Статистичні дані ВООЗ свідчать: біль у ділянці таза щорічно змушує звертатися до лікаря понад 60% жінок і 16% чоловіків. Хронічний тазовий біль (ХТБ) належить до міждисциплінарних проблем. Як правило, пацієнт із ХТБ отримує консультації в гінеколога, проктолога, уролога, психіатра і, незважаючи на це, нерідко залишається наодинці зі своїм болем.
Останнім часом у зарубіжній літературі замість терміну «синдром хронічного тазового болю» використовують «синдром хронічного промежинно-тазового болю та дисфункції». Згідно з визначенням Міжнародного товариства з континенції — контролю сечовипускання (International Continence Society), синдром ХТБ — це наявність постійного або періодичного болю в ділянці таза, що супроводжується симптомами дисфункції нижнього відділу сечового тракту, статевої та кишкової дисфункції за відсутності підтвердження інфекційного захворювання або іншої верифікованої патології.
Механізми виникнення тазового болю різноманітні, багато з них мало вивчені. Час демонструє справедливість висловлювання А. В. Болотова про те, що кількість причин тазового болю можна порівняти з кількістю причин головного болю. Показові дані Національного інституту здоров’я США, згідно з якими ХТБ є причиною майже 40% лапароскопічних операцій на органах малого таза, однак лише в 30% випадків вдається виявити інфекційно-запальний або інший вісцеральний чинник болю.
Як розпізнати хронічний тазовий біль?
Біль є «тазовим», якщо він локалізується нижче пупка, у нижній частині спини та крижах, у промежині, ділянці зовнішніх статевих органів, піхви, прямої кишки, з можливою іррадіацією по передньовнутрішній поверхні стегон. Зазвичай пацієнти не можуть вказати точну локалізацію болю та відокремити епіцентр болю від зони іррадіації. Згідно з рекомендаціями керівництва Європейської асоціації урологів 2009 року, термін «хронічний тазовий біль» правомірний у тому випадку, коли рецидивуючий або постійний больовий синдром турбує пацієнта не менше 6 місяців.
Для верифікації генезу ХТБ, як і будь-якого іншого захворювання, велике значення має грамотно зібраний анамнез: історія захворювання, сімейний і соціальний анамнез, детальні відомості про супутню патологію.
Стандартне обстеження пацієнтів із ХТБ включає такі лабораторні та інструментальні методи:
- лабораторне дослідження (зокрема на герпетичну інфекцію);
- УЗД органів малого таза;
- рентгенологічне дослідження попереково-крижового відділу хребта та кісток таза;
- денситометрію для виключення остеопорозу;
- рентгенологічне (іригоскопію) або ендоскопічне (ректороманоскопію, колоноскопію, цистоскопію) дослідження травного тракту і сечового міхура;
- лапароскопію.
У пацієнтів із болем у куприковій ділянці, промежині, статевих органах часто завдяки стандартному лабораторно-інструментальному дослідженню не вдається встановити генез больового синдрому. У таких ситуаціях необхідна консультація невролога.
Нейрогенний тазовий біль
За даними D. Hough, W. Pawlina, R. Roberts, одним з важливих чинників, на який не зважають вузькі спеціалісти, є нейрогенна причина тазового болю, а саме невралгія статевого нерва. Згідно зі статистичними даними, компресія статевого нерва в чоловіків і жінок спостерігається у співвідношенні 1:3.
Статевий нерв виходить із порожнини таза, оскільки становить каудальний відділ крижового сплетення. Він забезпечує іннервацію м’яза — підіймача відхідника та куприкового м’яза, м’яза — замикача відхідника, поперечного м’яза промежини, цибулинно-печеристих м’язів, а також передньої частини відхідника, задньої стінки калитки або великих соромітних губ, шкіри статевого члена або клітора, сечовипускального каналу та його сфінктера. Компресія статевого нерва може розвинутися як через вплив напруженого грушоподібного м’яза, так і внаслідок здавлення його між крижово-остистою і крижово-горбистою зв’язками. Також нерв може бути ушкоджений під час пологів, травми малого таза та злоякісними новоутвореннями.
Типовою локалізацією болю, пов’язаного з ураженням статевого нерва, вважається ділянка прямої кишки, відхідника, сечівника, промежини та зовнішніх статевих органів. Характерним симптомом є посилення болю з одного боку в положенні сидячи, під час випорожнення або статевого акту. Як правило, у положенні лежачи біль зменшується. Також можуть спостерігатися легкі сфінктерні розлади. Скарги хворих можна розцінити як прояви захворювань нижніх сечових шляхів, і без детального неврологічного огляду патологія статевого нерва тривалий час може залишатися недіагностованою.
Найбільш раннім і, найчастіше, єдиним неврологічним симптомом ураження статевого нерва є порушення чутливості в зоні його іннервації. У діагностиці компресії статевого нерва окрім електронейроміографії (ЕНМГ) може допомогти трансвагінальне УЗД з оцінкою кровотоку в a. pudenda і v. pudenda, оскільки в разі компресії нерва ці судини також здавлюються, що проявляється зниженням швидкості кровотоку на боці ураження. Для виключення онкопатології як причини нейропатії необхідне проведення магнітно-резонансної томографії органів малого таза.
Причина тазового болю: м’язові порушення
Ще однією причиною тазового болю може бути ураження м’язово-зв’язкового апарату таза. У 30% пацієнтів із ХТБ у клініках, що спеціалізуються на лікуванні больового синдрому, був діагностований міофасціальний синдром (МФС). Переважно він реєструється в жіночій популяції, наприклад, у дослідженні W. Smith 80% пацієнтів становили жінки.
Для тривалого МФС типова поява характерних тригерних точок і відповідних відображених больових патернів. Як правило, болісний спазм й активні тригери виявляються в м’язі — підіймачі відхідника і в грушоподібному м’язі. Часто спостерігається взаємопов’язаність МФС з тривогою і депресією: можливе як провокування тривогою МФС, так і посилення вже існуючого МФС емоційними порушеннями.
ВАЖЛИВО! Значна поширеність МФС тазового дна обумовлює необхідність обов’язкового інтравагінального пальпаторного дослідження м’язів тазового дна в кожної жінки, що страждає на тазовий біль нез’ясованого генезу.
Ефективне лікування синдрому хронічного тазового болю
Це не просте завдання. З урахуванням багатофакторного патогенезу ХТБ і результатів проведених у цій галузі досліджень рекомендовано комплексний лікувальний підхід, що включає такі основні ланки:
- усунення хронічного болю (антидепресанти, антиконвульсанти);
- психологічну корекцію;
- лікування невропатії, МФС малого таза (вітаміни групи В, міорелаксанти);
- корекцію патобіомеханічних порушень таза (мануальна терапія, лікувальна гімнастика).
Відомо, що вплив ХТБ на психічну сферу пацієнта можна порівняти з впливом інфаркту міокарда, нестабільної стенокардії, виразкового коліту і навіть зубного та вушного болю. Низка авторів зазначає: майже у 20% пацієнтів цієї групи в анамнезі були суїцидальні спроби або наміри, що ще раз підтверджує медико-соціальну значущість патології. Тому консультація психолога зайвою не буде.
Медикаментозне лікування нейропатії статевого нерва передбачає застосування антиконвульсантів (прегабаліну). У складі комбінованої терапії слід використовувати вітаміни групи В у високих дозах (В1, В6, B12). Вітамін B1 унаслідок процесів фосфорилювання перетворюється на кокарбоксилазу — кофермент багатьох ферментних реакцій, бере активну участь у процесах проведення нервового збудження в синапсах. Вітамін B6 у фосфорильованій формі є коферментом метаболізму амінокислот (декарбоксилювання, переамінування тощо), бере участь у біосинтезі багатьох нейромедіаторів (дофаміну, норадреналіну, адреналіну, гістаміну, γ-аміномасляної кислоти). Вітамін В12 є природною органічною сполукою, до складу якої входить атом кобальту. Він необхідний для нормального кровотворення та дозрівання еритроцитів; бере участь у перенесенні метильних груп, синтезі нуклеїнових кислот, білків, вуглеводів, ліпідів; має виражену ліпотропну дію і підвищує споживання кисню при хронічній і гострій гіпоксії; ефективно підсилює імунітет. Різноманітні фізіологічні функції вітаміну В12 дають підстави рекомендувати його при порушеннях функцій кровотворних органів, розладах обмінних процесів, неврологічних захворюваннях. Його застосування при тунельних синдромах сприяє не тільки ремієлінізації, а й зниженню інтенсивності больового синдрому.
При застосуванні комбінації вітамінів групи В клінічно значущо знижується активність ноцицептивних нейронів ЦНС, що сприяє антиноцицептивній дії. У низці клінічних досліджень доведено потенційовану дію на антиноцицептивний ефект НПЗЗ високих доз вітамінів групи В при інтенсивному нейропатичному болю.
У разі верифікації МФС для розслаблення м’язів використовують вагінальні супозиторії з діазепамом, ін’єкції локальних анестетиків з глюкокортикоїдами в тригерні точки. За умови досягнення позитивного ефекту вводиться ботулінічний токсин під контролем ЕНМГ. Для розслаблення м’язів тазового дна пацієнтам з МФС рекомендують виконання лікувальних вправ. Пропонується виконувати скорочення м’язів промежини протягом 7-8 с із затримкою дихання на вдиху і подальшим їх розслабленням протягом 7-8 с із затримкою дихання на вдиху. Вправи виконуються серіями по 10 повторень 5-6 разів протягом дня в положенні сидячи або лежачи. Щоденні заняття лікувальною фізкультурою, володіння аутогенним тренуванням з умінням розслабляти м’язи — необхідні умови ефективного лікування ХТБ, пов’язаного з МФС.
Підготувала Тетяна ПРИХОДЬКО, за матеріалами rmj.ru
