Ольга Срібна: Аритмії щороку молодшають

Тоді як більшість серцево-судинних захворювань можна ефективно контролювати й запобігати розвитку їх ускладнень за допомогою медикаментозних і немедикаментозних методів, існує низка патологій, котрі потребують своєчасної, іноді невідкладної та високотехнологічної спеціалізованої терапії. Значної уваги вимагають порушення серцевого ритму, що є важливою медико-соціальною проблемою в нашій країні. 

ВЗ Наскільки актуальною для нашої країни є проблема порушень серцевого ритму?

— Це надзвичайно актуальна проблема! За даними популяційних дослід­жень, проведених у 2005-2009 роках, частота фібриляції передсердь (ФП) серед населення віком від 20 до 64 років становить 2,4%. Для порівняння: середня поширеність цієї патології в країнах Європи —1-2%. Тобто, за попередніми даними, півмільйона українців страждають на ФП, і, як демонструє наша щоденна клінічна практика, ця патологія щороку молодшає. Раніше порушення серцевого ритму в осіб віком до 35 років було, скоріше, винятком, а зараз цим нікого не здивуєш.

Ольга СРІБНА, науковий співробітник відділу порушень ритму та провідності серця ДУ «ННЦ «Інститут кардіології ім. акад. М. Д. Стражеска» НАМН України», кандидат медичних наук

ВЗ Із чим пов’язане таке «помолодшання» проблеми?

— Ми намагаємося знайти причину. Є гіпотеза, що це — генетично-детерміновані випадки миготливої аритмії. Наразі ми вивчаємо поліморфізм генів, але остаточно відповісти на це питання зможемо пізніше, коли завершимо дослідження.

ВЗ Чи доступна в Україні високоспеціалізована допомога при порушенні ритму серця?

— Лікування цих хворих в Україні залишається актуальною медико-соціальною проблемою. За найскромнішими підрахунками тисячі українців щорічно потребують імплантації кардіовертерів-дефібриляторів і серцевих ресинхронізуючих пристроїв. Приблизно 451 тис. осіб страждають на ФП та її ускладнення. Однак в 2015 році в Україні було виконано всього 634 операції з приводу цього захворювання — зовсім небагато порівняно з реальною епідеміологічною ситуацією.

Теоретично, нині в нашій країні немає області, де не застосовувалися б ті чи інші методи лікування порушень ритму і провідності серця, але найбільшу кількість процедур було виконано у великих містах: Києві, Дніпрі, Одесі та Харкові. І хоча можливість високоспеціалізованого лікування аритмій є в кожному облас­ному центрі, більшість втручань проводиться лише в кількох клініках по всій країні. Так, тільки 6 центрів у 2015 році імплантували понад 200 кардіостимуляторів, тобто 46,56% від їх загальної кількості в Україні. У тому самому році прист­рої для ресинхронізації й автоматичні кардіовертери-дефібрилятори імплантували в 12 центрах, однак тільки один із них встановив більше 20 пристроїв. Радіочастотні абляції виконуються в 11 центрах країни. Абляції при фібриляції передсердь — в 5 областях і в 7 центрах, але всього 4 центри у 2015 році провели понад 100 абляцій при цьому виді аритмії. Протягом року виконано лише 29 абляцій шлуночкових тахікардій зі складним субстратом, і лише 1 центр здійснив понад 10 процедур з приводу цього порушення ритму.

Хоча протягом 2010-2013 років в Україні намітилася позитивна тенденція щодо кількості імплантованих пристроїв і радіочастотних абляцій, однак з 2014 року у зв’язку з економічним становищем ситуація змінилася в негативний бік, як в абсолютному, так і у відсотковому відношенні. 60,9% усіх інвазивних втручань з приводу порушень ритму та провідності серця були проведені за рахунок обласних і міських бюджетів.

На прикладі імплантацій штучних водіїв ритму (ШВР) можна переконатися, наскільки ретельно дотримуються показань до їх застосування. Так, співвідношення кількості одно- і двокамерних стимуляторів в Україні помітно змінилося на краще: у 2015 році частка імплантацій двокамерних стимуляторів становила 45,4% (на 10,5% більше, ніж 2012 року). Водночас, це на 4,2% менше, ніж у 2014 році, і значно менше, ніж у європейських країнах, де лише третина кардіостимуляторів — однокамерні. Перевага двокамерної стимуляції полягає в тому, що з втратою атріовентрикулярного сполучення після імплантації однокамерного ШВР у 12-20% хворих розвивається синдром кардіостимулятора, який знач­но знижує якість і тривалість життя. Крім того, при імплантації двокамерних стимуляторів достовірно рідше розвиваються ФП і хронічна серцева недостатність, а також суттєво зменшуються витрати охорони здоров’я, пов’язані з повторними госпіталізаціями й операціями. Але через високу вартість пристроїв і пос­тійну економію коштів система охорони здоров’я нашої країни пропонує для імплантації економічніші однокамерні стимулятори.

Для порівняння можна проаналізувати дані про імплантацію прист­роїв для профілактики раптової серцевої смерті (РСС), первинних ШВР і абляцій в Польщі та Україні. Потреба у використанні цих методів в Україні менша, хоча навряд чи епідеміологічна ситуація у нас краща, ніж у решті країн світу.

ВЗ Чим пояснюється ситуація із малою кількістю операцій за значної потреби в них?

— Згідно з опитуваннями хворих і родичів хтось просто не знав про існування таких методів лікування, хтось дізнався тільки з інтернету. Одні думали, що така допомога надається лише у високорозвинених країнах або що ризик перевищує користь. А в деяких сумних випадках пацієнтам пропонували «поспостерігатися»…

ВЗ Як можна виправити ситуацію?

— Тільки за допомогою освіти та більшої поінформованості не лише кардіологів, а й лікарів загальної практики. Такі хворі мають перебувати на диспансерному обліку, проте це правило діє не на всій території України, адже навіть оцінити кількість випадків справжньої ФП по регіонах дуже важко. Нещодавно з ініціативи профільної асоціації аритмологів були введені так звані листки очікування. За допомогою цих «інст­рукцій» для сімейного лікаря ми намагаємося донести інформацію про показання до таких маніпуляцій, як радіочастотна абляція тощо. Адже перешкода виникає саме на рівні інституту сімейного лікаря, коли пацієнта вчасно не направляють до спеціалізованого цент­ру через незнан­ня або байдужість. Ми періодично проводимо виїзні аритмологічні та кардіологічні школи в різних областях України, де докладно пояснюємо алго­ритм дій при порушеннях ритму.

До речі, під час опитувань більшість лікарів причиною малої кількості імплантацій ШВР називають вартість кардіостимулятора. Дійсно, бюджетних пристроїв не дуже багато, тому фінансування переважно лягає на плечі самих пацієнтів. Але лікар не має права приймати таке рішення за родину хворого. Його основ­на мета — донести інформацію про існування методу позбавлення від проблеми.

ВЗ Чи доведена економічна доцільність інвазивних методів лікування аритмій?

— З активним впровадженням у практику дорогих методів лікування пов’язано поняття економічної ефективності — з урахуванням вартості (Incremental cost/effectiveness ratio (ICER) або $/QALYs). Це співвідношення «додана вартість /ефективність», що полягає в порівнянні доданих вартостей для двох типів лікування (нового і референтного) на одиницю ефекту. Інтерпретувати ж цифри потрібно так: якщо $/QALYs для тестування гіперхолестеринемії в дітей становило 35 тис. дол. на рік, то очікується, що кожні додатково витрачені на тестування 35 тис. дол. будуть додавати один рік життя дітям із гіперхолестеринемією. Однак зрозуміло, що інтерпретація порогових значень взята з аналізу витрат у розвинених країнах, а в кожному конкретному випадку за прийнятний обирається такий поріг, суму якого готові заплатити, щоб додати один рік життя. Економічну ефективність ШВР, що іноді спричинює бурхливі дискусії, або абляції при ФП продовжують вивчати в мінливих економічних умовах.

Кардіовертери-дефібрилятори, що імплантуються, є ефективними не тільки з медичної, а й економічної точки зору, особливо у хворих із високим ризиком РСС. Це саме стосується й абляції ФП. На жаль, тільки одиниці отримують необхідну допомогу. І якщо мова йде про дефібрилятор, то ми говоримо, як правило, про вторинну профілактику РСС.

ВЗ Наскільки інвазивні методи лікування ефективні з медичної точки зору?

— Триває вивчення ефективності радіочастотної абляції при ФП у зв’язку з удосконаленням технологій, техніки виконання й накопиченням досвіду. Згідно з результатами 5 рандомізованих досліджень у хворих з неефективною антиаритмічною терапією (ААТ) до процедури інвазивні методи асоціювалися з найкращим підтриманням серцевого ритму. У нещодавньому проспективному дос­лідженні за участі 323 хворих після абляції ФП з періодом спостереження 2 роки було показано, що у 72% пацієнтів вдалося контролювати серцевий ритм без ААТ.

Не варто забувати, що аритмія молодшає. Ефективність медикаментозної терапії становить 60-70%, і нав­ряд чи людину віком 40 років задовольнить такий показник. Водночас ефективність радіочастотної абляції сягає 80%.

ВЗ Чи достатня настороженість серед населення щодо аритмії?

— На жаль, ні! Серед українців побутує думка, що аритмія — явище тимчасове, котре минеться через певний проміжок часу. Це помилка, адже існує так зване правило миготливої аритмії, згідно з яким ритм потрібно відновити протягом 48 годин від початку порушення. В іншому випадку вірогідність тромбоемболічних ускладнень й інсульту зростає з кожним днем існування миготливої аритмії. Є три форми такої аритмії: пароксизмальна (триває до 2 діб), персистуюча (від 2 діб до року) та постійна, коли ритм уже не відновлюється.

Дуже часто до нас потрапляють пацієнти з персистуючою формою та симптомами, що обтяжують перебіг аритмії (задишкою, набряками ніг тощо). Тобто такі люди місяцями не звертаються по допомогу до спеціалізованого закладу, а в цей час знижується насосна функція серця. Настороженість сільського населення ще менша, ніж мешканців міст. Та й захворюваність на аритмії в селах є статистично дещо вищою.

ВЗ Що є факторами ризику розвитку порушень ритму?

— Серед хворих із фібриляцією-тріпотінням передсердь визначається висока поширеність факторів ризику. Так, артеріальну гіпертензію виявляють у 67,2%, надлишкову масу тіла — у 53,5%, ожиріння — у 27,3%, гіперхолестеринемію — у 63,6%, гіпертригліцеридемію — у 44%, недос­татню фізичну активність — у 50,8% обстежених із цими порушеннями серцевого ритму. Особливу увагу хотілося б звернути на той факт, що динаміка розподілу осіб із фібриляцією-тріпотінням залежно від кількості ФП протягом 25 років свідчить про несприятливу тенденцію до збільшення кількості хворих із трьома і більше чинниками ризику від 40 до 67,2%.

Під час лікування будь-якого виду аритмії ми наполягаємо на зміні способу життя й нівелюванні факторів ризику. Скажімо, коли пацієнт палить, стимулюємо його позбутися цієї звички. На жаль, поки немає наукових доказів того, як саме продукти горіння тютюну провокують порушення ритму. Також відсутні дані про вплив на розвиток цієї патології кількості викурених цигарок, тобто інтенсивності паління. Дуже цікаво було б дослідити використання так званих продуктів зниженого ризику, адже відмовитися від багаторічної згубної звички здатні не всі пацієнти. У нашому інституті планується подібне дослідження, і я маю увійти до цієї наукової групи.

Відносно споживання алкоголю, то рекомендуємо лише 30-50 мл щоденно в перерахунку на спирт — еквівалент 30-50 мл горілки або коньяку та 200 мл сухого вина. Але ми завжди попереджаємо пацієнтів: ніколи не множте 50 мл на сім і не вживайте всі 350 мл за один раз! Існує влучний термін, що описує ФП, — «синдром святкового серця», коли пароксизми фібриляції виникають якраз після зловживання алкоголем на свята. До речі, саме в такі дні спостерігається значне збільшення кількості випадків госпіталізації.

ВЗ Нещодавно ви були учасником аритмологічного майстер-класу в Барселоні. Які нові цікаві дані озвучили на цьому заході?

— Останнім часом широко обговорюють так звані оральні коагулянти, котрі використовують для лікування миготливої аритмії та профілактики інсульту. До певного часу як антикоагулянт в Україні застосовували лише варфарин. Зараз ми маємо три нові оральні коагулянти: епіксабан, ривароксабан і дабігатран. У Барселоні під час проведення майстер-класу якраз розповідали про особливості застосування цих препаратів при різних видах порушень ритму. Така терапія безпечніша та не потребує жорсткого контролю, як у випадку із варфарином. Але, на жаль, собівартість її значно вища. У разі застосування варфарину дійсно необхідні ретельний контроль показників згортання крові та певна дієта. Наприклад, зелений чай значно послаблює дію цього препарату.

ВЗ Чи відрізняються підходи в лікуванні аритмій в Україні та Європі?

— Ні, адже наші настанови ґрунтуються на європейських рекомендаціях щодо ведення пацієнтів із фібриляцією та тріпотінням передсердь. Але в нас є специфічні нюанси через відсутність низки препаратів. Наприк­лад, флекаїнід — антиаритмічний препарат Iс-класу — в Україні відсутній. У загальноєвропейській схемі «таблетка в кишені» використовують саме цей засіб. А ми призначаємо своїм хворим пропафенон.

ВЗ Чи правда, що є форми аритмій, які не потребують лікування?

— Звичайно! Наприклад, екстрасистолія в певному якісно-кількісному відношенні може спостерігатися в абсолютно здорової людини. Це залежить від статі, віку та так званої тривожності особи. Є люди, які відчувають навіть клінічно незначущу кількість екстрасистол і дуже погано психоемоційно їх переносять. Такий стан потребує корекції не антиаритміками, а седативними засобами або препаратами метаболічної дії.

Розмовляла Тетяна ПРИХОДЬКО, «ВЗ»