Сумнозвісний 33-й Наказ, який зазнав чи не найбільше критики й докорів, нарешті канув у Лету. Однак замість тотальної радості медична спільнота відреагувала повною розгубленістю. Прихильники відміни наказу вважають це синдромом раба, який не вміє жити на свободі. Опоненти заперечують: відміна рабства не має означати перехід у стан первісного хаосу. Як зміниться життя галузі завтра? І чи не переслідуватимуть її нові тридцять три нещастя?
ВЗ Чому відміна 33-го Наказу не сприймається як безумовна перемога нового над старим?
Валерія ЛЕХАН, завідувачка кафедри соціальної медицини, організації та управління охороною здоров’я ДЗ «Дніпропетровська медична академія», доктор медичних наук, професорЦей підхід використовується до цього часу, хоча й з деякими корективами. Певна адміністративна територія отримує кошти на кількість населення, але вони розподіляються між установами (маю на увазі передусім стаціонари) залежно від їх потужності. Тож керівники лікувальних закладів зазвичай піклуються переважно про заповнення ліжок, а не про задоволення реальних потреб населення, наприклад, у госпітальній допомозі, шляхом продуктивної діяльності лікарні. Одним із головних критеріїв оцінки їх роботи залишалося забезпечення «роботи ліжка», і не так важливо, перебуває на ньому пацієнт, якому реально показане стаціонарне лікування, чи той, хто міг би лікуватися амбулаторно або в денному стаціонарі. Тож зрозуміло, що про ефективність використання ресурсів у такому разі годі говорити.
Відмова від такого підходу — навіть не назріле, а перезріле рішення. Кожний заклад повинен мати можливість сформувати такий штатний розпис, який відповідає обсягам його роботи, а не формальній потужності, й саме під ці обсяги отримувати фінансування.
Тому рішення про відміну 33-го Наказу можна лише вітати. Але… що маємо натомість? Які орієнтири для планування чисельності персоналу? Який обсяг роботи йому під силу виконати і забезпечити при цьому надання високоякісної професійної допомоги?
Щоб відмовитися від прив’язки штатних нормативів до потужності закладів, яку «цементує» 33-й Наказ, потрібно було замість цього, точніше, до цього розробити і запровадити орієнтовні нормативи навантаження, котрі визначаються обсягами та складністю роботи, що є необхідним для планування й оцінювання діяльності лікарень. Це набагато складніша процедура, ніж відміна наказу. І ніхто поки що не вигадав методики, кращої за хронометражні дослідження. У 2013 році в Україні розпочинали роботу над нормативами навантаження для лікарів різних спеціальностей на основі фотохронометражних досліджень у вигляді орієнтовної кількості пролікованих хворих на рік. Але, як у нас часто буває, робота не була закінчена. На підставі нових нормативів пропонувалося укладати договори, де б вказувалося, скільки коштів сторона, що фінансує, виділяє закладу на ті чи інші обсяги роботи відповідної складності. А просто «вбити» старі нормативи, не запропонувавши нічого натомість, — небезпечно.
ВЗ Які ризики існують?
— Зовсім не зрозуміло, на яких умовах фінансуватимуться медичні заклади, що вони мають робити? Раніше було відомо — основний обсяг фінансування залежить від кількості медперсоналу (адже понад 70% отриманих коштів йде на заробітну плату). Нині старі правила гри скасовано, нових не запропоновано. Тож кожен трактує їх по-своєму. Дехто вважає, що відміна 33-го Наказу призведе до автоматичного скорочення ліжок. Це логічно, коли вони дійсно зайві. Хтось сподівається, що зі скороченням ліжок вдасться зменшити кількість персоналу. А от це вже небезпечний крок, бо у світі на значно меншій кількості ліжок виконується набагато більший обсяг роботи, для чого потрібна відповідна кількість медичних працівників. На жаль, у нас побутує міф про надлишок лікарів, навіть у Міністерстві фінансів про це заявляють, сподіваючись, що зменшення їх кількості допоможе зекономити. Але ж в Україні рахують усіх працівників галузі з дипломами про вищу медичну освіту (у тому числі керівників, гігієністів, статистиків тощо), а у світі — лише практикуючих лікарів.
Звідси — розбіжності й «надлишок». Останнім часом ми вже почали рахувати «у дві колонки»: як заведено в Україні та як прийнято у світі. Коли орієнтуватися на забезпеченість практикуючими лікарями, то в Україні немає надлишку лікарського персоналу. Згідно з Європейською базою даних «Здоров’я для всіх» в Україні 31,5 лікаря на 10 тис. населення, у Європейському регіоні — 32,3, зокрема в країнах ЄС — 34,9. У Східній та Центральній Європі показники нижчі — приблизно 28 лікарів на 10 тис. населення, але не тому, що вони цього прагнули. Навпаки, це — «відгомін» трудової міграції, тож у згаданих регіонах (наприклад, у Польщі) готові заповнити кадрову нішу в медичній галузі у тому числі й за рахунок медиків з України. Тобто в нас немає «зайвих» лікарів (а якщо подивитися на віковий склад лікарських кадрів, то проблема виглядає з точністю до навпаки — їх не вистачає). При цьому спостерігаються перекоси у забезпеченні лікарськими кадрами між первинною та спеціалізованою допомогою, містом та сільською місцевістю, різними регіонами країни. Потрібно шукати інструменти й механізми справедливішого розподілу кадрів, але у жодному разі не скорочувати їх огульно (зокрема скориставшись черговою нагодою — відміною штатних нормативів). А такі наміри існують, і це дуже непокоїть медпрацівників. Ніхто не говорить, що в кожній лікарні потрібно залишати таку саму кількість лікарів, як і раніше, — їх можна перевести в інші заклади тощо. Але ж не скорочувати, бо коли зробити це раптово і масштабно, буде біда: ті, хто піде, уже не повернуться або повернуться дискваліфікованими, нові ж кадри потрібно «вирощувати» довго — близько 9 років. Від таких різких кроків постраждають усі, насамперед пацієнти.
Медичних працівників також непокоїть, як і за що саме відтепер їм платитимуть зарплату, чи збережеться пропорція між ліжками та персоналом. Було б добре, аби вона таки відійшла у минуле, і, скажімо, відділення на 7 ліжок змогло б виконувати більший обсяг роботи, ніж те, у якому було 30. Але для цього потрібно достатньо медперсоналу, бо, наприклад, один хірург не зможе щодня проводити по 10 складних операцій. Крім того, необхідно подбати про підвищення оплати праці лікаря, котрий виконуватиме значно більший обсяг роботи, — нинішня зарплата не є мотивуючою. Та й збільшення її на 500 грн важко назвати мотивацією. Отож, потрібно вирішити низку поєднаних питань — не можна вирвати один елемент і вважати, що це перемога. Започаткує відміна 33-го Наказу реальні реформи або стане кроком до хаосу в галузі залежить від того, чи буде її «вмонтовано» у комплекс інших дієвих заходів.
ВЗ Яку свободу отримали головні лікарі та що для них тепер указ?
— Для того аби керівники отримали справжню свободу, потрібно забезпечити ще й автономізацію медичних закладів. Тоді вони зможуть формувати штати із тих фахівців, яких вважатимуть кращими. Утім, «вольниця» у галузі охорони здоров’я неприпустима. Коли між замовником та надавачем медичних послуг існуватимуть договірні відносини, вони повертатимуть її в межі розумного. Адже, щоб отримати бюджетні кошти, заклад повинен виконати певну роботу, пролікувати або прооперувати зазначену в договорі кількість хворих. Для цього керівнику доведеться набирати тих фахівців (і в такій кількості), які можуть виконати вказаний у договорі обсяг роботи. Крім того, він буде змушений дотримуватися критеріїв безпеки. Бо коли в лікарні працюють три хірурги, вона не зможе надавати цілодобову хірургічну допомогу (аргументи на зразок «якщо вночі знадобиться хірург — розбудимо і привеземо з дому» не витримують критики). На сьогодні запобіжників свавілля керівників (коли його допустити) не існує. Договірні відносини можна використовувати (теоретично), але ніхто не визначив, що замовляти медичному закладу і які кошти за це платити. Усі ці питання поки не регламентовані — ні законодавчо, ні нормативно. Нові нормативи не розроблено. Єдина служба, де їх було сформовано (хоч і не дуже чітко, не зовсім досконало), — первинка. Там на кожного лікаря визначено кількість прикріпленого населення, що з використанням віко-статевих коригуючих коефіцієнтів відображає обсяг роботи. Але ж відміна 33-го Наказу найболючіше вдарить по вторинному і третинному рівнях надання медичної допомоги, де подібних нормативів не існує. На первинці більш-менш можна застосовувати договірні відносини, а для решти системи охорони здоров’я в цьому плані — поле без правил гри.
Управлінські рішення мають бути дуже виваженими. Бо якщо недбалий лікар припускається помилки, страждає один, нехай десятки пацієнтів. Управлінські ж похибки обходяться набагато дорожче.
Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»
Точки зору
Сергій МАЛОВИЧКО, заступник Голови з правової роботи Донецької обласної організації Профспілки працівників охорони здоров’я України, адвокатЗважте на те, що 11.05.2016 р., завдяки Наказу МОЗ України №427 «Про внесення змін до Наказу Міністерства охорони здоров’я України від 23.02.2000 р. №33 «Про штатні нормативи та типові штати закладів охорони здоров’я»» (далі — Наказ №427) штатні нормативи та типові штати закладів охорони здоров’я стали «примірними», а окремі Примірні штатні нормативи центру екстреної медичної допомоги та медицини катастроф і Примірні штатні нормативи центру первинної медичної (медико-санітарної) допомоги та його структурних підрозділів скасовані — відтак регулювання цих правовідносин було перекладено на 33-й Наказ.
Слід зазначити, що всупереч чинній Галузевій угоді між МОЗ України та ЦК Профспілки працівників охорони здоров’я України накази №427 та №928 не були погоджені з Профспілкою. Вони створили безпосередню загрозу необґрунтованих скорочень штатних посад у державних і комунальних закладах охорони здоров’я, вивільнення працівників, що стало черговим кроком до розбалансування системи охорони здоров’я країни, напрямки реформування якої досі залишаються законодавчо не визначеними.
Наприклад, відповідно до абзацу 8 ч. 2 ст. 6 Закону України «Про екстрену медичну допомогу» примірні штатні розписи і табелі оснащення закладів охорони здоров’я системи екстреної медичної допомоги та їх структурних одиниць затверджує МОЗ України як центральний орган виконавчої влади, що формує та реалізує державну політику у сфері охорони здоров’я (це вказано і в Положенні про Міністерство охорони здоров’я України).
Формування та функціонування деяких відділень лікувальних закладів також потребує існування Наказу №33. Наприклад, згідно з Положенням про опікове відділення й Положенням про центр термічної травми та пластичної хірургії їх штати формуються саме на підставі цього документа.
Відомо, що МОЗ затверджує галузеві стандарти у сфері охорони здоров’я, зокрема клінічні протоколи і стандарти, здійснює контроль за їх дотриманням, формує нормативи навантаження лікарів. Так-от майже всі затверджені на сьогодні уніфіковані стандарти надання медичної допомоги приймалися з урахуванням вимог Наказу №33.
Відповідно до ст. 11 Закону України «Про державні соціальні стандарти та державні соціальні гарантії» до державних соціальних нормативів у сфері охорони здоров’я належать: перелік та обсяг гарантованого рівня медичної допомоги громадянам у державних і комунальних лікувальних закладах; нормативи надання медичної допомоги, що включають обсяг діагностичних, лікувальних та профілактичних процедур; нормативи забезпечення стаціонарною медичною допомогою тощо.
Система охорони здоров’я в Україні завжди фінансувалася за залишковим принципом: замість визначених законодавством не менше 10% національного доходу витрати на галузь становили в середньому 4%. При цьому з високих трибун часто дорікають, що частка оплати праці у фінансуванні медичних закладів сягає 70%. Якби законодавство не порушували, і держава виділяла охороні здоров’я належні 10%, тоді кількість коштів на оплату праці в цих витратах становила б не 70, а 28%, а це, погодьтесь, викликає зовсім інші емоції.
Відміна Наказу №33 створила додаткові ризики, зокрема кошториси державних і комунальних закладів охорони здоров’я затверджуватимуться лише в тих обсягах, які доводитимуться фінансовими органами. Таким чином, не буде можливості забезпечити надання медичної допомоги населенню нормативною чисельністю працівників. Скасовані нормативи безпосередньо пов’язані з кількістю штатних працівників та навантаженням лікувальних закладів, їх дотримання мало б гарантувати забезпечення конституційних прав громадян на працю й охорону здоров’я.
Тож, враховуючи невиправдану відмову від складової стандарту надання медичної допомоги населенню, необхідно терміново зупинити дію Наказу №928, до чого закликає і галузева Профспілка у відповідних зверненнях до Прем’єр-міністра України та МОЗ.
Віктор ПАРАМОНОВ, головний лікар КЗ «Черкаський обласний онкологічний диспансер» Водночас відміна 33-го Наказу стала «шоковою» терапією, що за відсутності методології визначення реальної потреби в медичних спеціалістах зумовлює певні ризики. Віднині все перекладається на місцеву владу та керівників лікарень, які можуть «наламати дров», підганяючи штатні розписи під обмежений місцевий бюджет або ж непомірно їх збільшуючи без прив’язки до аргументованої та контрольованої потреби (на випадок, якщо чиїхось дітей або племінників потрібно буде працевлаштувати на вигадані «модні» посади). МОЗ не продумало, чим і як заповнити «нішу» 33-го Наказу. Свого часу Вацлав Гавел говорив, що краще пройти 5 років помилок, ніж 50 років саботажу змін. Тому краще вже відмінити 33-й Наказ, ніж нічого не робити в цьому напрямку. Тільки ще краще було б поєднати таке рішення в один пакет з іншими важливими законами, постановами, наказами.
Ігор БАТОГ, головний лікар КЗ «Чернігівський обласний кардіологічний диспансер» З іншого боку, Наказ №928 — половинчастий, він не вирішив усіх питань формування штатного розпису. Адже головний лікар обмежений у своїх діях фондом заробітної плати, де, як і раніше, кількість посад прив’язана до кількості ліжок. Тобто Наказ №33 відмінили, а методики розрахунку та переводу штатних одиниць не розробили. У межах сучасного фінансування я можу змінити посаду одного спеціаліста на посаду іншого, наприклад, кардіолога на серцево-судинного хірурга, або посаду медсестри на посаду лаборанта, але замінити ставку тесляра на ставку медсестри чи кілька посад молодших медичних спеціалістів на одну — лікаря не маю права. Тобто ми обмежені кількістю штатних ставок навіть у рамках нашого фінансування і не можемо її змінювати. На мою думку, необхідно надати більше самостійності керівникам лікувальних закладів у вирішенні кадрових і фінансових питань, аби головний лікар за потреби міг вводити нові посади в межах виділеного фінансування. На жаль, на сьогодні ще не зрозуміло, як це буде виглядати на практиці.
Вважаю, що методика розрахунку повинна мати такий вигляд: затверджуємо бюджет лікувального закладу, потім головний лікар або головний менеджер (у найближчому майбутньому керуватимуть медустановами саме менеджери) разом із заступниками з медичної та економічної роботи вирішують, куди його направити. З огляду на це розраховуємо, скільки персоналу і якого саме потрібно, плануємо інші видатки для успішного функціонування лікарні.
Утім, аби цей механізм запрацював, кошти мають «піти за пацієнтом», який вирішуватиме, де йому краще лікуватися, або ж це робитиме страхова компанія, дбаючи про своїх клієнтів (враховуватимуться кращі результати лікування, умови для реабілітації, прийнятні ціни тощо). У такий спосіб розставимо всі крапки над «і»: хто добре працює, а хто пасе задніх, хто конкурентоспроможний, а хто ні.
Але для цього необхідна політична воля держави, котра повинна чітко визначити, яку медицину ми обираємо (державну, страхову, приватну, змішану модель), а також розробити регуляторний механізм залежно від форми власності, визначитися з вартістю медичних послуг. На сьогодні в Україні немає ринку таких послуг, де можлива конкуренція закладів, що сприятиме підвищенню якості медичної допомоги. Отже, на державному рівні необхідно прийняти низку доленосних для нашої галузі рішень.
