Цьогоріч вересень додав жителям пілотних регіонів нових клопотів, а решті громадян – багато приводів для розмов. Із ухваленням наказу МОЗ № 756 про затвердження Порядку вибору та зміни лікаря первинної медичної допомоги кожен, хто досяг 14-річного віку, задумався над тим, якого лікаря з числа сімейних лікарів, дільничних терапевтів і педіатрів собі обрати. А скористатися таким правом поки що мали змогу лише жителі областей, які реформують охорону здоров’я в рамках пілотного проекту – там «лікарські вибори» тривали з 1 до 30 вересня. Активна інформаційна кампанія щодо інформування пацієнтів про розширення їх прав подекуди перетворилася на штурм пацієнтів, які сприйняли нововведення ледь не на рівні обов’язку отримати паспорт. Проте за обговоренням новини у ЗМІ згубилися самі «кандидати» – лікарі, яким віднині доведеться не просто працювати, а й бути обраними. Чи це легко?

КОСТЯНТИН НАДУТИЙ: ВИБОРИ ЛІКАРЯ СТАНУТЬ ВСЕУКРАЇНСЬКИМИ

Про порядок вибору та зміни лікаря, проблеми і перспективи його реалізації – наша розмова з начальником управління реформ медичної допомоги Департаменту реформ та розвитку медичної допомоги МОЗ України Костянтином НАДУТИМ.

ВЗ Звідки така раптова демократизація у вітчизняній охороні здоров’я?

— Чому раптова? Ще у старій редакції Основ законодавства України про охорону здоров’я містилися статті, згідно з якими кожен пацієнт, який звернувся по надання йому медичної допомоги, має право на вільний вибір лікаря. Це положення збереглося і в новій редакції Основ. Інша справа, що механізм реалізації цього права ніде не було прописано. Тобто право є, а скористатися ним було практично неможливо.

ВЗ Знайома ситуація… А як виглядає процедура виборів лікаря на сьогодні? 

— Пацієнт, який не бажає продовжувати обслуговуватись у конкретного лікаря, може прикріпитися до іншого, заповнивши відповідну реєстраційну форму, у якій зазначено прізвище, ім’я, по батькові пацієнта, його місце проживання тощо. Для здійснення процедури вибору/зміни лікаря виділено один місяць один раз на рік. Після багатьох консультацій ми визначили, що найзручнішим для цього буде вересень, хоча якщо людина у цей час, приміром, була у тривалому відрядженні чи у відпустці і надасть відповідну довідку, їй, згідно з наказом, можуть дозволити вибрати лікаря пізніше. Вибір чи зміну лікаря для осіб, які не досягли 14-річного віку, або осіб, визнаних недієздатними, здійснюють їх законні представники.

ВЗ Проба пера вже відбулася — у пілотних регіонах. 

— Так. Механізм вибору лікаря первинної ланки потрібно відшліфувати перш ніж розповсюджувати його по всій країні. Але в тому, що такі вибори стануть всеукраїнськими, сьогодні ніхто вже не сумнівається. Адже це — хороший інструмент впливу на якість медичної допомоги. Ми можемо організовувати перевірки, вводити наглядові інституції, застосовувати різні способи й індикатори виміру якості роботи лікаря, але чи не найкращим лакмусом цього є його визнання з боку пацієнтів. Лікар може бути кваліфікованим, але безтактним, і навпаки — ввічливим і турботливим, але з низьким рівнем фахових знань і вмінь. Втім суб’єктивна оцінка «голосом» пацієнта — лише одна зі складових визначення якості роботи лікаря (її мають доповнювати інші, наприклад: кількість викликів «швидкої», занедбаних випадків певних захворювань тощо), але вона дуже важлива.

ВЗ Для кого?

— Для самого пацієнта, який не «прив’язаний» до того, кому він не довіряє. Для держави, яка повинна мати дієві механізми підвищення якості медичної допомоги. Для лікаря, якому повинно бути не лише приємно від свого визнання пацієнтами, а й матеріально вигідно працювати в режимі додаткового навантаження. Саме такий механізм передбачено Постановою Кабміну №209, згідно з якою зарплата лікарям нараховується залежно від обсягів і якості їхньої роботи. Тобто, якщо лікар обслуговує нормативну кількість пацієнтів (для сімейного лікаря, який обслуговує міське населення, це 1500 осіб дорослих і дітей), він отримує базовий оклад, гарантований державою (доплати за вислугу років тощо), а якщо до цього нормативу додасться бодай 1 пацієнт, він уже отримає відповідну надбавку. Зрівняльні «півтора оклади» й оклад за півтора нормативу навантаження відійдуть у минуле.

ВЗ Чи помітною буде винагорода лікаря за «додаткових» пацієнтів? 

— Якщо таких пацієнтів небагато, лікар отримуватиме приблизно так, як і раніше, коли він працював за суміщенням посад. А от у сільській місцевості, де лікарі почасти працювали з багатократним навантаженням, такі доплати є більш вагомими — лікар може отримати і 2,5, і 3 оклади. Втім, за такої кількості пацієнтів його робота зводиться до надання медичної допомоги за зверненням, а основне завдання первинної допомоги — це профілактика, активна взаємодія з пацієнтом, спрямована на запобігання хвороби. Тому якщо лікар «набирає» понад 2,5 тисячі пацієнтів, йому не до індивідуальної роботи і відповідно надбавка за кожного наступного (понад 2,5 і 3,5 тис.) пацієнта зменшується до 0,5-0,25…

ВЗ А якщо лікаря обрало менш як 1500 осіб, зрівнялівки не буде?

— На сьогодні наше законодавство не передбачає звільнення лікаря чи обмеження виплат за такої ситуації — у світі подібні питання врегульовують корпорації лікарів, які можуть позбавити лійцензії колегу, котрий не користується повагою пацієнтів. Та й заклад (приміром, у Великій Британії) не укладе чи не продовжить договір найму з лікарем, який не набрав певної кількості пацієнтів (там — це 1800 осіб). Наші профспілки захищатимуть від звільнення таких працівників, адже не виключено, що під «роздачу» можуть потрапити ті, хто не догодив керівництву тощо. Зрештою, захищати спілчан — це компетенція саме профспілки. Між сторонами соціального діалогу (профспілка, держава та корпорація лікарів) існують певні протиріччя, які в багатьох державах розв’язують шляхом врівноваження повноважень цих сторін. Шляхом діалогу між ними і вирішується подальша доля спеціалістів, які не справляються зі своїми обов’язками. У нас ці питання не відпрацьовано, однак ми у процесі розгляду підходів до їх регулювання. 

ВЗ Інший бік медалі — чи не буде «передвиборчої боротьби» за пацієнта у всіх негативних її проявах? 

— Ви маєте на увазі, що лікарі почнуть агітувати проти своїх колег? Такий ризик існує в разі будь-якого вибору. У світовій лікарській спільноті це категорично заборонено. Якщо тільки лікар вдасться до самореклами, вихваляючи себе порівняно з колегами, або більше того – публічно даватиме колегам негативну оцінку (замість пропозиції спектра своїх послуг) лікарська спільнота швидко позбавить такого горе-піарщика права на медичну практику. У нашій країні контроль етичних аспектів діяльності медиків на сьогодні знаходиться в межах повноважень державних органів влади, тож керівництво закладів повинне слідкувати за тим, щоб лікарі не допускали недобросовісної конкуренції та публічної критики один одного.

ВЗ Чи спостерігався ажіотаж у поліклініках серед заявників на улюбленого лікаря?

— Досвід пілотних регіонів показав, що там, де не надто наполягали на здійсненні вибору лікаря, потік «активних» пацієнтів був невеликим. Та й європейський досвід свідчить, що таких 5-15%, прогнозуємо аналогічну кількість і в Україні. Ажіотаж виникав там, де керівники закладів або підрозділів спонукали пацієнтів до вибору лікаря — пацієнти були невдоволені таким тиском. Ніхто не може примушувати пацієнта — він має право вибирати, але не зобов’язаний! Тож якщо його задовольняє дільничний лікар чи сімейний — йому не обов’язково оформлювати прикріплення, все залишиться як раніше.

ВЗ Наскільки вільним є вибір пацієнта? 

— Існують певні обмеження. Приміром, пацієнт може обрати лікаря лише в межах свого територіального центру первинної допомоги, а можливо, він би хотів відві-дувати лікаря, який працює на іншому кінці міста. Але це неможливо, оскільки на сьогодні не врегульоване питання обслуговування без відвідування на дому. Хоча такий варіант ми обмірковуємо. У деяких країнах пацієнт може реєструватися у лікаря, проживаючи на будь-якій відстані від нього, тому що в договорі прописано, що лікар пацієнта на дому може не відвідувати, якщо він знаходиться надто далеко. Або умови цього відвідування визначаються окремо (за додаткову плату чи оплату таксі). Тоді певну міру відповідальності пацієнт бере на себе. Ми ж радимо обирати лікаря, який знаходиться територіально близько, тому що за потреби невідкладної допомоги пацієнту краще викликати «свого» лікаря.

ВЗ А в селі з кого вибирати? 

— У частині сільських амбулаторій також працює не один лікар. Але більшості мешканців сіл доведеться вибирати між тим, чи їхати далеко до іншого лікаря, чи йти до того, хто поряд. Втім, вони так само мають право звернутися в район чи обрати собі лікаря навіть у сусідньому селі. На густонаселених сільських територіях у разі достатньої кількості лікарів із цим простіше. Якщо ж людині потрібна невідкладна допомога — надати її зобов’язаний будь-який лікар, а не обов’язково той, якого вона обрала.

ВЗ Лікар — заручник вибору?

— Ні. По-перше, «оформлення стосунків» відбувається лише за безпосередньої участі лікаря. По-друге, він, за законом, може відмовити навіть «закріпленому» за ним пацієнту, якщо той не дотримується рекомендацій, веде нездоровий спосіб життя — лікар не може і не повинен відповідати за його здоров’я (окрім випадків невідкладної допомоги).

ВЗ Коли напрацьований досвід вийде за рамки пілотів? 

— Річ у тім, що система вибору лікаря тісно пов’язана з системою оплати його праці. Тож маємо ретельно відпрацювати у пілотах як перше, так і друге питання, довести механізм до певної досконалості, врахувати та нівелювати проблеми, а потім уже поширювати досвід. Хоча у непілотних регіонах на сьогодні у межах чинного законодавства не існує абсолютних перешкод щодо запровадження цього механізму — можна затверджувати відповідні тимчасові локальні нормативи по місту чи району, якщо керівництво закладу вважає це дієвим інструментом управління якості медичної допомоги, а медична громада погоджується працювати за новими принципами.

ОКРЕМА ДУМКА

Людмила Головач, заступник директора з надання медичної допомоги дорослому населенню Центру первинної медико-санітарної допомоги №2 Дарницького району м. Києва

Медичні працівники нашого району провели велику роботу з інформування населення щодо їх права обрати лікаря первинної ланки, адже люди були недостатньо обізнані з цього питання — у ЗМІ про це мало писали. Безпосередньо у нашому лікувальному закладі ми розмістили стенди з інформацією про лікарів: фото, фах, кваліфікаційна категорія, стаж роботи, кількість прикріплених пацієнтів, місце прийому. Також запрошували на збори пільгові категорії — інвалідів війни, чорнобильців, громадськість — люди зверталися з різними запитаннями, чи безкоштовною буде меддопомога, для чого це робиться тощо. Запитань було так багато, що довелося залучати для роз’яснювальної роботи працівників житлових служб, журналістів за місцем проживання. Після таких бесід люди приходили, щоб оформити свій вибір лікаря документально — ніякого ажіотажу не було. Нині 95% наших пацієнтів уже прикріплено до конкретних лікарів. Той, хто не подав окремої заяви про вибір, залишається на обслуговуванні у свого дільничного лікаря.
Звичайно, є лікарі, до яких хотіли б потрапити багато пацієнтів — про це свідчить і потік їхніх заяв, однак таку кількість пацієнтів один лікар фізично не зможе обслуговувати. Максимально він може взяти не більш як 3000 осіб. На сьогодні середня кількість населення на наших дільницях становить 2226 осіб. Втім, сказати, що є лікарі, до яких від пацієнтів надійшло дуже мало звернень, не можу. Ще одна особливість столичної первинки — вона обслуговує людей, які зареєстровані у різних куточках країни, але працюють не за місцем проживання, а в Києві. Минулого року по медичну допомогу до нас, приміром, звернулося 4 тисячі іногородніх. Так от вони також мають повне право обрати лікаря, який обслуговуватиме їх за місцем проживання. До того ж ми обслуговуємо район новобудов, тому пацієнтів у нас дуже багато, а кадрова проблема в первинці дуже актуальна. 30% лікарів первинної ланки — люди пенсійного віку. Ми намагаємося розв’язати проблему кадрів — маємо план навчання лікарів загальної практики—сімейної медицини. Нині 11 наших лікарів здобули відповідні сертифікати — це 25% від загальної кількості. Натомість спостерігається й позитивна тенденція — якщо раніше лікарі практично не зверталися з бажанням працевлаштуватися до нашого закладу, то лише за останній місяць на роботу до нас прийшли 3 лікарі. З’явився стимул — змінюється зарплата. Зараз лікар отримує підвищувальні коефіцієнти: за обсяг надання медичної допомоги (кількість пацієнтів) та його якість — своєчасне проходження населенням флюорографічного обстеження, мамографічного — для жінок, консультації вузьких фахівців, цитологічні обстеження (консультації жінок у гінеколога), рівень профілактичних щеплень. Кожен лікар первинної ланки планує ці показники на дільниці. Відповідно ведеться реєстр пацієнтів, які обстежені.
Таким чином, лікар зацікавлений направляти пацієнтів на огляди і контролювати, щоб пацієнт їх пройшов. КМДА також виділила додаткові кошти для оплати праці медичних працівників. Тож лікар, який високоякісно обслуговує велику кількість пацієнтів, отримує навіть до 5,5 тис. грн.

Світлана Семенюк, головний лікар Томашпільського районного медичного центру первинної медико-санітарної допомоги Вінницької області

Організовуючи первинну медичну допомогу за новим принципом, ми для зручності закріпили за одним лікарем одне село (чи якусь частину села, якщо воно велике). Але лікарі пояснюють пацієнтам, що вони мають право вибрати собі в амбулаторії іншого лікаря, якщо запропонований їх, скажімо, не влаштовує. Це нововведення, як і більшість інших, люди сприйняли неоднозначно. Є пацієнти (приблизно 1-2%), які чітко визначилися, що вони хочуть ходити тільки до конкретного лікаря і до жодного іншого. Деякі взагалі відмовлялися заповняти будь-які документи, вважаючи це все ледь не примусом. Дехто до таких «виборів» поставився зовсім байдуже. Спочатку ми думали, що багато пацієнтів прагнутимуть іти тільки до досвідчених лікарів, які працюють багато років, і що ми матимемо проблему з недовантаженням на молодих лікарів. Але чимало людей захотіли спостерігатися саме в молодого лікаря.
Серед лікарів через такий перерозподіл пацієнтів конфліктних ситуацій не було. Схоже, лікарі зрозуміли, що якість обслуговування пацієнтів стала не порожнім гаслом, а визначальним моментом для формування заробітної плати.
Але існує ще один момент. Ми тепер і пацієнтам пояснюємо, що вони також відповідають за своє здоров’я, і якщо вони не з’являються на профілактичний огляд чи вперто не виконують рекомендацій лікаря, то лікар теж має право відмовитися від обслуговування такого пацієнта, так само, як пацієнт може відмовитися від послуг одного лікаря і піти до іншого. І якраз із цього приводу пацієнти вже починають висловлювати невдоволення. Хоча й далеко не всі. Але є такі, яким не до вподоби навіть натяк на те, що за своє здоров’я в першу чергу відповідають вони самі, а не лікарі. Щоправда, такого випадку, коли лікар відверто виявляв небажання обслуговувати того чи того пацієнта, ще не траплялося.
Були відмови від підписання угод із лікарями на зразок «навіщо нам ця сімейна медицина? Раніше обходилися без неї!». Але ми переконуємо: це буде «медичний друг» вашої сім’ї, і люди прислухаються до таких порад. Чимало пацієнтів дивуються (але при цьому й радіють), що в кожного пацієнта буде номер мобільного телефону його лікаря, що підписана угода дасть можливість навіть серед ночі викликати лікаря у разі потреби. Не всі у це спочатку вірять, але вже не один пацієнт переконався у цьому особисто.
Виникають претензії до роботи швидкої допомоги, але ми сподіваємося, що із завершенням реорганізації служби екстреної допомоги ці проблеми зникнуть.
Я вважаю, що перехідний етап не може бути безпроблемним. І ми маємо допомогти пацієнтам зрозуміти це. Нововведення потрібно підтримати, створити умови для їх просування, іноді потерпіти незручності. Адже більшість медиків і пацієнтів погоджуються, що з медициною треба було щось робити, шукати якісь нові шляхи її розвитку. А сімейна медицина — це перевірена в цивілізованому світі форма обслуговування пацієнтів.