Медичне страхування в Україні чи медреформа швидкоруч?

Медичне страхування стартує в Україні вже в січні наступного року. Ця новина стала несподіванкою навіть для тих, хто десятиліттями «воював» за його впровадження. Інші ж представники галузі розчаровані намаганням подати чергові реформи в красивій обгортці страхової медицини. Чи готова вітчизняна система охорони здоров’я до такого бліцкригу? І що отримаємо насправді?

ВЗ Чи реально запустити «машину» медичного страхування в такі стислі терміни?

Зоряна ЧЕРНЕНКО, доцент кафедри міжнародного права і спеціальних правових наук факультету правничих наук Національного університету «Києво-Могилянська академія», доктор правових наук

Ці контракти лікарі укладатимуть не із самими пацієнтами, а із закупівельниками медичних послуг первинної допомоги, які безпосередньо фінансуватимуть їх діяльність (до цієї суми також входитимуть кошти на утримання медсестер, котрі асистуватимуть лікарю, і на придбання необхідних лікарських засобів для первинки). Поки що така схема прописана лише концептуально і не затверджена жодним рішенням Кабміну чи наказом МОЗ. Але якщо ми говоримо про закупівельну агенцію медичних послуг, її ще потрібно створити. Це — серйозний крок, для втілення якого треба підготувати щонайменше проект постанови Кабміну, потім він має пройти громадське обговорення та процедуру погодження всіма міністерствами. Як мінімум, на це знадобиться 1,5-2 місяці. Наступний крок — створення самої структури, виділення на неї коштів, здійснення необхідних організаційних заходів, які «запустять» її роботу, у тому числі і в регіонах. На це також потрібен час. Тобто до 1 січня наступного року впоратися із цими завданнями фактично нереально, особливо коли врахувати українську «швидкість» впровадження будь-яких новацій та ще й наприкінці року.

ВЗ Де взяти кошти на такого закупівельника, якщо жодних додаткових податків чи страхових внесків не передбачено?

— Коли таку структуру буде створено при МОЗ, йому доведеться «поділитися» з нею коштами, виділеними на його діяльність. Якщо ж вона підпорядковуватиметься безпосередньо Уряду, буде передбачено додаткову статтю видатків. Питання в іншому: чи встигаємо до 1 січня створити і запустити всі необхідні правові й організаційні механізми, щоб система запрацювала? До того ж, будь-які фонди, агенції, у яких відбувається обіг коштів, у більшості українців асоціюються з корупцією. Тому потрібно, аби це відбувалося максимально прозоро і без поспіху, що може викликати підозри в населення. Крім того, є питання до деяких норм законодавства, котрі регламентують закупівлі, можливо, потрібно внести певні зміни (винятки), які стосуватимуться укладання контрактів на первинці.

Наступна проблема: як лікар первинної ланки отримуватиме кошти, що «йтимуть за пацієнтом», коли на сьогодні він є найманим працівником і перебуває у трудових відносинах із медичним закладом? Нині немає юридичної можливості фінансувати кожного лікаря окремо: амбулаторії чи центри ПМСД отримують кошти на свою діяльність загалом. Тобто, аби лікарі мали право укладати інди­відуальні контракти, за якими їх забезпечуватимуть коштами, вони повинні передусім стати самостійними суб’єктами діяльності.

У рамках чинного законодавства це означає: вони мають набути статусу ФОП й отримати необхідну ліцензію. Натомість чинні ліцензійні умови вимагають від таких осіб мати приміщення для своєї діяльності, яке відповідало б Державним санітарним правилам і нормам та іншим документам. Свого часу ми пропонували спростити ці вимоги для лікарів первинки, але наші пропозиції не були прийняті. Навіть якщо керівники амбулаторій і підуть назустріч лікарям, надавши їм можливість орендувати приміщення цих закладів, вони не зможуть швидко оформити статус ФОП та отримати ліцензію — на це також потрібно щонайменше 3 місяці. До того ж, у згаданих ініціативах МОЗ настільки багато нового та незрозумілого для медичної спільноти, що навряд чи ми станемо свідками масового перетворення лікарів на ФОП. Бажаючих ризикувати не так багато. От і виходить, що в цілому правильна концепція «забуксує», принаймні, у часі. На її втілення потрібно більше, ніж обіцяні 3 місяці. Тож, можливо, доцільніше з 1 січня почати цю реформу з якогось пілотного регіону, а через півроку «підключити» ще кілька областей (враховуючи масштаби України, кількість задіяних лікарів, їх готовність чи, швидше, неготовність до зміни свого статусу і подібних новацій у цілому).

Навіть коли уявити, що завтра з’явиться відповідний наказ і дивом створиться реєстр лікарів, ми не зможемо швидко змінити законодавство і надати їм право здійс­нювати самостійну діяльність, як, наприклад, це можуть робити адвокати (їм не потрібно ставати ФОП, оскільки вони мають спеціальний статус). Хоча теоретично надати такий статус лікарям можливо (через відповідні зміни в законодавстві), однак їх діяльність ще й ліцензована (у Законі України «Про ліцензування видів господарської діяльності» така вимога до медичної практики залишилася). Це означає, що навіть коли лікарям первинки полегшити життя і не зобов’язувати їх отримувати статус ФОП, їм все одно доведеться оформлювати ліцензії.

ВЗ Чи стане оновлена в такий спосіб первинка фундаментом медичного страхування, яке планується запровадити за три роки?

— Тут також виникає низка питань. Річ у тому, що навіть у разі зміни способу фінансування первинки вона не зможе «закрити» 80% звернень пацієнтів. По-перше, для цього потрібна широка мережа сучасних амбулаторій і центрів ПМСД, добре оснащених, забезпечених кадрами тощо, які сьогодні є у великих містах. На території, де проживає сільське населення, подібні умови відсутні, тож мають бути запропоновані інші види допомоги. Чи зможе лікар якісно обслу­говувати пацієнтів, коли він один на декілька сіл? Хто оцінюватиме якість його роботи? Новостворений закупівельник або ж департамент охорони здоров’я облдержадміністрації. Але ж невідомо, матиме він такі повноваження чи ні? По-друге, на сьогодні доля первинки залежить від волі й рішень об’єднаних територіальних громад. Чи погодяться вони утримувати амбу­латорії на своїх територіях з 1 січня і чи матимуть на це достатньо коштів, особливо у віддалених селах?

І головне — повноцінна реформа первинки неможлива без реальних змін на вторинній ланці. Максимум, що можна забезпечити на «окремому острові» сімейної медицини, то це профілактику, можливо, проведення скринінгів, частину лікувальних функцій, але тільки-но діло дійде до спрямування пацієнтів до вузьких спеціалістів, ілюзії розвіються. Бо з вторинною ланкою у нас сьогодні ще більше проблем, а без неї первинка не виконає своєї місії на 100%. Врахуймо й те, що реформування первинної ланки пройшло певну апробацію в пілотних регіонах — десь набили гулі, десь здобуто позитивний досвід. Натомість до вторинної ланки пілотні реформи не дійшли, тож маємо багато викликів (недос­татньо відпрацьовані механізми її фінансування, організаційні проблеми, відсутність ефективної мережі закладів тощо), і не відомо, чи вдасться подолати їх найближчим часом.

ВЗ Тоді чи можна назвати такі поетапні зміни впровадженням страхової медицини?

— Відповідно до чинного законодавства України страхування — це діяльність, яка стосується покриття ризиків чи завданої шкоди з фондів, котрі формуються з певних внесків громадян або інших осіб. По-перше, згідно із законодавством, наші податки не є такими внесками, тому фонд повинен отримувати власні, інакше це взагалі не можна назвати страхуванням. По-друге, воно має покривати страховий ризик, тобто заподіяну шкоду. Звернення до лікаря первинки не є шкодою, воно навіть не завж­ди пов’язане з вадами здоров’я (це може бути просто консультування вагітної). Тому називати зміну моделі фінансування в частині перерозподілу бюджетних коштів медичним страхуванням некоректно. Потрібно зас­тосовувати правильну термінологію, визначену законодавством, а не улещувати тих, хто хоче почути довгоочікуване — «страхова медицина». Так само дивує, чому сьогодні ніхто не говорить про оцінку якості медичної допомоги. У разі впровадження медичного страхування для серйозного контролю за якістю потрібен повноцінний страховий фонд. Коли створювати його тільки для первинної ланки, це буде досить громіздка й фінансово затратна структура. Якщо ж обмежити все паперовою роботою (ведення контрактів), то її можуть виконувати й департаменти охорони здоров’я облдержадміністрацій (у якості делегованих функцій, нап­риклад, на користь єдиного закупівельника), тоді вдасться зекономити кошти. І ще один дуже важливий нюанс — усі, хто говорить про необхідність створення страхового фонду, запевняють: завдяки такому кроку з’явиться більше коштів на охорону здоров’я. Це не так. Не варто розраховувати, що нинішні неформальні платежі населення (витрати на ліки, подяки лікарям тощо) опиняться у страховому фонді. Згідно з рішенням Конституційного суду України страхові внески можуть здійснювати або роботодавці, або держава (за дітей, пенсіонерів, малозабезпечених тощо). Це означає, що коштів у галузі не стане набагато більше — просто вони надходитимуть у вигляді не субвенції, а платежів, які держава вноситиме за всіх малозабезпечених (нині ж таких дуже багато, наприклад, субсидію отримують більше половини українських родин), а також внесків роботодавців, які й сьогодні не дуже поспішають виводити зарплати з тіні, а з уведенням додаткових вит­рат ризики тінізації збільшаться. Тобто навряд чи страховий фонд «розбагатіє», принаймні, нинішні неформальні платежі громадян підуть повз нього. Навіть якщо зап­ровадять платні медичні послуги, вони будуть додатковими, а отже, це не дасть значної суми. До того ж, існує великий ризик, що неформальні платежі існуватимуть паралельно зі страховою медициною. Ми перевіряли одну зі страхових компаній і з’ясували, що її клієнти по факту й надалі здійснюють неформальні платежі (окрім того, що оплачують страховку).

Тобто не все так просто, як хотілося б. Немає жодних підстав говорити про те, що за 3 роки в Україні буде процвітаюча страхова медицина — для цього потрібно якнайшвидше підняти чи бодай стабілізувати економіку, зменшити інфляцію, забезпечити ріст ВВП, навести лад у самій галузі.

ВЗ Дехто покладає надії винятково на приватне медичне страхування, інші стверджують, що це згубний для України шлях.

— Це лише один із варіантів. Існують країни, де приватні страхові компанії беруть на себе велику частку медичного страхування. В Україні заклади охорони здоров’я і система в цілому не готові працювати з інши­ми видами фінансування, ніж утримання. Тож спочатку ми повин­ні запровадити в наших лікарнях систему оплати за виконану роботу. Адже насправді приватні страхові компанії почуваються дуже некомфортно, коли працюють з нашими бюджетними установами, які часто не можуть виставити рахунок, ефективно співпрацювати, освоїти отримані кошти тощо. Держава має надавати певні пільги для приватних медичних страхових компаній, це стимулюватиме наші лікувальні заклади працювати ефективніше, а владу — дбати про свої лікарні, вкладати в них кошти. Та й лікарі бачитимуть сенс у тому, аби професійно вдосконалюватися. Коли запрацюють такі механізми, підвищиться рівень надання медичної допомоги, готовність закладів до роботи в нових умовах, можна буде повернутися до питання запровад­ження загальнодержавного соціального обов’язкового медичного страхування.

ВЗ І скільки триватиме така підготовка?

— Швидше за все, саме ті три роки, про які нині говорять як про певний трамплін до медичного страхування. Тільки це буде лише підготовчий період — для медичних закладів, запровадження іншої моделі фінансування тощо. Це має бути дуже скрупульозна робота, перевірка ідей на практиці, виправлення помилок, покроковий перехід до нової моделі. До того ж, невідомо, чи не змінимо ми через три роки своєї думки про те, якими шляхами йти до медичного страхування. Адже, наприклад, Польща понад 15 років будувала власну страхову модель, а нині відмовляється від ідеї державного медичного страхового фонду. Ми ж упродовж 15 років або тупцюємо на місці, або пробуємо вирішити все наскоком. До речі, у наказах МОЗ, датованих ще 2009 роком, є плани заходів, які нині подано начебто в «новій» концепції. Про неї ми вже чуємо ось уже 1,5 року, але нічого нового там немає — усе давно прораховано і схвалено до виконання. А от з останнім — завжди проб­лема. Потрібно подивитися, як все це працює на практиці, і вже потім залучати додаткові механізми отримання коштів, наприклад, загальнодержавне обов’язкове медичне страхування. До того ж, аби реалізувати згадану концепцію, треба розробити низку нормативних актів, але до цього руки чомусь не доходять.

Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»

Точки зору

Юрій СОРОКОЛАТ, директор Департаменту охорони здоров’я Харківської міської ради

Передусім маємо зрозуміти, чим завершився попередній етап реформ і з чого почати новий. Натомість аудиту пілотних проектів реформування в Україні не проведено.

На мою думку, перш ніж запровадити медичне страхування, потрібно визначити роль лікаря первинної ланки. Утім, складається враження, що реформи в цьому напрямку відбуваються хаотично і безсистемно. МОЗ пропонує негайно зробити всіх дільничних педіатрів та терапевтів сімейними лікарями, а заодно й приватними підприємцями, орендарями у своїй же поліклініці (у надії, що кошти одразу «підуть за пацієнтами»). Головне завдання лікаря — надавати своєчасну і якісну допомогу, саме такі результати мають формувати його зарплату, а не гроші пацієнтів.

У багатьох країнах лікарі укладають договори не з пацієнтами, а зі страховими агентствами. Саме держава та її страхова система, а також приватні страхові компанії повинні забезпечити лікарю фінансові важелі й матеріальну базу для якісного обстеження та лікування хворих, виписування рецептів на придбання ліків за рахунок державних субвенцій, місцевого бюджету і страховки.

У країнах Євросоюзу, наприклад, сімейні лікарі створюють лікарські корпорації. Вони працюють не лише за рахунок коштів пацієнтів, а й укладають договори з державою (про готовність пролікувати певну кількість хворих) та зі страховою компанією, яка покриває частину витрат.

Основним напрямком реформи є забезпечення належного рівня надання медичної допомоги (якість медичних послуг, професіоналізм медперсоналу, сучасна матеріально-технічна база закладів). І тут варто розуміти, що може забезпечити держава, що — страхові компанії, місцеві бюджети та їх приватні партнери. Не менш важливо розділити систему медикаментозного забезпечення галузі на державну й приватну. І страхові компанії в цьому мають зіграти не останню роль.

У Харкові ми намітили два першочергові завдання, що сприяють переходу на страхову медицину: підвищення кваліфікації лікарів і наближення первинної медичної допомоги до населення (відкриваємо нові амбулаторії, структурні підрозділи поліклінік у віддалених районах міста). Також вважаємо економічно доцільними оптимізацію мережі закладів первинки та поліпшення їх матеріально-технічної бази.

Поліклініки в мегаполісі повинні бути оснащені сучасним діагностичним обладнанням. Аби лікар мав можливість провести адекватну діагностику, потрібно зберегти поєднання первинного та вторинного рівнів медобслуговування в поліклініках. Знищення амбулаторно-поліклінічного медичного обслуговування у великих містах без належної підготовки призведе до хаосу. Ми розуміємо, що можуть бути інші ідеї, однак потрібно визначати ризики всіх варіантів реформування, передусім, якщо це стосується впровадження страхової медицини (а тут ризиків — хоч відбавляй).

Медичне страхування повинне стати рівноцінною, але не основною і не єдиною складовою фінансування галузі. Воно має бути багатовекторним (страхування, державні субвенції, місцеві бюджети, кошти фондів-донаторів і приватного капіталу, приватно-державне партнерство). Якщо вдасться досягнути такої багатовекторності, можна буде говорити про розвиток галузі. Найбільша частка надходжень має бути за рахунок державного фінансування і місцевих бюджетів, потім — кошти державного обов’язкового медичного страхування, далі — приватний капітал (приватні страхові компанії, різні фонди, приватно-державне партнерство), й тільки на останньому місці — кошти громадян.

Так, наші пацієнти вже давно платять за пос­луги медиків, але враз прийнявши закон про страхову медицину, ми не зможемо вирішити всіх проблем. Потрібно враховувати рівень життя населення, адже в Україні багато малозабезпечених громадян, про яких має подбати держава. Можливо, варто залишити для них безкоштовні державні поліклініки, стаціонарну допомогу. Та частина населення, яка працює, але через низькі зарплати не зможе придбати страхові поліси, — клопіт роботодавців, котрі мають застрахувати своїх працівників. Також в Україні багато пенсіонерів. Тобто не можна орієнтуватися на умовне «якщо завтра запровадимо страхову медицину», спочатку потрібно чітко визначити, хто, скільки і як платитиме за страховку, який відсоток відрахувань встановлювати, як контро­лювати використання отриманих коштів, а потім уже призначати терміни впровадження медичного страхування. Інакше й пацієнтам буде скрутно, і страховики можуть збанкрутіти: одна справа — відраховувати 5% від середньої зарплати європейців у 2,5 тис. Євро, інша — стільки ж від середніх доходів українців (2,5 тис. грн).

Усе це потрібно робити, але на сьогодні ми чуємо лише розмови — нічого не вирішено навіть на законодавчому рівні. А необхідно нареш­ті внести зміни до ст. 49 Конституції України,
ст. 16 Основ законодавства про охорону здоров’я, Бюджетного кодексу України.

Ще одна проблема: в Україні законодавчо не врегульовані відносини «пацієнт — лікар». Лікар має нести юридичну та матеріальну відповідальність перед пацієнтом (у тому числі й у разі лікарської помилки), а пацієнт — перед лікарем, якщо, наприклад, не виконує його вказівок, порушує режим лікування тощо. Інакше ця система не працюватиме, не буде контрольованою, а це — серйозна перешкода на шляху впровадження страхової медицини.

І, наостанок, про терміни. Швидко такі справи не робляться — підтвердженням цього є світовий досвід. Наприклад, Польща й країни Балтії вже 25 років реформують свої системи охорони здоров’я і досі не завершили цього процесу. До того ж, він має бути поетапним, розписаним мінімум на 10 років, аби не постраждали пацієнти і сама галузь.

Ми повинні створювати єдину цілісну державну систему страхування, а в окремих містах чи регіонах можна говорити про елементи страхової медицини, наприклад, лікарняні каси, фонди, спів­працю з приватними страховими компаніями тощо.

Не менш важливо створити технічні умови для переходу на рейки страхової медицини. Наприклад, на сьогодні в багатьох містах та регіонах вже сформовано реєстри пацієнтів. Але найголовніше, слід розібратися з пільговими категоріями та наданням їм медичних послуг і лікарських препаратів. Бо якщо перевести їх на грошове забезпечення — цього не витримає жодна страхова система.

Будь-які реформи мають впроваджуватися крок за кроком, аби не зашкодити населенню і не внести хаосу в діяльність галузі. Якщо цілі буде чітко визначено, допущені помилки проаналізовано, тоді можна і потрібно діяти без зайвих зволікань.

Олександр ДУДНИК, головний лікар КЗ «Черкаська обласна лікарня Черкаської обласної ради»

З іншого боку, я ще не бачив жодних документів Міністерства охорони здоров’я стосовно того, як впроваджуватиметься страхова медицина. Говорять лише про необхідність такого процесу, але й досі не розроблено його плану, конкретних напрямків тощо. Також потрібно чітко виписати й узгодити необхідну нормативну базу, розробити та затвердити всі протоколи надання медичної допомоги. Адже страхові послуги повинні надаватися за певними критеріями, бо інакше як їх контролювати? Звісно, на сьогодні таких протоколів уже розроблено чимало, але ж не за всіма медичними напрямками, а ті, що існують, не завж­ди виписані якісно. Наприклад, у кардіологічному відділенні нашої лікарні розроблено 32 локальні протоколи, тоді як уніфікованих міністерських — лише 7 (досі немає протоколів лікування тромбоемболії легеневої артерії, серцевої недостатності, кардіоміопатії тощо). Такі прогалини є в кожній спеціальності. Тож, перш ніж впроваджувати страхову медицину, необхідно ретельно підготуватися до такого нововведення.