Здається, реформа охорони здоров’я в Україні нарешті докотилася й до вторинної ланки. Першим тестом на виживання для неї стала медицина об’єднаних територіальних громад, коли кошти нібито «пішли за пацієнтом», але насправді — в інший бік. Нині на часі нове випробування — госпітальними округами. Чим обернеться «нарізка» округів: черговою оптимізацією вторинки, з’ясуванням стосунків у боротьбі за нові центри впливу чи обіцяним благом для пацієнтів?
Андрій ОЛІЙНИК, завідувач відділу правової допомоги Львівської обласної організації Профспілки працівників охорони здоров’я України, старший викладач кафедри організації і управління охороною здоров’я ЛНМУ ім. Данила ГалицькогоПроектом урядової постанови пропонується затвердити Порядок формування госпітальних округів (далі — Порядок) і передбачається, що вони почнуть функціонувати вже з 1 січня 2017 року. Тому вочевидь осінь буде надзвичайно гарячою для галузі.
МОЗ України має затвердити низку документів щодо критеріїв створення госпітальних округів та діяльності нових типів лікувальних закладів. Якщо це станеться, очевидно, наприкінці року буде внесено зміни до Бюджетного кодексу України в частині зміни джерел і механізмів видатків на вторинну медичну допомогу.
Наразі важко спрогнозувати в деталях, якою буде остаточна редакція Порядку після її затвердження, оскільки поки що він лише розробляється. Так, на сайті МОЗ для публічного обговорення представлено перший проект постанови (без змін), а на погодження профспілкам уже двічі надходили доопрацьовані варіанти. Наприклад, спочатку планувалося затвердження складу та структури госпітальних округів Кабміном, нині ж таке право пропонується надати обласним державним адміністраціям. Якщо раніше вказувалося, що округ має охоплювати не менше 100 тис. населення, то нині в кожному з них передбачено лікарні інтенсивного лікування ІІ рівня, а це означає: округ обслуговуватиме щонайменше 200 тис. осіб.
Постановою Кабінету Міністрів України від 24.10.2012 р. №1113 вже було затверджено Порядок створення госпітальних округів у Вінницькій, Дніпропетровській, Донецькій областях та м. Київ (далі — Постанова №1113). До речі, як вказаний документ, так і обговорюваний нині Порядок мають спільні витоки. Незважаючи на плин часу, зміну влади й окремих програмних документів йдеться про ту саму медичну реформу, а точніше — про її продовження.
У пояснювальній записці зазначається, що прийняття Порядку забезпечить позитивний вплив на якість, своєчасність і доступність надання вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги населенню. Утім, на практиці створення госпітальних округів, навпаки, може призвести до реального скорочення мережі лікувальних закладів, а відповідно, і штатів. Адже сьогодні в кожному районі є ЦРЛ, яка надає повноцінну вторинну медичну допомогу (по суті, є лікарнею інтенсивного лікування), і зазвичай ще кілька районних (міських) лікарень зі стаціонарними відділеннями. Натомість чисельність населення району майже втричі (чи й більше) менша від пропонованого мінімуму для створення госпітального округу (200 тис.).
До того ж, порівняно з Постановою №1113, у проекті обговорюваного Порядку з’явилася низка упущень (випадкових чи умисних). Насамперед, зі структури госпітального округу «зникла» лікарня планового лікування, існування якої передбачено ст. 35-2 Основ законодавства України про охорону здоров’я. Згідно з Постановою №1113 такий заклад охорони здоров’я, що забезпечує надання планової спеціалізованої консультативної та стаціонарної медичної допомоги інтенсивного лікування та догляду, мав створюватися в кожному сільському районі, а також містах обласного значення (одна лікарня на 50 тис. осіб і більше).
У Порядку не згадується й багатопрофільна дитяча лікарня інтенсивного лікування, яка згідно з Постановою №1113 могла бути створена в госпітальному окрузі (одна на понад 350 тис. осіб). Такі заклади дуже важливі для великих міст обласного значення, де на сьогодні існують дитячі лікарні. На жаль, у Проекті чітко не розмежовані лікарні інтенсивного лікування першого та другого рівнів. Функціональне наповнення нових лікувальних закладів визначатиметься на рівні МОЗ, тому не зовсім зрозуміло, якою буде доля ЦРЛ і районних (міських) лікарень. Встановлення обов’язкової наявності в госпітальному окрузі лікарні ІІ рівня (з обслуговуванням не менше 200 тис. осіб) призведе до штучного укрупнення госпітальних округів без урахування специфіки географічного розташування територій, транспортного сполучення та реального стану доріг, а відтак до скорочення мережі закладів охорони здоров’я.
У Порядку вказано критерії «прив’язки» до кількості населення лише для лікарень інтенсивного лікування, про інші заклади просто згадується. Утім, можливість створення не завжди означає необхідність. З огляду на це виникає потреба чітко вказати на обов’язкову наявність в кожному госпітальному окрузі лікарні відновного лікування, хоспісу, консультативно-діагностичних центрів та лікарень планового лікування.
Натомість у Постанові №1113 набагато чіткіше прописані такі умови. Наприклад, лікарня відновного (реабілітаційного) лікування мала створюватися з розрахунку на один чи кілька госпітальних округів з чисельністю населення не менше 350 тис. осіб; консультативно-діагностичний центр (у складі багатопрофільної лікарні інтенсивного лікування чи як окрема юридична особа в містах обласного значення) — не менше одного центру в окрузі; спеціалізовані медичні центри — у разі потреби в медичній допомозі за окремим профілем в окрузі, якщо відповідні відділення відсутні в лікарні інтенсивного лікування; лікарня планового лікування — одна на сільський район, а в містах обласного значення — на 50 тис населення.
Постанова №1113 також передбачала необхідність передачі закладів вторинного рівня до спільної власності громад області (тобто обласним радам), з бюджету яких мали фінансуватися видатки на вторинну медичну допомогу, — і це логічно. Обговорюваний Порядок у цьому плані не містить нічого, що дало б можливість бодай допустити появу різних підходів до фінансування нової моделі. Знову ж таки це питання є предметом регулювання Бюджетного кодексу України — при цьому варто пригадати традиції прийняття Держбюджету з одночасним внесенням змін до Бюджетного кодексу напередодні Нового року.
Доопрацьований варіант Порядку передбачає створення нового консультативного органу — ради госпітального округу, яка покликана формувати пропозиції щодо розподілу коштів медичної субвенції між закладами округу. Вона формується з представників органів місцевого самоврядування та затверджується обласною держадміністрацією. Не зовсім зрозуміло, навіщо створювати новий орган, що не має чіткого правового статусу, але наділений доволі важливими функціями. Адже основні повноваження щодо визначення госпітальних округів та розподілу медичної субвенції на вторинну медичну допомогу в межах області все одно здійснюватиме обласна державна адміністрація, до складу якої входить департамент охорони здоров’я. Натомість своєрідний прояв «децентралізації» (з утворенням нової структури) може виявитися неефективним і спричинити протистояння між громадами наявних районів.
І ще один, не менш важливий, аспект. У нас поки існують райони, а процес створення об’єднаних територіальних громад лише починається. Тож на практиці буде складно визначити, на базі ЦРЛ якого району відкривати лікарню інтенсивного лікування (і якого рівня), — це також може породжувати конфлікти між громадами.
Формування об’єднаних територіальних громад і виділення їм прямих бюджетних субвенцій з державного бюджету із 1 січня 2016 року засвідчили, що процеси децентралізації та медичної реформи розвиваються здебільшого паралельно, а не синхронно. Це підтверджує навіть позиція МОЗ України про доцільність передачі всіх коштів медичної субвенції об’єднаних територіальних громад за відповідними договорами в райони, через відсутність у них інституціональної та матеріально-технічної бази. То чи знову не станеться так, що створені поспіхом госпітальні округи не відповідатимуть майбутньому адміністративному устрою? Логічно було б спочатку завершити адміністративно-територіальну реформу, а вже тоді формувати під неї і вторинний рівень системи охорони здоров’я.
Не варто також забувати, що чинна редакція ст. 49 Конституції України забороняє скорочувати мережу державних і комунальних лікувальних закладів. При цьому Основи законодавства України про охорону здоров’я визначають мережу як сукупність лікувальних закладів, що забезпечують потреби населення в медичному обслуговуванні на відповідній території. Тож можна припустити, що місцеві громади під час формування госпітальних округів неодноразово порушуватимуть ці питання перед владою.
Зараз важко прогнозувати, якими будуть госпітальні округи, оскільки їх межі та склад, а також мережа і кількість нових лікувальних закладів ще не визначені. Причому, це залежить не лише від МОЗ та обласних державних адміністрацій, а й передусім від обсягу видатків на вторинну медичну допомогу, котрі закладатимуться в Держбюджеті. Адже навіть просте питання — як сьогоднішня ЦРЛ співвідноситиметься з майбутніми лікарнями планового чи інтенсивного лікування з точки зору структури, штату та функцій — має неабияке значення (насамперед, у плані можливого скорочення).
Тож такі надзвичайно важливі для сфери охорони здоров’я кроки, як створення госпітальних округів, мають запроваджуватися після їх успішної апробації в якості пілотного експерименту. Це за умови, коли ми дійсно хочемо вдосконалити й покращити медичну допомогу (як декларуємо), а не в черговий раз зекономити на ній. Адже зруйнувати систему набагато легше, ніж побудувати. І це найкраще ілюструє ще «свіжий» український досвід реформування галузі.
Одна справа — будувати госпітальний округ «з нуля», і зовсім інша — замість випробуваної роками системи охорони здоров’я в районах. У нашому випадку потрібно створити кардинально іншу, тобто зовсім нову структуру організації медицини на вторинному рівні. А оскільки мова йде про об’єднання ще наявних районів і міст, різати доведеться «по живому».
Олена ДОРОШЕНКО, економіст, фахівець Світового банку з питань охорони здоров’я, харчування та населення в Білорусі, Україні та МолдовіЯкщо виходити з прагматичних міркувань, то для ефективної реалізації згаданої ідеї потрібно, щоб усі ресурси для фінансування охорони здоров’я акумулювалися принаймні на рівні області. Тоді вона дійсно могла б розробити «медичну карту» регіону, вирішити, які госпітальні округи створити, скільки їх потрібно, де розмістити так звані центрові лікарні, що були б компліментарні з іншими закладами охорони здоров’я. Область провела б стратегічне визначення надавачів медичних послуг і контрактування закладів охорони здоров’я, і це нормальне явище. Якщо ж спочатку «нарізати» госпітальні округи, потім передати їм кошти в надії, що вони самі визначаться зі спеціалізацією та перепрофілюванням закладів, то території, які ввійдуть у такі округи, швидше за все пересваряться між собою — ніхто не захоче віддавати свої потужності. Адже це — різні територіальні утворення, різні райради, різні громади. І їм важко пояснити, чому саме вони мають змінити формат послуг, залишивши на своїй території лише реабілітаційний центр тощо. Тому такий підхід швидше за все не буде життєздатним. Коли ж питання розміщення стратегічних пунктів надання інтенсивної медичної допомоги вирішуватиметься хоча б на рівні області, й на тому самому рівні відбуватиметься контрактування надавачів медичної допомоги, справа отримає реальну перспективу.
Замість того, щоб розпорошувати ресурси по округах, краще розглядати всі лікувальні заклади на території області як єдиний комплекс. З перспективи обласного планування доцільніше приймати рішення, де і як створювати спеціалізовані центри, як використовувати ресурси області на впровадження новітніх технологій, придбання сучасного обладнання й забезпечення витратними матеріалами. Водночас в усіх закладах мають з’явитися стимули ширше запроваджувати хірургію одного дня, зменшувати тривалість перебування пацієнтів на ліжку, частіше надавати перевагу амбулаторній допомозі, максимально обслуговувати пацієнтів на рівні районів і працювати у зв’язці з лікарнями інтенсивного лікування. Наприклад, у якомусь районі розміщено спеціалізований хірургічний центр, але в ньому немає обладнання для реабілітації післяопераційних пацієнтів, проте воно є в лікарні сусіднього району, куди й направлятимуть таких пацієнтів. Тоді використання ресурсів буде ефективнішим — лікарні області взаємодоповнюватимуть одна одну, створюючи ефективну мережу надання медичної допомоги населенню. Тож замість роздувати потужності та створювати нові некеровані утворення, потрібно розмістити їх з урахуванням територіальних особливостей і виваженої стратегії медичного обслуговування населення, відповідальність за яку нестиме область, що визначатиме потребу (а контрактування здійснюватиме закупівельник медичних послуг). Коли ж говорити про віддалену перспективу, в Україні можна було б створювати щось наближене до трастів, які існують у Великій Британії. Але це вже — наступний крок, після того як медичні заклади області дійсно почнуть працювати «у зв’язці», зрозуміють, які послуги для них рентабельні, навчаться домовлятися про перерозподіл коштів тощо. Поки що це лише в теорії, а на практиці матимемо перетягування ковдри, розпорошення ресурсів і нульовий результат нового задуму.
До того ж, за нинішнього стану районних лікарень дуже важко прийняти рішення щодо того, яка з них має бути центровою. Де є умови для інтенсивного надання медичної допомоги? А ще зважте на географічний чинник і мережу розташування станцій невідкладної допомоги, стан доріг як засіб сполучення між лікарнями і багато іншого, що зіпсує ідеальну картину поняття «госпітальний округ». Якщо ж цю «картинку» розглядатиме область, вона змушена буде збільшити кількість станцій швидкої допомоги, «підтягнути» матеріальну базу лікарень і вирішити, скільки їх потрібно — 5 потужних чи 25 невеликих. На рівні області краще приймати рішення, куди доцільніше інвестувати кошти, та виявити «білі плями» в наданні того чи іншого виду медичної допомоги тощо. До того ж, на території більшості областей України проживає приблизно 1,5-2 млн населення. По суті це і є тією структурною одиницею, яка здатна вирішити, де стратегічно розташовувати центри більш інтенсивного формату надання медичної послуги, а де заклади треба перепрофільовувати, аби покрити потреби населення в інших видах медичної допомоги. Місцеві громади також зможуть приймати спільні рішення щодо задоволення таких потреб, наприклад, дофінансовувати ті чи інші медичні програми.
Якщо ж ідею створення госпітальних округів у тому вигляді, у якому її намагаються реалізувати ось уже 10 років поспіль, буде втілено адміністративним шляхом, це може викликати нездорові настрої в суспільстві в цілому і в медичному середовищі зокрема. А у відповідь на негативні стимули завжди знаходяться «обхідні» шляхи. Тим більше, що надання медичної допомоги — це дуже вразлива соціальна тема. І всі розуміють, що на сьогодні перед охороною здоров’я стоять важливіші питання: визначення гарантованого обсягу медичної допомоги в межах бюджету, втілення засад контрактних відносин між замовником і надавачем медичних послуг, створення комунальних підприємств і забезпечення належних умов їх фінансування на основі глобального бюджету чи інших сучасних принципів оплати за надану медичну допомогу тощо. На них і має бути зосереджено основну увагу.
Василь БОРИС, головний лікар Новоград-Волинського міськрайТМО Житомирської області З огляду на досвід країн ЄС, заклади охорони здоров’я регіонів, які ввійдуть до госпітального округу, буде розподілено на лікарні інтенсивного, планового, відновного лікування та заклади паліативної допомоги. Новоград-Волинське міськрайТМО відповідає лікарні інтенсивного лікування за всіма критеріями, тож має стати центром госпітального округу, об’єднавши навколо себе заклади сусідніх районів. Тому ми з колегами розробили примірну структуру лікарень округу, взявши за основу досвід польських колег (госпітальний округ із центром у місті Ломжа Підляського воєводства), які сьогодні успішно працюють у нових умовах. Також проаналізували роботу стаціонарних відділень, обґрунтованість госпіталізації, тривалості лікування й на підставі цих даних розробили модель реорганізації ліжкового фонду ЦРЛ сусідніх районів.
За нашими розрахунками, на території округу доцільно створити лікарню інтенсивного лікування на 497 ліжок і 2 лікарні планового лікування на 77 ліжок. Унаслідок реорганізації мережі зможемо відкрити лікарню відновного лікування на 40 ліжок і 2 хоспіси на 30 ліжок. Під час реструктуризації Новоград-Волинського міськрайТМО в багатопрофільну лікарню інтенсивного лікування збережуться всі відділення, частина з них розшириться за рахунок відділень, які скоротяться в інших ЦРЛ. Натомість при реформуванні ЦРЛ у лікарні планового лікування в них зберігаються терапевтичні, дитячі, неврологічні відділення та передбачається створення хоспісів (на базі колишніх дільничних лікарень).
У результаті оптимізації ліжкового фонду трьох районів кількість стаціонарних ліжок зменшиться на 16%, показник забезпеченості ними становитиме 35,4 на 10 тис. населення, із них 27,3 — у лікарні інтенсивного лікування, 4,2 — у лікарнях планового лікування, 2,2 — у лікарні відновного лікування та 1,7 ліжка на 10 тис. населення — для надання паліативної допомоги.
Впровадження такої моделі інфраструктури закладів охорони здоров’я міжрайонного рівня, на мою думку, не є складним процесом, натомість воно поліпшить якість надання медичної допомоги і підвищить її доступність.
Такі РЕФОРМИ приведуть до погіршення умов отримати своечасну медичну допомогу. Ліквідація центральних районних лікарень позбавить населення можливості отримати своечасну кваліфіковану спеціалізовану медичну допомогу від вузьких спеціалістів. Це не покращення і наближення медичної допомоги, а РОЗВАЛ існуючої системи надання медичної допомоги. Чому чиновницька рать від медицини та РЕФОРМАТОРИ не хочуть цього зрозуміти? Так, в існуючій системі багато недоліків: роздуті штати адмінапарату і обслуги,лікарів та сестер,статистична показуха та обман, безліч непотрібної статистичної, звітної та регламентуючої документації ( 45 звітних журналів на ФАПі і т.д.)),ліжка,рекомендації та заборони і т.д. і тому подібне, але сама система надання медичної допомоги найкраща у світі. Ні в жодній країні світу людина немає можливості отримати негайну кваліфіковану медичну допомогу лікаря спеціаліста біля свого дому( ЦРБ) безпосередньо, або через ФАП. А реформатори нам пропонують відтягнути час для отримання такої допомого у лікаря спеціаліста, пропонують сімейного лікаря, який не може надати таку допомогу, а до спеціаліста заставлять добиратись в інший раон, або обласний центр. Людям від цього не краще, а набагато гірше – проблематичний транспорт, дороги, додаткові витрати грошові і т.д. Гірше лікарям спеціалістам -старих скоротять, молодим найти робрту по спеціальності з соціальним пакето в місті де госпітальна база нереально, і т.д. Зміни потрібні негайні тут: дати зарплату медику, на яку він може прожити і утримувати свою сімью; ліквідувати бумаготворчество і бюрократію статистичну; привести штати до реальних потреб населення;ввести страхову медицину; відшукати джерела належного фінансування медичної галузі( а їх безліч, тільки реально ніхто цим не займається).