Право на здоров’я в Україні — гарантія чи ілюзія?

У 2013 році Європейський комітет із соціальних прав дійшов невтішного висновку щодо України: система охорони здоров’я в державі слабка, показники здоров’я населення значно гірші за середньостатистичні по Європі. Чи змінилася ситуація і в який бік? 

Українців меншає

За оцінкою Державного комітету статистики, в Україні спостерігається стійка тенденція до скорочення чисельності населення: рівень смертності в нашій державі в 1,5 разу перевищує європейський показник. З 2012 до 2015 року загальний коефіцієнт смертності населення України поступово зростав і у 2015 році досяг майже 15‰. Прискореними темпами вимирає сільське населення — смертність серед селян на 37% вища, ніж у місті.

Незважаючи на зменшення смертності дітей віком до 1 року, її рівень в Україні залишається високим (майже 8‰ у 2015 році). До того ж, зберігається значна розбіжність цього показника у містах (7,5‰) і в сільській місцевості (8,6‰). При цьому частина немовлят, що за критерієм ВООЗ вважаються померлими на першому тижні життя, під час розрахунку коефіцієнтів смертності дітей віком до 1 року в Україні не враховується, тому реальний розрив відповідних показників у нашій державі та країнах ЄС більший, ніж це засвідчує статистика (згідно з офіційними даними малюкова смертність в Україні вдвічі вища, ніж у державах ЄС).

Світлана ДУДНИК, учений секретар ДУ «Український інститут стратегічних досліджень МОЗ України», кандидат медичних наук

Середня очікувана тривалість життя при народженні в Україні останніми роками дещо зросла (у 2015 році вона становила трохи більше 71 року), але це на понад 9 років менше, ніж у країнах ЄС.

Реформи «буксують», фінансування «кульгає»

Останні 4 роки позначилися активним реформуванням первинної медико-санітарної допомоги. Що змінилося?

Кількість амбулаторій загальної практики-сімейної медицини поступово збільшується, як і відсоток охоплення ними міського (понад 85%) та сільського (понад 96%) населення. Однак укомплектованість штатних посад сімейних лікарів далека від ідеалу (у 2012 році вона становила майже 72%, у 2015-му — трохи більше 66%). Відтак навантаження на сімейних лікарів зростає: за результатами моніторингу 2015 року в містах цей показник становив понад 1800 осіб, у сільській місцевості — понад 2600 (норматив — 1500 і 1200 відповідно). До того ж, майже 24% сільських і понад 45% міських амбулаторій розташовані в приміщеннях, що потребують капітального ремонту. Лише 17% таких закладів забезпечені медичним обладнанням, інструментами й інвентарем відповідно до табеля оснащення, у понад 53% амбулаторій немає автомобілів.

Формально підвищується й фінансування галузі: порівняно з 2014 у 2015 році видатки зі зведеного бюджету України на охорону здоров’я збільшилися на 24% (передусім за рахунок місцевих бюджетів), проте це було знівельовано шаленим стрибком показника інфляції: споживчі ціни в охороні здоров’я за вказаний період зросли на 38%. Вони ж «з’їли» незначне збільшення фінансування окремих державних програм. Нищівною виявилася інфляція й для самих медиків — мало того, що рівень оплати їх праці є одним із найнижчих серед інших галузей економіки, у доларовому еквіваленті їх заробітна плата у 2015-му зменшилася на 45% порівняно з 2014 роком (попри її формальне збільшення на 10-17% у зв’язку зі зростанням соціальних стандартів). Системних змін у системі фінансування упродовж 2015 року не відбулося, зменшилася частка державних витрат на охорону здоров’я, відтак зросла частка приватних платежів, що негативно позначилося на доступності медичної допомоги населенню. За даними вибіркового опитування домогосподарств, що проводилося Державною службою статистики України у жовтні 2015 року, ситуація з доступністю медичної допомоги населенню України невтішна. Зокрема бодай один із членів майже 30% домогосподарств протягом 2015 року не зміг отримати медичну допомогу, хоча й потребував її (у 2014-му таких було 20%). Понад 97% тих, хто залишився без належної медичної допомоги, не змогли придбати ліки через їх високу вартість. 79% осіб, які не потрапили на прийом до лікаря, також пояснили це відсутністю коштів на оплату його послуг, понад 12% вказали на фізичну недоступність спеціаліста потрібного профілю, 8% — на великі черги в закладах охорони здоров’я. Кількість домогосподарств, у яких хто-небудь із членів не зміг за потреби пройти медичне обстеження через високу вартість послуг, перевищила 93%, понад 96% поскаржилися на неможливість оплатити лікувальні процедури, понад 97% — на недоступність лікування в стаціонарі. Як бачимо, повноцінне лікування для українців поступово перетворюється на розкіш.

Зрушення є, загрози також

Державна політика в охороні здоров’я має бути зосереджена на подоланні основних причин високої захворюваності та смертності населення. Як відомо, близько 86% усіх смертей в Україні спричинені хворобами системи кровообігу, новоутвореннями та зовнішніми факторами.

Однією зі спроб покращити ситуацію щодо захворюваності на серцево-судинні недуги було впровадження пілотного проекту щодо часткового відшкодування вартості препаратів для лікування гіпертонічної хвороби. Нині в Україні створюється єдина комплекс­на й ефективна система надання медичної допомоги пацієнтам із гострим коронарним синдромом (ГІМ) з елевацією сегмента ST. В українській кардіології запроваджуються європейські підходи реперфузійної терапії у пацієнтів із ГІМ, функціонує Реєстр перкутанних коронарних втручань, стартував новий проект зі створення та розвитку «Регіональних реперфузійних мереж», з кожним роком збільшується кількість прооперованих хворих кардіохірургічного профілю, хоча потреби в таких втручаннях набагато більші. Натомість в Україні немає програм масового обстеження на хвороби системи кровообігу. Подібні дос­лідження проводяться епізодично і лише за підтримки благодійних фондів, громадських організацій або за кошти місцевих бюджетів під час окремих акцій.

Не менше зусиль держава має докласти до боротьби з онкологічною захворюваністю. В умовах обмеженого фінансування головним стратегічним напрямом державної політики має бути охоплення хіміотерапією якомога більшої кількості онкохворих — за рахунок оптимізації номенклатури закупівель, досягнення економії бюджетних коштів та проведення профілактичних заходів. На жаль, у рамках Загальнодержавної програми боротьби з онкологічними захворюваннями на період до 2016 року, затвердженої Законом України від 23.12.2009 р. №1794-VI, потреба закладів онкологічного профілю в обладнанні та виробах медичного призначення не була покрита. Фінансування забезпечення лікарськими засобами також було частковим, як і проведення скринінгу раннього виявлення передраку та раку шийки матки й молочної залози, що передбачалося державною програмою. Однак ці заходи вживаються несистематично, знову ж таки переважно за кошти благодійних організацій і фондів. У світі давно усвідомили, що ефективність протиракової боротьби передусім залежить від профілактики, дієвої системи диспансеризації пацієнтів із передпухлинними захворюваннями, впровадження програм скринінгу, спрямування коштів на конкретного хворого.

Одним із важливих міжнародних зо­бов’язань, які взяла на себе Україна, у тому числі й у частині виконання положень Угоди про асоціацію між Україною та Європейським Союзом, є боротьба із туберкульозом (ТБ).

Упродовж 2012-2015 років рівень захворюваності на цю недугу в Україні зменшився на 9%, рівень поширеності ТБ у поєднанні з ВІЛ-інфекцією — на 1%. Однак у 2014 році Україна вперше увійшла до п’ятірки країн світу з найвищим тягарем мультирезистентного ТБ (МРТБ). Число таких хворих продовжує зростати, а частка ТБ із розширеною резистентністю сягнула 17% від загальної кількості пацієнтів із МРТБ. Передусім це обумовлено відсутністю належної організації лікування хворих на ТБ із переважним перебуванням в умовах стаціонару, дефіцитом протитуберкульозних препаратів для пацієнтів із МРТБ у попередні роки, недостатнім контролем за лікуванням, відсутністю системи соціально-психологічної підтримки недужих та управління побічними реакціями на протитуберкульозні препарати.

Частота випадків ко-інфекції ВІЛ/ТБ (понад 18%) свідчить про значний тягар епідемії ВІЛ-інфекції в Україні: захворюваність на ТБ у поєднанні з ВІЛ-інфекцією у 2015 році становила 13 на 100 тис. населення.

На жаль, ця проблема актуальна й для медичних працівників. Захворюваність на всі форми активного ТБ серед них перевищує 50 випадків на 100 тис., а серед працівників протитуберкульозних закладів становить 180 на 100 тис.

Для поліпшення епідемічної ситуації з ТБ розробляється комплекс заходів державної політики, що ґрунтується на мультидисцип­лінарних пацієнт-орієнтованих, економічно ефективних принципах забезпечення загального та рівного доступу населення до якісних послуг з профілактики, діагностики та лікування ТБ. Це має стати основою нової державної цільової соціальної програми. Адже аналіз соціальної структури вперше виявлених хворих на ТБ у 2015 році засвідчив, що близько 70% з них — представники соціально незахищених верств населення (44% — безробітні, понад 13% — особи, які повернулися з місць позбавлення волі, 8% — люди без постійного місця проживання).

На жаль, Україна залишається регіоном з високим рівнем поширення ВІЛ- інфекції/СНІДу. Станом на 31 грудня 2015 року на обліку перебувало понад 126 тис. ВІЛ-інфікованих громадян України, у тому числі понад 34 тис. хворих на СНІД. У віковій структурі вперше зареєстрованих ВІЛ-інфікованих протягом 2013-2015 років переважали особи віком 25-49 років (близько 68%), понад 18% — це діти, народжені ВІЛ-інфікованими матерями.

Хто гарантує безпеку?

У 2012 році розпочато реформування Державної санітарно-епідеміологічної служби (ДСЕС) України та її територіальних органів. Проте й досі реформа не досягла логічного завершення. Натомість за цей час виникало багато проблем, які потребували своєчасного втручання і реагування, але відповідальність за них «зависла в повітрі». Зокрема у 2012 році у зв’язку з низкою прийнятих законодавчих актів установи ДСЕС були вимушені значно скоротити кількість перевірок харчових об’єктів: у 2013 році — до 13%, у 2014-му — до майже 8%, у 2015-му — до 3%. Реорганізація ДСЕС, котра призвела до скорочення мережі закладів служби й обмеження її наглядових функцій, негативно позначилася і на моніторингу якості води в країні. Зокрема протягом 2012-2015 років було обстежено лише 5% громадських та індивідуальних шахтних колодязів і каптажів, 28,5% із яких не відповідали санітарним нормам. Невідповідність якості питної води нормативним вимогам є однією з причин поширення в державі багатьох інфекційних (вірусний гепатит А, черевний тиф, ротавірусна інфекція та ін.) та неінфекційних хвороб (недуги системи травлення, серцево-судинної, ендокринної систем тощо). Також зростає ніт­ратне забруднення ґрунтових вод унаслідок ненормованого використання добрив у колективних господарствах і приватному секторі. Забруднення води наднормативними концент­раціями нітратів призводить до розвитку зах­ворювання на водно-нітратну метгемоглобінемію у дітей, зниження загальної резистентності організму.

Останніми роками в Україні склалася нестабільна епідемічна ситуація щодо інфекційних хвороб, які регулюються засобами специфічної імунопрофілактики. Критичне недофінансування Загальнодержавної прог­рами з імунопрофілактики на 2009-2015 роки та несвоєчасне постачання імунобіологічних препаратів у регіони країни обумовило зниження обсягів планових профілактичних щеплень у два й більше разів (порівняно з індикаторними показниками ВООЗ у 95%). Зокрема у 2012 році 20% дітей та підлітків не були вакциновані відповідно до Календаря профілактичних щеплень. У 2014 році таких уже було 45%, у 2015-му — 60%. Що далі?

Заробити хворобу?

За інформацією ДСЕС України, менше 30% виробничих об’єктів відповідають вимогам санітарного законодавства. Звичним явищем стало використання на підприємствах морально та технічно застарілого обладнання, небажання їх власників вкладати кошти у сучасні технології та створювати безпечні умови праці. Водночас через відсутність пов­ноцінного соціального пакета, небажання хворих звертатися до лікарів на ранніх стадіях розвитку патології та інші чинники офіційні показники професійної захворюваності в Україні начебто знижуються, хоча це не відповідає дійсності.

Так зване реформування системи охорони здоров’я, зокрема ДСЕС України, негативно позначилося на якості надання медичної допомоги працюючим, практично усунуло санітарно-епідеміологічну службу від контролю за якістю проведення медичних оглядів, приз­вело до значних порушень термінів оформлення санітарно-гігієнічних характеристик та інформаційних довідок умов праці особам із підозрою на професійне захворювання. Тому офіційний рівень професійної захворюваності в Україні (3,4 на 10 тис. населення, що працює на об’єктах промислового призначення) не відображає реальної ситуації щодо стану умов праці та санітарної безпеки на підприємствах.

До того ж, за останні десятиліття в Україні значно зменшилася кількість медико-санітарних частин і пунктів здоров’я на підприємствах, які були найбільш наближеними до робочого місця осередками надання первинної медичної допомоги працюючим у разі травм, нещасних випадків та погіршення стану здоров’я на виробництві.

Останній борг

Якщо держава не здатна подбати про свій трудовий потенціал, вона не може похвалитися й турботою про людей літнього віку. В Україні немає спеціальної державної програми щодо охорони здоров’я цієї категорії населення та надання їй медичних геріатричних послуг. Відсутні й спеціальні програми захисту людей літнього віку, що страждають на когнітивні розлади, та паліативних хворих цього віку. Щоправда, останнім часом підготовлено проект Концепції Державної соціальної програми «Національний план дій з питань старіння до 2022 року» — відповідно до завдань Мадридського міжнародного плану дій з проблем старіння (ООН). Охорона здоров’я людей літнього віку — дуже актуальна для України, адже частка осіб віком понад 60 років у 2015 році становила майже 22%, понад 65 років — перевищила 15%. Як відомо, рівні захворюваності, інвалідності та смертності населення пенсійного віку значно вищі, ніж в інших вікових групах (відповідно у 2,5, 1,5 і 8 разів відповідно). За усередненими даними стану здоров’я, 40% населення непрацездатного віку потребують періодичного медичного нагляду з проведенням профілактичних реабілітаційних заходів, 40% — постійного активного медичного нагляду з обов’язковими курсами відновного лікування 1-2 рази на рік, 15% — інтенсивного стаціо­нарного, зокрема оперативного, лікування з подальшими заходами медико-соціальної реабілітації в амбулаторних умовах, 5% — пос­тійної щоденної медичної та соціально-побутової допомоги в повному обсязі (довготривалої або паліативної). Серед населення віком понад 70 років 20% осіб необхідна щоденна соціально-побутова допомога, 80% постійно приймають ліки. 20% людей віком понад 80 років потребують спеціалізованої психіатричної допомоги з приводу старечої деменції, хвороби Альцгеймера. З віком зростає необхідність надомного обслуговування цієї категорії: у віці 60-65 років вона становить 5%, у 80-85 років — 78%. Нині ця потреба в сільській місцевості задовольняється лише на 11-17%.

Первинною ланкою амбулаторно-поліклінічної допомоги особам літнього віку в Україні є лікар-терапевт (лікар загальної практики-сімейної медицини): 60% їх амбулаторного обслуговування та 90% допомоги вдома припадає саме на цих фахівців. При цьому в нашій країні відсутня спеціальна стандартизована прог­рама геріатричної освіти студентів медичних університетів та медичних коледжів на додипломному рівні. До програм підготовки сімейних лікарів на до- та післядипломному рівнях входять лише окремі питання геріатрії, імплементовані в різні клінічні дисципліни.

Хороші закони — бездоганне виконання?

З 2012 року в галузі охорони здоров’я з’явилися нові нормативно-правові акти, покликані вирішити більшість названих проблем і спрямовані на захист прав громадян у сфері охорони здоров’я. Наприклад, Законом України від 22.03.2012 р. №4565-VI «Про протидію захворюванню на туберкульоз» внесено низку важливих змін та доповнень до Закону України «Про боротьбу із захворюванням на туберкульоз» — з урахуванням спеціальних рекомендацій ВООЗ. Зокрема новим законом визначено механізм залучення до виявлення хворих на туберкульоз медичних працівників усіх лікувальних закладів, незалежно від форм власності та підпорядкування, а також медичних працівників, які мають приватну практику. Розширено контингент осіб, котрі підлягають відповідним профілактичним медичним оглядам. До нього зокрема включено й дітей віком до 18 років.

Встановлено порядок інформування про виявлення випадку захворювання на ТБ з метою забезпечення відповідної реєстрації випадку захворювання, організації подальшого належного додаткового медичного обстеження відповідної особи, а в разі необхідності — належного лікування. На законодавчому рівні визначено необхідність ведення єдиного загальнодержавного реєстру хворих на ТБ і дотримання вимоги щодо його конфіденційності. Законом запроваджено норму щодо заборони відвідування навчальних закладів особам, у яких виявлено активну форму ТБ, та організацію їх навчання у спеціальному порядку, встановленому центральним органом виконавчої влади в галузі освіти за погодженням із МОЗ України. Конкретизовано показання до проведення хіміопрофілактики ТБ, визначено порядок лікування таких хворих. Також цим законом регламентовано процедуру обов’язкової їх ізоляції за рішенням суду. Для забезпечення виконання згаданих положень внесено відповідні зміни до Цивільного процесуального кодексу України.

У новій редакції закону визначено права й обов’язки хворих на ТБ, а також гарантії держави щодо надання їм медичної допомоги. Також названо принципи та джерела фінансування заходів з протидії ТБ, конкретизовано положення щодо відповідальності за порушення законодавства у цій сфері, внесено відповідні зміни до Кодексу України про адміністративні правопорушення.

Поглибленню міжнародного співробітництва в галузі охорони здоров’я сприятиме прийняття законів України від 07.06.2012 р. №4908-VI «Про ратифікацію Конвенції Ради Європи про підроблення медичної продукції та подібні злочини, що загрожують охороні здоров’я» та від 21.06.2012 р. №4999-VI «Про виконання програм Глобального фонду для боротьби із СНІДом, туберкульозом та малярією в Україні».

Законом України від 05.07.2012 р. №5081-VI «Про екстрену медичну допомогу» визначено організаційно-правові засади функціонування та розвитку системи екстреної медичної допомоги. Для реалізації положень цього закону Урядом затверджено Типове положення про центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф (Постанова КМУ від 21.11.2012 р. №1116); Типове положення про станцію екстреної (швидкої) медичної допомоги (Постанова КМУ від 21.11.2012 р. №1117); Порядок підготовки та підвищення кваліфікації осіб, які зобов’язані надавати домедичну допомогу (Постанова КМУ від 21.11.2012 р. №1115). Наказом МОЗ України від 06.02.2014 р. №101 затверджено Примірний табель (перелік) оснащення структурних підрозділів системи екстреної медичної допомоги.

Прийняття Закону України від 04.07.2014 р. №1590-VII «Про внесення змін до деяких законів України щодо окремих питань проведення медико-соціальної експертизи» забезпечило узгодження норм Закону України «Про реабілітацію інвалідів в Україні» та Основ законодавства України про охорону здоров’я, створило умови для посилення соціального захисту інвалідів та захисту їх прав. Зокрема законом скасована попередня практика призначення необґрунтованих повторних медичних оглядів з метою підтвердження відповідної групи інвалідності особам з анатомічними дефектами та іншими необоротними порушеннями функцій органів і систем.

Метою прийняття Закону України від 20.10.2014 р. №1707-VII «Про внесення змін до Закону України «Про лікарські засоби» щодо обігу та державного контролю якості лікарських засобів, ввезених на митну територію України» є забезпечення безперервної доступності ліків, недопущення переривання схем лікування, раціональне використання лікарських засобів, закуплених у межах державних програм за кошти державного бюджету, а також посилення державного контролю якості ліків, що ввозяться на територію України.

Указом Президента України від 12.01.2015 р. №5/2015 «Про Стратегію сталого розвитку «Україна-2020» визначено дорожню карту, згідно з якою державною політикою у сфері охорони здоров’я є кардинальне, системне реформування, спрямоване на створення системи, орієнтованої на пацієнта, здатної забезпечити медичне обслуговування всіх громадян України на рівні розвинутих євро­пейських держав. Головні напрямки реформування передбачають підвищення особистої відповідальності громадян за власне здоров’я, забезпечення для них вільного вибору постачальників медичних послуг належної якості, надання адресної допомоги найбільш соціально незахищеним верствам населення. Орієнтиром у проведенні таких реформ є програма Європейського Союзу «Європейська стратегія здоров’я — 2020».

На виконання положень, закріплених у п. 4.5 Коаліційної угоди, а також положень абзацу 18 п. 8 Програми діяльності КМУ, які передбачають необхідність усунення корупційних схем під час проведення тендерів у системі охорони здоров’я, функції державних закупівель від МОЗ України передано міжнародним організаціям. Спрощено процедури державної реєстрації лікарських засобів, зареєстрованих у державах, регуляторні органи яких застосовують високі стандарти якості.

Зрозуміло, що з наступом реформ перелік новацій у сфері законодавства стосовно медичної галузі розширюватиметься. Головне, щоб нові закони були спрямовані на підвищення доступності та якості медичної допомоги населенню, вирішення наболілих проблем галузі, її наближення до світових стандартів. Не менш важливою умовою є дотримання і виконання прийнятих норм. Доки дух і буква закону будуть відірвані від реального життя, право громадян України на охорону здоров’я залишатиметься ілюзією.