Громадського здоров’я», із яким ми співпрацюємо впродовж багатьох років, допоміг придбати найсучасніші та найдорожчі інноваційні препарати для забезпечення повного курсу лікування 1,5 тис. найпроблемніших хворих на ХВГ (ВІЛ-інфікованих пацієнтів, споживачів ін’єкційних наркотиків тощо), адже за відсутності адекватної терапії вони є джерелом потенційного зараження багатьох інших людей. Також частина хворих лікується такими препаратами в рамках уже згаданої державної програми, частину забезпечує терапією НАМН України. Отже, доступ до лікування щорічно розширюється, і можу гарантувати, що так триватиме й надалі.
Безперечно, кілька тисяч врятованих пацієнтів — це мало порівняно з масштабами поширення ХВГ в Україні. Так, за даними міжнародних організацій, більше ніж 9% населення України віком понад 15 років живуть із хронічними вірусними гепатитами. Тому дуже важливо, щоб запрацювали місцеві програми лікування ХВГ, проекти реімбурасації вартості ліків тощо. Оскільки нині держава не може надати необхідні кошти для лікування всіх, хто його потребує, ми виділили пріоритетні групи, котрі отримують таку терапію першочергово (хворі на цироз печінки, пацієнти з деякими позапечінковими проявами ХВГ, жінки, що планують вагітність, тощо), — цей перелік цілком збігається з вимогами нового європейського протоколу лікування ХВГ, котрий ми адаптували і затвердили в Україні. Тобто це — світова практика, адже жодна держава світу не спроможна одразу забезпечити лікуванням усіх, хто його потребує. Щоб унеможливити «відтік» препаратів, наданих за державною програмою, у «невідомому» напрямку, їх розподіляють спеціальні комісії, які працюють на базі гепатологічних центрів України. До складу таких комісій входять не лише лікуючі лікарі та представники адміністрацій лікарень, а й делегати від пацієнтських чи громадських організацій.
«Рецепт» по інтернету — українське ноу-хау
Сьогодні в Україні з’явилося нове протиприродне явище — «приплив» препаратів для лікування ХВГ, які продають через інтернет. Ті, хто пропонує їх за дешевшими цінами, переконують — ліки найновіші, найефективніші, навіщо платити більше? Це справжня катастрофа. Згадані ліки потрапляють в Україну нелегально, тож гарантувати їх якість і ефективність ніхто не в змозі. Хоча серед них можуть трапитися хороші генерики, але пацієнти не здатні їх розпізнати. Якщо препарат зареєстровано, держава несе відповідальність за наслідки його вживання, якщо ж ні… На жаль, я маю інформацію від деяких компаній — виробників оригінальних препаратів про те, що через інтернет в Україні пропонують їх підробки. Тому хочу застерегти всіх лікарів від порад пацієнтам «зекономити» на цих ліках. Справжній лікар не візьме на себе такої відповідальності.
До того ж, надзвичайно важливо підібрати правильну схему терапії ХВГ, у тому числі й за допомогою інноваційних, якісних і перевірених ліків (не кажу вже про підробки). Якщо схема підібрана неправильно чи порушена (що при «інтернет-лікуванні» трапляється повсюдно), існує великий ризик формування резистентності вірусу до подальших курсів терапії, іноді — пожиттєвої (визначити її можна лише за допомогою спеціальних аналізів, які проводять тільки за кордоном). А що робити з такими хворими — у світі взагалі ніхто не знає, оскільки досвіду ще не накопичено. Нещодавно до мене на прийом прийшов такий пацієнт — він витратив на лікування 250 тис. Євро, через неправильну схему лікування «нажив» подвійну резистентність, хоча й консультувався у клініці в Німеччині, а до нас потрапив уже із цирозом печінки. Добре, що вдалося підібрати йому препарати іншого спрямування й досягти елімінації вірусу, але пережите пацієнтом і витрачені ним кошти — яскравий приклад того, наскільки кваліфікованим та виваженим має бути лікування. Боротися ж із торгівлею сумнівними ліками через інтернет — справа правоохоронних органів.
Пошуки нових засобів лікування тривають. Уже зараз учені світу тестують понад 20 формул нових препаратів, тож за кілька років сподіваємося отримати на ринку їх кращі зразки. У найближчі 2 роки очікуємо ефективних ліків для хворих на ХВГ, які перебувають на гемодіалізі (це дуже складний контингент, що не піддається терапії жодним із сучасних препаратів). Це буде значним проривом: ХВГ діагностовано у понад 80% гемодіалізних хворих, а серед персоналу цих відділень зареєстровано один з найвищих показників інфікування ХВГ. Що більше з’явиться ефективних ліків, то краще для пацієнтів — виробники конкуруватимуть між собою, ліки дешевшатимуть. Коли схеми лікування такими препаратами будуть дуже простими, а їх побічну дію буде зведено до мінімуму, призначати лікування зможе навіть сімейний лікар. Але поки що це прерогатива інфекціоністів, а в деяких країнах — гастроентерологів, гепатологів.
Елімінація — не тільки лікування
Безперечно, хворих цікавить здебільшого доступність лікування, клініцистів — його результати, але якщо держава не спланує наступу «по всіх фронтах», шеренги хворих поповнюватимуться «новобранцями». Потрібно зосередити зусилля на виявленні хворих із ХВГ, розробити протиепідемічні заходи, посилити систему епіднагляду в державі, зрештою, мати для цього ресурси — фінансові та, що не менш важливо, кадрові. Потрібні фахівці з високим рівнем кваліфікації і великим бажанням працювати. На жаль, їх в Україні не так уже й багато. А з реформами, які нині проводяться в галузі, їх стане ще менше — щоб розвалити налагоджену роками систему, «витіснити» з неї спеціалістів із великим досвідом й авторитетом у світі, багато розуму не треба. А от створити на звільненому місці дієву систему інфекційного контролю й епідемічного нагляду реформаторам поки що не вдалося. Можливо, з часом вони зрозуміють, що без такої системи нікому «не випливти», а наші сигнали SOS у світі сприйматимуть як жебрацтво і безповідальність за здоров’я людей. Сподіваюся, що політика міжнародних інституцій підштовхне наших реформаторів до прийняття правильних рішень, узгоджених зі світовим досвідом.
Кому вигідна «держава в державі»?
Свого часу подібної руйнації зазнала система контролю за ВІЛ-інфекцією/СНІДом: спеціалістів відсторонили від цієї справи, створили «державу в державі» зі своїми законами, авторитетами, а страждають від того пацієнти. Великі кошти Глобального фонду, які надходять у цю систему, породили спокусу «відокремитися» та контролювати саму себе. Чи знайдете ви країну у світі, де існують два центри з контролю за захворюваністю, один із яких — спеціально для ВІЛ-інфекції/СНІДу? Так, це Україна. Дійшло навіть до того, що наші лікарі-інфекціоністи не мають права призначати хворим антиретровірусну терапію! Тоді як у цивілізованому світі це роблять сімейні лікарі, в Україні, виявляється, на це здатні лише фахівці центрів СНІДу, які пройшли курси, організовані при таких закладах. Натомість вони не мають на своїх базах профільних кафедр, повністю відокремлені від інфекційної служби країни, підпорядковуються лише «своїм» керівникам. Хворі ж мають їхати за призначенням за сотні кілометрів у центри СНІДу, хоча багато з них цього не роблять, тож потрапляють у реанімацію з токсоплазмозом, туберкульозом, менінгітом та іншими тяжкими станами.
За такого щедрого фінансування, яке отримує ця «держава в державі», більшість центрів СНІДу навіть не спромоглися створити ліжка для своїх пацієнтів, не кажучи вже про реанімаційні відділення. Це просто своєрідні амбулаторії, де видають ліки ВІЛ-інфікованим та хворим на СНІД, котрі не потребують госпіталізації. Якщо ж із ними трапляється справжня біда, наприклад, розвивається туберкульозний менінгіт чи виникають інші тяжкі ускладнення, вони потрапляють до реанімації інфекційних відділень лікарень, тобто в руки тих інфекціоністів, які «не навчені» на «спеціальних» курсах і «не спроможні» призначати антиретровірусну терапію. А от рятувати тяжких хворих, які нікому не потрібні, вони, виявляється, зобов’язані. І таки рятують, витягуючи, як-то кажуть, з того світу. Та коли лікарі деяких центрів СНІДу отримують за прийом амбулаторних пацієнтів 60% надбавки до зарплати, фахівці, які виходжують найтяжчих хворих на СНІД у реанімаціях лікарень і наражають себе на високий ризик зараження, таких надбавок не мають.
Кого захищають активісти?
Більше того, якщо хворі госпіталізовані не до центрів СНІДу, а до звичайних лікарень, вони не можуть отримати належне лікування, адже наші стаціонари не забезпечені ліками, необхідними для такої категорії пацієнтів. І я не пам’ятаю, щоб якась пацієнтська організація, котра начебто опікується такими хворими, допомогла хоча б частково забезпечити їх необхідними препаратами в реанімаціях інфекційних відділень.
Нещодавно нашу клініку, де розташована опорна кафедра інфекційних хвороб, відвідали колеги зі США. Вони бачили трьох тяжких хворих на СНІД з мультирезистентним туберкульозом, які перебувають у реанімації клініки, і не могли повірити в те, що наші фахівці не мають препаратів для антиретровірусної терапії і що ліки для цих хворих ми «дістаємо», де тільки можемо! Ось такі наслідки вибудованої в Україні моделі боротьби з ВІЛ-інфекцією/СНІДом. А те, що в Україні кількість згаданих хворих постійно збільшується і ВІЛ-інфекція переміщується в соціально адаптовані прошарки населення, — це і є справжніми «досягненнями» такої діяльності: Україна досі лідирує в Європі за темпами поширення ВІЛ-інфекції/СНІДу.
Зрештою, ВООЗ також констатує, що надання донорської допомоги країнам з обмеженими ресурсами призвело лише до «бійок» за розподіл коштів і аж ніяк не до реальних результатів їх освоєння. До речі, коли розроблялася державна програма боротьби з вірусними гепатитами, деякі діячі, у тому числі з ВБО «Всеукраїнська мережа людей, які живуть з ВІЛ/СНІД», використовуючи свої зв’язки у владі, підметушилися, щоб її переписали під центри СНІДу, й у разі реалізації такого плану хворі на ХВГ також лікувалися б у цій системі. Добре, що їх плани вдалося порушити. Але це означає, що таким «захисникам» байдуже до хворих і якості надання медичної допомоги, головне для них — поділ сфери впливу і доступ до чергових траншів. Зате ентузіазму в тому, щоб, за їх же висловлюванням, «мочити» міністрів, академіків, професорів і всіх, хто стоїть на їх «великому шляху», — хоч відбавляй. Піар і популізм — основа їх діяльності.
Прогнози невтішні
На жаль, найближчим часом ситуація з інфекційними хворобами в Україні буде вкрай незадовільною. Одна з причин — складне соціально-економічне становище населення, яке завжди супроводжується спалахами і поширенням інфекційних захворювань. Раніше в Україні ніколи не спостерігалося такої кількості випадків ботулізму, як зараз (з початку нинішнього року на території країни їх зареєстровано 51, при цьому 5 — летальних). Це саме стосується і правця — у цивілізованому світі медики «бачать» цю хворобу переважно в підручниках. Прогнози погіршує відсутність специфічних сироваток у нашій державі. Низький рівень вакцинації також призводить до зростання захворюваності на так звані дитячі інфекційні хвороби, у тому числі й серед дорослого населення. На сьогодні в лікарнях Києва перебувають дорослі пацієнти з кашлюком, вітряною віспою, в Україні з’явилися перші випадки дифтерії. Це дуже тривожні сигнали.
На жаль, того обсягу сироваток, який нам потрібен, у західних країнах навіть не виробляють — у них немає такої кількості хворих на згадані інфекції, як в Україні, адже там налагоджено дієву систему інфекційного контролю. Ми ж втратили виробництво вакцин і сироваток, яке було за часів СРСР, і закуповувати їх у РФ також не можемо. Нині домагаємося бодай створення загальнонаціонального обліку таких препаратів, щоб у разі необхідності швидко їх знайти, інакше родичі хворих змушені будуть і надалі купувати рятівні засоби в сусідніх країнах, а це неприпустимо.
Окрім традиційних інфекцій, із якими ми ніяк не можемо впоратися, на нас насуваються нові. Тому докладаємо всіх зусиль до створення у Києві центру медицини подорожей. Це — не модна забаганка, а вимога дня. Тільки в нашу клініку нещодавно госпіталізовано кількох хворих на лихоманку Денге, із хантавірусною інфекцією, тифо-паратифозними захворюваннями, був випадок тропічної туляремії тощо. Це абсолютно новий напрямок медицини, досить складний, тому потрібно підвищувати кваліфікацію лікарів і особливо їх настороженість щодо згаданих інфекцій.
У рамках медицини подорожей плануємо розвивати паразитологію. У країнах Європи і навіть у РФ створено спеціалізовані центри такого напрямку, в Україні ж залишилися лише поодинокі фахівці, які знаються на цих проблемах. Що буде далі? Розквіт і без того вигідного «бізнесу» з виявлення паразитів за допомогою шарлатанських пристроїв та їх «вигнання» доморощеними добавками? Правоохоронні органи повинні налагодити суворий контроль за подібними проявами «цілительства». Водночас держава має посилити заходи інфекційної безпеки, подбати про належне їх фінансування, кадровий резерв та інформування населення.
Нещодавні події в Ізмаїлі підтвердили — ніхто не застрахований від спалахів інфекцій, особливо за нинішньої економічної ситуації. Свого часу це трапилося в Бортничах, цього разу — на Одещині. Хто наступний? Заміна каналізаційних споруд, контроль за якістю води, продуктів харчування — справа дороговартісна, і нікому не хочеться витрачати кошти чи «лякати» бізнес перевірками, доки грім не вдарить. Однак подолання наслідків обійдеться набагато дорожче — не лише в грошовому вимірі, а й ціною людського здоров’я, іноді — життя. Вочевидь, настав час перейти від практики констатації помилок, замилювання очей і латання дірок до цивілізованої політики, яку сповідують провідні держави світу. Лише в такому разі можна гарантувати національну безпеку країни.
