Нещодавно Міністерство охорони здоров’я видало наказ, який дозволяє рідним та знайомим безперешкодно, 24 години на добу, у будь-який день тижня відвідувати пацієнтів у реанімації та палатах інтенсивної терапії. Хворі та їх родичі зітхнули з полегшенням, а от у медичної спільноти наказ викликав суперечливі думки.
Чернігівщина
ВЗ Наприкінці червня набув чинності Наказ Міністерства охорони здоров’я №592 «Про затвердження Порядку допуску відвідувачів до пацієнтів, які перебувають на стаціонарному лікуванні у відділенні інтенсивної терапії». Ваша особиста думка: чи на часі він?
Андрій ЖИДЕНКО, головний лікар Чернігівської обласної лікарні, голова ГО «Асоціація головних лікарів Чернігівської області», Заслужений лікар УкраїниА от щодо дорослих пацієнтів реанімації, то тут потрібен поміркований підхід. Хворі там здебільшого перебувають у несвідомому стані, у комі, і бачити це дуже тяжко психологічно, тож чи потрібні такі відвідини? Родичам, безумовно, це необхідно, а от друзям та знайомим краще відвідувати пацієнта, коли його стан стабілізується і він буде переведений із реанімаційного відділення до звичайної палати.
ВЗ У вашому лікувальному закладі й раніше, до виходу відповідного наказу, родичам дозволяли відвідувати палати інтенсивної терапії, їх залучали, за бажанням, до догляду за хворим…
— Так, навіть до цього наказу ми дозволяли близьким відвідувати пацієнтів, тому що формально це не було заборонено. На моє особисте переконання, коли родичі перебувають поруч із хворим, то процес одужання відбувається набагато швидше. До того ж, вони допомагають доглядати за пацієнтами. Скажімо, коли в лежачого хворого надмірна маса тіла, медсестра із санітаркою не завжди можуть його повернути, що дуже важливо, зокрема для профілактики пролежнів.
Крім того, не треба забувати і про психологічний аспект. Наприклад, нещодавній випадок, який побачила вся країна: поранений офіцер, котрий тривалий час пробув у комі, почав реагувати на голос маленької донечки. У медицині є ще багато незвіданого, особливо це стосується психічної сфери. Ми бачимо, як присутність рідної людини стимулює головний мозок і спонукає хворого повернутися практично з того світу. Я вважаю, що цим треба серйозно займатися і ретельно вивчати досвід країн, де запроваджено вільне відвідування тяжких хворих.
Окремо хочу зазначити один момент: треба чітко виписати правила відвідування реанімації, взаємини медперсоналу з родичами пацієнта. Це необхідно зробити для того, щоб захистити як хворого, так і лікаря.
Кожна країна в цьому плані має свої особливості. Якщо взяти за приклад Німеччину або Ізраїль, то там запротокольовано кожну дрібничку. У США ж усе відкрито та прозоро, ніяких табу, але є «червона лінія», заходити за яку — зась. Порушник режиму платить дуже великий штраф.
ВЗ Впровадження нового наказу потребує від закладів певної підготовчої фази. Як це відбувається в обласній лікарні?
— Зараз якраз ми і займаємося підготовчою роботою. Причому, це стосується не тільки змін у документації, а й суттєвих практичних кроків, які вимагають певного фінансування. Закуповуємо одноразові халати, шапочки, бахіли, щоб забезпечити ними реанімаційні відділення в необхідній кількості. Фінансові можливості багатьох пацієнтів та їх родичів дуже обмежені, для деяких із них навіть одноразовий халат купити дорого. Тож вважаю, що придбати захисний одяг одноразового використання — обов’язок лікарні.
Крім того, ми замовили спеціальні медичні ширми. Під час відвідування закордонних клінік я бачив, що там палати ділять за допомогою ширм, і кожний хворий має свій особистий простір. Щоб не порушувати прав пацієнтів, слід обов’язково відокремити кожного з них. На жаль, під час проектування лікувальних закладів і потім під час наступних ремонтів та реконструкцій у нас на це не звертали уваги.
ВЗ У наших медичних закладах часто плутають реанімацію та палати інтенсивної терапії. Часто хворий перебуває в реанімації по 2-3 тижні, тоді як у закордонних клініках там лежать тільки ті, хто насправді потребує такої допомоги.
— Дійсно, реанімація — це комплекс заходів, спрямованих на відновлення різко порушених або втрачених життєво важливих функцій організму (серцево-легеневих, церебральних тощо). У реанімаційному відділенні хворий повинен перебувати від кількох годин до 2-3 днів максимум. Тільки-но відновлюються фізіологічно важливі функції, його переводять у палату інтенсивної терапії, де лікування може тривати 2-3 і більше тижнів, особливо це стосується післяінсультних хворих, пацієнтів з нейроінфекцією тощо.
Зараз в обласній лікарні маємо реанімаційне відділення та відділення інтенсивної терапії, причому друге нещодавно розширили до 16 ліжок. Це пов’язано передусім зі збільшенням частоти випадків нейроінфекції. Такі пацієнти інколи перебувають у палаті інтенсивної терапії близько місяця. Їх стан змінюється хвилеподібно, і після нетривалого покращення може знову спостерігатися погіршення. Щоб не втратити такого хворого, ми його тривалий час лікуємо у відділенні інтенсивної терапії, де є всі можливості для надання специфічної медичної допомоги.
ВЗ На вашу думку, чи можливий спротив і саботаж згаданого наказу з боку лікарів?
— Я думаю, що деякий спротив можливий, адже все нове в нас приживається дуже важко. Медицина взагалі галузь консервативна, тут багато догм, від яких складно відмовитися. Але ми повинні йти в ногу з часом та відповідати сучасним світовим стандартам лікування. Лікарі, які вже мають досвід роботи у відкритих реанімаціях, кажуть, що їм так навіть простіше. Але ті, хто звик працювати в закритому режимі, звичайно, будуть проти наказу, адже він вимагатиме від лікарів та середнього медичного персоналу більшої відповідальності.
ВЗ У такому разі, чи буде наказ ретельно виконуватись у лікувальних закладах?
— Мені здається, що тут дуже важлива позиція громадян, яким потрібно навчитися відстоювати свої права. Це загальносвітова практика, яку слід впроваджувати і нам.
Микола ДЕЙКУН, головний лікар КЛПЗ «Чернігівський обласний протитуберкульозний диспансер», Голова постійної комісії Чернігівської обласної ради з питань охорони здоров’я, Заслужений лікар України, кандидат медичних наук, професорДо речі, у Європі вже давно ніхто не миє стіни та підлоги дезінфекційним розчином. Мало того, вважають це дуже шкідливим, оскільки невеликі концентрації такого розчину, наприклад 1% хлораміну, вбивають сапрофітів і сприяють розвитку патогенної мікрофлори. Тобто на дезінфекційних розчинах ми вирощуємо вірулентні форми і плодимо внутрішньолікарняні інфекції. У європейських лікарнях проводять звичайне вологе прибирання, а в приміщеннях, де мають дотримуватися стерильності, просто штучно підвищують тиск повітря (на 0,1-0,2 атмосфери і більше). У такий спосіб із приміщення видувається «брудне» повітря, а ззовні воно не втягується. У нас такого немає, тож в операційну або реанімаційне відділення все всмоктується, як у пилосос.
Зовсім інший підхід у них і до реанімацій. Я був у реанімаційному відділенні однієї з клінік США — це велика кімната, де віялом стоять ліжка, посередині — слідкуюче та реанімаційне обладнання, до пацієнта підключені датчики. А в нас хворі часом по півтора місяця лежать у реанімації у повній свідомості, при цьому вони ізольовані від близьких і знайомих. Потрібно відходити від радянських стандартів та жити по-європейськи. Саме із цією метою і впроваджується зазначений наказ МОЗ.
Рівненщина
Анатолій МЕЛЬНИЧУК, завідувач відділення анестезіології та інтенсивної терапії (реанімації) КЗ «Рівненська обласна клінічна лікарня» Рівненської обласної ради, головний позаштатний анестезіолог управління охорони здоров’я Рівненської ОДА, Заслужений лікар УкраїниНовоприйнятий Наказ №592, у принципі, нічого не змінив у нашій роботі. Тим паче, що у своїй діяльності служба анестезіології та інтенсивної терапії (АІТ) керується Наказом МОЗ України від 08.10.1997 р. №303 «Про регламентацію діяльності анестезіологічної служби України» — йому, до речі, незабаром виповниться 20 років. Так от у ньому не міститься жодного слова про те, яким має бути статус відділень АІТ — закритим чи відкритим. Відтак у нашій області всі реанімаційні відділення десятиріччями сповідують принципи відкритості, інформованості, диференційованого та максимального сприяння й доброзичливого ставлення до пацієнтів і їх рідних. Ці аспекти є непорушними аксіомами для медперсоналу. Тож, по можливості, відвідувачів завжди пропускали до хворих, усе їм показували і розказували, прохаючи лише про одне: не торкатися апаратури. Завдяки такому доброзичливому підходу в нас повне взаєморозуміння з рідними пацієнтів. Так було багато років донині, і так є зараз.
Питання відвідування реанімаційних пацієнтів не можна розглядати окремо від комплексу інших медичних і соціальних проблем. Бо й без Наказу №592 контроль за хворими і медиками з боку відвідувачів був практично стовідсотковим — вони все бачать, чують, беруть у всьому активну участь, і це не завжди йде на благо. Річ у тому, що лікувальний заклад, медпрацівники і пацієнти утворюють трикутник, стосунки між сторонами якого — доволі специфічні, а іноді навіть небезпечні для всіх учасників.
Посудіть самі: медикаментозне забезпечення в нас, м’яко кажучи, недостатнє, тобто медичний заклад не може самостійно проводити планове лікування хворих. І дуже добре, що рідні пацієнтів розуміють ситуацію та купують для них необхідні препарати. Однак це зумовлює з їх боку роздратування та злість, адже ліки коштують дорого, грошей немає, зарплати малі, хворі занедбані…
Ще одне питання: матеріально-технічне оснащення відділень АІТ. Реанімація — підрозділ лікарні, діяльність якого нерозривно пов’язана з медичним обладнанням, тут його зосереджено найбільше. За протоколами, кожне ліжко інтенсивної терапії має бути робочим місцем бригади АІТ, оснащеним дихальною, лікувальною і лабораторною апаратурою, необхідною для повноцінного надання допомоги пацієнтам. Але ж ми цього сьогодні не маємо, обладнання хронічно не вистачає. Більшість наявної апаратури застаріла і навіть примітивна для відділень АІТ. Гадаєте, відвідувачі, які приходитимуть до своїх рідних, не зауважать і не порівняють обладнання, що працює біля різних ліжок? І не питатимуть вони лікарів, чому біля одного пацієнта є той чи інший монітор, а біля ліжка їх родича — немає? Але чомусь ніхто не порушує питання про створення рівних умов для всіх пацієнтів у відділеннях АІТ у забезпеченні медичним обладнанням.
Крім того, не всі відділення АІТ у нашій області мають достатньо місця — більшість із них розташовані в пристосованих приміщеннях. Хоча останнім часом ситуація поліпшується: багато районних лікувальних закладів проводять реконструкції та ремонти і навіть відкривають нові відділення АІТ (зокрема це зробили в Рокитнівській та Володимирецькій ЦРЛ, нині реконструюють відділення у Гощанській ЦРЛ). Та все ж і тут є нюанси.
Зазвичай у районних лікарнях відділення АІТ багатопрофільні й розраховані на 6 ліжок, на яких одночасно лікуються і діти, і дорослі. Тож найскладніша обстановка з відвідуваннями пацієнтів складається не в обласних закладах, а саме там. Повірте, у таких умовах медикам дуже непросто бути терплячими, поміркованими, доброзичливими, чесними і відкритими, але вони все ж таки намагаються.
Водночас, ми маємо внести зміни до організації роботи анестезіологічної служби, оновивши наказ №303, зокрема в плані показань і протипоказань до госпіталізації у відділення АІТ. Це дуже складне й тонке питання. Уявіть, як ми маємо відмовляти згорьованим родичам невиліковного пацієнта і виписувати його помирати додому! Ми стаємо заручниками ситуації, і її треба регламентувати на законодавчому рівні.
Потрібно також вдосконалити штатний розпис відділень АІТ, особливо середнього та молодшого персоналу. Наприклад, у нас чергує два сестринських пости на 12 ліжок. А якщо ступінь критичного стану буде однаковим у кількох пацієнтів? Медсестра не може надавати допомогу одночасно їм усім. Якщо ж така ситуація станеться на очах у відвідувачів, це може призвести до непередбачуваних наслідків.
Хочу згадати й про проблему внутрішньогоспітальних інфекцій. На жаль, анестезіологічну службу України неможливо порівняти з жодною іншою в цивілізованих країнах Європи чи США за організацією роботи, площею відділень, штатами, зарплатою медиків і навіть, як не дивно це звучить, поширеністю бактерій. Кожне відділення АІТ в нашій області має свій мікробіологічний паспорт, а мікробіологічну ситуацію в країні загалом контролює Державний центр сепсису. І ситуація, що склалася довкола контролю зазначених інфекцій в Україні, просто жахає. Адже ні в лікаря, ні в пацієнта практично немає вибору антибіотиків. У нас у запасі — одиниці найпотужніших препаратів, за якими вже немає наступних поколінь, і якщо ми вдамося до широкого використання цих антибіотиків, засобів боротьби з інфекціями практично не залишиться. Тож і тут варто вживати якнайшвидших заходів.
Звісно, сучасні підходи до надання медичних послуг вимагають від анестезіологічної служби багатьох змін. Але вирвати одну проблему з усього комплексу неможливо. Тим паче, що взялися за найлегше — дозволили доступ відвідувачів до реанімацій, забувши при цьому про цивілізований підхід до цього процесу, про забезпечення робочого місця кадрами й обладнанням. А хіба питання про те, де віднайти гроші на медикаменти, стало для родичів пацієнтів менш болючим після того, як їм дозволили їх відвідувати?
На жаль, основні проблеми, що насправді турбують і хворих, і їх близьких, поки не вирішені. Вважаю: «гострий» період адаптації до нового наказу, як і при будь-якій хворобі, незабаром мине. Працюватимемо, як і раніше. Зрештою, жоден наказ не може заборонити нормальних людських стосунків або дозволити їх, а це завжди — на першому місці. А нам варто припинити обговорювати надумані проблеми та повернутися до справжніх: забезпечення фінансуванням, обладнанням, кадрами.
Львівщина
Дмитро КВІТ, головний лікар Львівської міської дитячої клінічної лікарні, Заслужений лікар України, магістр державного управлінняПроте відкритість відділень жодним чином не тотожна безконтрольності. Кожен випадок, кожне захворювання є індивідуальною та навіть інтимною річчю й вимагає дотримання вимог приватності. В умовах наших лікарень, де кількість одномісних палат у реанімаційних відділеннях обмежена, цей аспект набуває особливого значення, що і зумовлює обов’язковий контроль за відвідуванням.
У нашому закладі є два реанімаційні відділення: для новонароджених і дітей, старших одного місяця. Власне, у відділенні для найменших ми вже впродовж 10 років впроваджуємо елемент відкритості, активно залучаємо батьків до догляду за дітьми. Госпіталізуючи матерів, ми забезпечуємо збереження або стимулювання лактації: відділення обладнані спеціальними кріслами, у яких жінки можуть годувати груддю. Деякі складні випадки вимагають особливого підходу, особливого догляду чи навіть певних навичок з боку батьків, і ми їх цього навчаємо.
У реанімаційному відділенні для дітей старшого віку це питання є дещо складнішим. У кожному випадку рішення щодо спільного перебування приймається індивідуально, оскільки враховується здатність батьків бути корисними дитині та медичному персоналу. Не менш важливим є і психологічний чинник. Не проблема дозволити батькам перебувати із дитиною, проте вони мають підходити до справи із холодним розумом і всіляко сприяти одужанню й позитивному психоемоційному стану дитини, а не пригнічувати своїм відчаєм і страхом.
Власне, наказ МОЗ про цілодобовий допуск родичів до реанімацій є вкрай актуальним для нашої лікарні, оскільки він, певною мірою, узаконив те, що працювало в нас протягом десяти років. Ще тоді спільно з управлінням охорони здоров’я Львівської міської ради ми дійшли згоди щодо цього питання та розмірковували, як впровадити наші передові ідеї в життя. Тепер ми абсолютно впевнені у правильності своїх рішень і позбулися відчуття, що порушуємо закон.
Івано-Франківщина
Володимир ВОВЧУК, завідувач відділення анестезіології та інтенсивної терапії Івано-Франківської центральної міської клінічної лікарніСпершу про негативні наслідки. Вільний допуск відвідувачів у реанімацію не завжди збігається з правом пацієнтів на дотримання конфіденційності стосовно інформації про стан їх здоров’я. Як правило, в одній палаті перебуває багато хворих, біля них — ще по кілька родичів. А біля ліжка кожного пацієнта висить табличка з його паспортними даними, діагнозом тощо, тож інформація, за розголошення якої лікарів карають, — практично у вільному доступі.
Чимало хворих скаржаться на порушення їх спокою: присутність чужих людей у палаті завдає їм неабиякого дискомфорту. Ще один «гострий» кут дозволу на цілодобове відвіду-вання — можливість родичів перебувати у палатах навіть уночі.
З іншого боку, після набуття чинності наказу суттєво змінилося ставлення родичів хворих до медперсоналу. Коли відділення було закрите, надходило багато скарг і невдоволених відгуків, мовляв, насправді медики за зачиненими дверима реанімації «нічого не роблять, лише чай та каву п’ють». А після того, як люди отримали змогу на власні очі побачити весь лікувальний процес, будь-які претензії самі собою відпали, бо ж стало очевидно, наскільки важкою є робота в реанімаційному відділенні, де на одну медсестру припадає по три «лежачих» пацієнти, котрі потребують ретельного догляду.
Іван ТІТОВ, завідувач кафедри анестезіології та інтенсивної терапії Івано-Франківського національного медичного університетуТільки-но з’явився проект наказу про вільний доступ до реанімації, його опублікували для професійного і суспільного обговорення. Тоді представники Асоціації анестезіологів України звернулися до провідних фахівців галузі, аби вони висловили свої пропозиції щодо удосконалення документа. Я, як і багато моїх колег, також надіслав своє бачення у письмовій формі, де виклав важливі позиції, на котрі варто було б звернути увагу. Йдеться про чимало професійних нюансів, які впливають на стан пацієнтів і ефективність роботи реанімаційного відділення. Адже в проекті наказу чомусь врахували здебільшого емоційні фактори, наприклад, вказали, що будь-хто і будь-коли може заходити в реанімацію. А це завдає незручностей, створює ускладнення і загрози, зокрема для безпеки пацієнтів, їх приватності, труднощі в роботі медперсоналу тощо. Моє бачення збігалося з думкою більшості колег. Зрештою в остаточному варіанті документа переважну кількість наших зауважень не врахували. Складається враження, наче затвердили його зопалу й для того, аби сподобатися громадськості. Тож тепер реанімація стала відділенням найбільш відкритого типу в усій лікарні, а іншими словами — справжнім прохідним двором. Зараз будь-кому найлегше зайти саме в реанімацію.
Пацієнти відділень інтенсивної терапії хірургічного профілю — найскладніша категорія як з точки зору застосування високоінвазивних медичних технологій, так і суворого виконання заходів інфекційного контролю, а санітарно-протиепідемічний режим повинен бути максимально наближеним до умов операційної. Вільні контакти з відвідувачами такий режим унеможливлюють.
До інших негативних ефектів також можна віднести постійний потік запитань, що виникають у родичів до медичного персоналу, намагання контролювати роботу медпрацівників, непередбачуване втручання відвідувачів у роботу складної високотехнологічної медичної апаратури. Загалом варто визнати, що наказ про вільний доступ різко ускладнив роботу інтенсивної терапії, а в деяких моментах навіть паралізував.
У більшості лікувальних закладів України відділення інтенсивної терапії представлені у вигляді блоків. Вони розраховані на чотири, шість або вісім пацієнтів, площа на одного хворого не перевищує 9 квадратних метрів, на яких розміщені функціональне ліжко, апарат штучної вентиляції легень, електроаспіратор, моніторні системи, штативи для внутрішньовенних інфузій, стійки з інфузоматами. Крім того, у блоці розташовані шафи з ліками, робочий стіл медсестри, пристрої для дезінфекції, стіл для перев’язок. У таких умовах цілодобове або тривале перебування родичів є фізично дуже обтяжливим як для пацієнтів, так і персоналу. Іноді навіть вільного стільця бракує.
Звісно, родичі мають право відвідувати хворих, але цей процес потрібно регламентувати, наприклад, чітко визначити години для цього, ізолювати пацієнтів у зонах приватності бодай за допомогою пересувних перегородок чи штор, вживати максимальні заходи протиепідемічної безпеки тощо. Прийнятий документ про вільне відвідування хворих необхідно також ретельно доопрацювати із залученням фахівців-реаніматологів, врахувавши при цьому специфіку роботи різнопрофільних відділень інтенсивної терапії.
Олена БЕРЕЗКІНА (м. Чернігів), Дана РОМАНЮК (м. Рівне), Юлія МАСЮКЕВИЧ (м. Львів), Наталя МОСТОВА (м. Івано-Франківськ), спеціально для «ВЗ»
