Роздоріжжя догоспітального етапу

На реформування швидкої допомоги, яке супроводжувалося прийняттям окремого закону, покладалися особливі надії. На сьогодні догоспітальна ланка надання медичної допомоги в Україні зависла між «зламаним» минулим і обіцяним, але нереалізованим майбутнім. Що пішло не так? 

ВЗ Як ви оцінюєте наслідки реформування служби екстреної медичної допомоги в Україні?

— Тоді як у розвинених країнах світу екстрена медична допомога належить до пріоритетних напрямків охорони здоров’я, в Україні цього не відчувається. На мою думку, після прийняття Закону України «Про екстрену медичну допомогу» поліпшення роботи служби не відбулося: медичне забезпечення бригад незадовільне, медперсонал «постарішав», лікарських бригад — одиниці, зате адміністративні штати неймовірно «роздулися». Створено центри екстреної допомоги, нові станції, відділення, відділи, а під це — посади директорів, головних лікарів та їх заступників.

Сьогодні вони «успішно» звітують про те, що бригади приїздять на вик­лик за 10-20 хвилин (хоча насправді у 95% випадків це лише на папері, а в години пік машини швидких взагалі «пробивають затори» годинами). Більше того, ніхто не підраховує, який ефект від таких змін: скільки людських життів врятовано, скільки проведено реанімаційних заходів на догоспітальному етапі та яка їх ефективність. Адже вчасний приїзд швидкої сам по собі не рятує хворого. Кожному громадянину потрібно гарантувати спеціалізовану медичну допомогу вже на етапі швидкої.

Іван ЗОЗУЛЯ, завідувач кафедри медицини невідкладних станів НМАПО ім. П. Л. Шупика, професор

Руйнувати службу, яка рятує сотні тисяч людей, — це більше, ніж цинічно. Потрібно зберегти доступність до екстреної медичної допомоги для наших громадян, щоб вони отримували її вчасно, високої якості та в повному обсязі.

Нині український алгоритм надання екстреної медичної допомоги не відповідає сучасним вимогам. Особливо це помітно у випадках надзвичайних ситуацій. Реанімобілів немає, препаратів і обладнання, за допомогою яких можна стабілізувати стан хворого по дорозі в стаціонар, також вкрай недостатньо. Навіть GPS-навігатори отримали далеко не всі бригади.

Не витримує критики і твердження про те, що скорочення лікарських бригад є природним процесом. Це повний абсурд.

Так звана реформа служби фактично звела невідкладну допомогу до фельдшерського рівня (75-80% бригад — фельдшерські). Із середи­ни минулого століття в нашій країні на швидкій працювали лікарські бригади, у тому числі й спеціалізовані (кардіологічні, неврологічні, педіатричні, психіатричні, реанімаційні), які надавали висококваліфіковану допомогу й оперативно транспортували хворих до високоспеціалізованих закладів. На високому рівні проводилася підготовка і перепідготовка лікарів швидкої медичної допомоги. Коли ж унаслідок «реформ» спеціалізовані бригади ліквідували, більшість лікарів звільнилися з роботи, не бажаючи переходити в загальнопрофільні бригади. На сьогодні в багатьох областях їх залишилися одиниці. У Києві, наприклад, такі бригади збережено в медичній службі ДУС, тобто для окремих «великих» людей.

Схоже, незабаром така сама доля спіткає й звичайні лікарські бригади. Так, у Києві, на величезному житловому масиві Троєщина працює лише 1 лікарська бригада, у Бориспольському районі, що під Києвом, таких 4. Фельдшери ж — переважно нещодавні випускники коледжів, яких навіть готували не за програмою «Медицина невідкладних станів». Тому вони по приїзді на виклик почасти не можуть зробити ЕКГ, не те що її розшифрувати, як і надати адекватну медичну допомогу. Не дивно, що люди за можливості уникають викликати швидку і добираються в лікарні власним або й міським транспортом (якщо стан доз­воляє). Це підтверджує статистика: щодня до Київської лікарні швидкої медичної допомоги надходять 100-120 пацієнтів, із яких 50-60 — за самозверненням.

Навіть якщо фельдшери проходять підготовку в центрах ЕМД за спеціальною програмою, відпрацьовують практичні навички в симуляційних класах, мислення у них інше, ніж у лікарів. Встановити діагноз (хоча б приблизний), а отже, й обрати правильну лікувальну тактику їм важко. Часто фельдшери, передаючи пацієнта до лікарні, навіть прізвища свого не зазначають у супровідних документах.

Якби кожен чиновник, що прий­має рішення стосовно реформування системи охорони здоров’я, ніс персональну відповідальність за її результати, вони були б виваженими, а не експериментальними чи взагалі необдуманими.

ВЗ Свого часу було проголошено курс на підготовку фахівців для медицини невідкладних станів. Виходить, що ця обіцянка також не виконана?

— Зазвичай виші направляли незнач­ну кількість лікарів-початківців у цю сферу. Зараз держава схаменулася і виправляє помилку: останні два роки в інтернатуру з медицини невідкладних станів спрямовують значно більше лікарів, однак до практичної охорони здоров’я доходять одиниці, хоча заліки й іспити вони здають на «відмінно». Тож у системі невідкладної допомоги таких фахівців вкрай недостатньо. Вит­римати напружений графік роботи у службі ЕМД зможе далеко не кожен, та ще й за таку мізерну зарплату — у лікарів немає мотивації працювати. Тому в більшості центрів ЕМД та МК (у тому числі в Києві) є вакантні посади, а населення тим часом залишається без доступної та якісної медичної допомоги.

І ще один аспект підготовки таких фахівців. Наприклад, тільки на нашу кафедру на навчання в інтернатурі з медицини невідкладних станів у 2014 році було направлено 50 осіб, у 2015 — 80, у 2016 — уже 139. Але як водночас можна підготувати таку кількість фахівців? Лікарів з медицини невідкладних станів потрібно починати готувати ще у вишах, з ІІІ-ІV курсу, а фельдшерів для служби ЕМД — у медичних коледжах, визначених МОЗ України, де така підготовка (і перепідготовка) відбуватиметься за спеціальністю «Медицина невідкладних станів». Про це зокрема йшлося на семінарі-нараді з директорами та керівниками територіальних центрів ЕМД, який відбувся нещодавно в Ужгороді. Він був присвячений питанням створення оперативно-диспетчерської служби та впровадження уніфікованих протоколів екстреної диспетчеризації в практиці охорони здоров’я. Однак йшлося й про багато інших аспектів роботи служби, зокрема її фінансування, матеріально-технічне оснащення, оплату праці, збереження й відновлення спеціалізованих лікарських бригад тощо. Також обговорювали, яким має бути кадровий склад бригад ЕМД — лікарських (лікар, фельдшер, медична сестра) і фельд­шерських (2 фельдшери та медична сестра). До того ж, учасники наради запропонували включати до складу цих бригад водіїв (з окремою оплатою), які в разі потреби допомагали б транспортувати хворих.

ВЗ Варіант переведення служби на парамедичні засади також обговорювали?

— Ні, оскільки в Україні не існує державних регламентуючих документів для такого кроку — ані відповідних законів, ані підзаконних актів. Крім того, на наш погляд, для вітчизняної системи ЕМД така модель неприйнятна. Парамедики можуть виконувати деякі елементи реанімаційних заходів (спинення кровотечі, іммобілізацію), що знадобиться, наприклад, у зоні АТО, але цього недостатньо, аби працювати в системі ЕМД. Знову ж таки хочу наголосити: парамедиків мають готувати центри ЕМД. Утім, на нараді виступили зарубіжні експерти, які у своїх доповідях проаналізували систему підготовки парамедиків і медичних техніків у США, їх взаємодію з відділеннями невідкладної медицини. Доповідачі оглянули різні форми екстреної медичної допомоги, які існують у світі.

Зокрема англо-американська модель передбачає укомплектованість служби тільки парамедиками; каліфорнійська система — змішана, у ній задіяні й лікарі, і парамедики, і техніки та працівники пожежної служби. Таких спеціалістів спеціально готують для ЕМД (парамедиків — 60-80 годин, техніків, які окрім всього ще й виконують внутрішньовенні маніпуляції, — 150-180 годингодин). Парамедики мають володіти практичними навичками надання першої долікарської допомоги та серцево-легеневої реанімації, техніки проводять базове лікування і транспортування пацієнтів, а також інтубацію. Лікарі ж забезпечують надання екстреної медичної допомоги в кардіологічних, інсультних, травматологічних центрах. Водночас потрібно зауважити, що в США налагоджена електронна інформатизація всього процесу надання екстреної допомоги — від прийняття виклику і до доправлення пацієнта до стаціонару, забезпечено електронний зв’язок ЕМД з госпіталями, акцентовано увагу на перехід з догоспітального етапу у відділення невідкладної допомоги госпіталів, де працюють лікарі, парамедики з медицини невідкладних станів. Учасникам наради було цікаво і повчально ознайомитися з міжнародним досвідом функціонування оперативно-диспетчерської служби, порядком взаємодії догоспітального та госпітального етапів надання ЕМД у США.

ВЗ Створення відділень невідкладної допомоги в багатопрофільних лікарнях мало б бути логічним продовженням реформ ЕМД і в Україні…

— Такі відділення дійсно потрібно створювати. Однак там повинні працювати не 1-2 лікарі невідкладної медичної допомоги, а мультидисціплінарні бригади (невролог, кардіолог, нейрохірург, анестезіолог, функціоналіст), які швидко оглядають хворого і визначають, куди його госпіталізувати — у протишокову палату, палату інтенсивної терапії, інсультне чи інфаркт­не відділення. Лікарі ж невідкладної допомоги повинні бути своєрідними диспетчерами.

Для успішного реформування діяльності вітчизняної служби ЕМД ми повинні запозичувати все найкраще зі світового досвіду, що допоможе поліпшити якість надання медичної допомоги на догоспітальному етапі, підвищити її доступність для всіх верств населення, забезпечити гідні умови роботи й оплати праці медичного працівника. Ми зайдемо в глухий кут, якщо прагнутимемо лише реформ заради реформ і економії на здоров’ї та житті українців.

Розмову вела Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»

Точка зору

Андрій Штаєр, лікар-кардіолог Центру екстреної медичної допомоги та медицини катастроф міста Києва

У протоколі надання екстреної медичної допомоги при ГКС усі дії прописані саме для лікарської бригади служби ЕМД, а проведення системного тромболізису на догоспітальному етапі взагалі є прерогативою спеціалізованої кардіологічної бригади.

Життя також засвідчує необхідність їх існування. Можу навести в якості аргументів безліч прикладів з власного досвіду, коли пацієнти перебували в такому стані, що розібратися з діаг­нозом або прийняти адекватне рішення щодо порятунку життя міг тільки лікар-кардіолог, а не інший фахівець і тим більше не фельдшер швидкої.

Так, нещодавно нашу бригаду викликали до пацієнта з класичною клінічною картиною ГКС, однак аргументованих електрокардіографічних даних, які б підтверджували перебіг оклюзії коронарної судини, не було (принаймні, так стверд­жували в одній відомій клініці міста). Ускладнювало ситуацію й те, що пацієнт категорично відмовлявся від госпіталізації. Мені довелося довго переконувати колег госпіталізувати хворого, і це вдалося. Того ж таки дня діагноз «гострий інфаркт міокарда» у нашого пацієнта підтвердився і йому провели стентування. Уявімо ситуацію, якби на виклик приїхав лікар іншого фаху чи фельдшер: чи впоралися б вони зі складним випадком діагностики інфаркту? Наступний виклик нашої бригади також був показовим. У хворого вночі стався напад стенокардії. Пацієнт приїхав до Києва з іншого міста, до того ж, він лікар-кардіолог, працює на швидкій. Тож щойно ми зробили йому кардіограму, він попросив подивитися на неї і попередив: «Знаю, що у вас у Києві немає кардіологічних бригад, тому не варто мене даремно возити з лікарні в лікарню, я сам одразу скажу: у мене синдром ранньої реполяризації». Після надання медичної допомоги ми залишили пацієнта на місці виклику. Яке б рішення прийняла інша бригада?

Повірте, це не найскладніші випадки, з якими мені доводилося стикатися у своїй практиці. Одного разу заради порятунку життя пацієнта з ГКС довелося задіяти аж дві спеціалізовані бригади (для успішної реанімації, стабілізації його стану та госпіталізації).

До того ж, спеціалізовані бригади — це безцінний кадровий потенціал практичної підготовки молодих спеціалістів. У кого навчатимуться 130 лікарів-інтернів, які незабаром прийдуть до нас?

Від правильного рішення кваліфікованого лікаря-фахівця на догоспітальному етапі, від його послідовних дій у лічені хвилини, а можливо, і секунди залежить життя людини. Хворого не врятують ніякі протоколи чи вказівки по телефону, якщо поряд з ним перебуває медик, що не розуміється на патології. Тож не можна обмежу­ватися розвитком автоматизованої системи управління та комунікацій, до пацієнта потрібно направляти знаючу голову й умілі руки лікаря-спеціаліста. І держава повинна гарантувати таку допомогу. На жаль, нинішні реформатори взагалі нав’язують парамедичну службу. Водночас 24 реанімаційні автомобілі класу С, на яких у Києві мають працювати лікарські бригади, не відповідають своєму призначенню, адже виїздять на виклики без лікаря.

Не зважаючи на Постанову Кабінету Міністрів від 21.11.2012 р. №1114, яка передбачає функціонування спеціалізованих бригад на догоспітальному етапі медичної допомоги, чиновники на місцях на власний розсуд регулюють цей процес: у деяких обласних центрах такі бригади збережено (наприклад, у Харкові, Запоріжжі, Рівному), а в деяких вони взагалі відсутні (до речі, і в Києві також). То скажіть, будь ласка: згадана постанова — це урядове рішення чи папірець, яким можна маніпулювати або й взагалі його ігнорувати? Або нехай чиновники виконують вказівки Уряду, або відмінять постанову, котру вважають непотрібною. З’явиться бодай якась визначеність, хоча чи буде краще від цього хворим? Після прийняття Закону України «Про екстрену медичну допомогу» наша служба стала більш централізованою в оперативній роботі й управлінні, і це — єдиний його позитив. Тож спеціалізовані кардіологічні бригади відігравали б украй важливу роль у порятунку хворих, які перебувають у нестабільному стані, транспортуючи їх до кардіохірургічних центрів чи з одного медичного закладу в інший. Чому в усіх службах швидкого реагування країни спеціальні підрозділи передбачені як обов’язкові, а в службі ЕМД вони віддані на відкуп її керівників? Невже ця служба менш важлива для суспільства? Чи це головотяпство реформаторів швидкої?

Згаданий закон не діє, передусім через його недосконалість та відсутність відділень невідкладної медичної допомоги в лікарнях. До того ж, в Україні майже немає сімейної та профілактичної медицини. Водночас більшість українського народу тяжко працює, отримуючи мізерні зарплати, щоб якось вижити, тож не може належним чином подбати про власне здоров’я. Чи не злочин позбавляти цих людей медичної допомоги належного рівня і в повному обсязі, у тому числі й при невідкладних станах? Можливо, потрібно відмовитися від таких «реформ»? Реформування галузі охорони здоров’я слід розпочати з глибокого вивчення негативних процесів, які впливають на стан та рівень захворюваності населення, проведення інвентаризації галузі (з урахуванням профілю закладів охорони здоров’я), аналізу кадрового потенціалу. Якщо ж реформи стартують з перерозподілу фінансових потоків (бо комусь це дуже вигідно), вийде, як у відомій притчі: одну дірку залатали, поряд з’явилася інша. Та найперше — потрібно починати зі змін у мисленні тих, хто причетний до здійснення реформ. І з пошуку відповідей на запитання: «Чого ми хочемо досягнути, який від цього буде результат?» Чому досі не зроблено висновків з експерименту в чотирьох пілотних регіонах? Як пояснити суспільству той факт, що злочинний режим Януковича засуджено, а започатковані ним невдалі реформи діють? Чи всі забули, як реформатори Януковича тільки на санітарних автомобілях «відмили» мільйони гривень? Реформа швидкої допомоги лише узаконила ще одну структуру (надбудову) — медицину катастроф — та примножила адміністративно-управлінський апарат. А от щодо її ефективності в порятунку людських життів, то змін не відбулося. Адже коли бригада навіть гарантовано доїде на виклик за 10 хвилин, це не обов’язково врятує життя людини, котра перебуває в невідкладному стані, передусім тому, що до приїзду швидкої не надається перша допомога.

Чому так гостро на цьому акцентую увагу? Чи не вперше в українському політикумі Прем’єр-міністр України не лише констатував жахливий стан охорони здоров’я та статистику смертності українців (понад 400 тис. смертей унаслідок серцево-судинних захворювань щороку), а й ініціював конкретні рішення, котрим під силу бодай призупинити цей процес, якщо вони будуть реалізовані в правильному напрямку.

Тому хочу звернутися до шановного Прем’єр-міністра України. Реалізуючи ініціативу створення мережі центрів кардіохірургічної допомоги (чиновники нижчого рівня із задоволенням візьмуться за цю справу, щоб показати, які вони слухняні виконавці), будь ласка, зверніть увагу на догоспітальний етап надання медичної допомоги, де часто вирішуються дуже складні питання здоров’я та життя людей, а отже, і майбутнього України. Коли таке рішення передбачатиме комплексний підхід, тоді люди повірять у наміри влади досягнути реальних змін у країні й у галузі охорони здоров’я зокрема.