Реформи завжди подаються як нові ідеї, але їх автори не завжди враховують старі помилки і перевірений досвід. Що варто взяти на замітку нинішнім реформаторам?
Необхідність проведення медичної реформи не викликає жодних сумнівів, оскільки за роки незалежності Україні не вдалося істотно наблизитися до провідних цілей будь-якої системи охорони здоров’я: поліпшення рівня здоров’я населення, справедливості розподілу фінансових ресурсів, призначених для медичного обслуговування, тощо. При тому, що реформи в Україні тривають не один рік, до 2010-го вони здебільшого були локальними та фрагментарними (здійснювалися в окремих секторах охорони здоров’я чи на окремих пілотних майданчиках). Утім, за визначенням видатних європейських експертів у сфері охорони здоров’я Р. Б. Салтмана та Дж. Фігейраса «Реформа — це процес, який включає послідовні і глибокі інституційні та структурні зміни, що проводяться урядом й мають за мету досягнути низки чітко визначених політичних цілей». Наймасштабнішими можна назвати реформи системи охорони здоров’я в пілотних регіонах (2010-2013 роки). Тому на підставі їх результатів й зробимо певні висновки та узагальнення.
Найголовніші з них: передумовою успішного реформування у будь-якій сфері, особливо соціальній, є створення адекватної нормативної бази, а без наукового супроводу реформи охорони здоров’я приречені на невдачу.
Реформи — з одного гаманця?
Геннадій СЛАБКИЙ, директор ДУ «Український інститут стратегічних досліджень МОЗ України», доктор медичних наук, професорНатомість Бюджетним кодексом України визначено жорстке розмежування видатків на потреби охорони здоров’я між бюджетами різних рівнів, що призводить до дезінтеграції територіальних систем медичного обслуговування, створює умови для існування паралельних медичних структур на одній території й перешкоджає оптимізації мережі медичних установ. Такий підхід перетворює на декларовану формальність норму, зафіксовану в Основах законодавства про охорону здоров’я, щодо права вибору пацієнтом лікаря та лікувального закладу. Крім того, пули на різних рівнях частково перекривають і заміщають один одного. Фрагментовані механізми об’єднання коштів — основна причина неефективного функціонування системи охорони здоров’я.
Валерія ЛЕХАН, завідувачка кафедри соціальної медицини, організації та управління охороною здоров’я ДЗ «Дніпропетровська медична академія МОЗ України», доктор медичних наук, професор З 2012 року в пілотних регіонах апробовувався механізм об’єднання фінансових потоків для надання первинної допомоги — на міському/районному рівнях, а для вторинної, третинної та екстреної допомоги — на обласному. З 2013 року служба екстреної допомоги всієї країни фінансувалася з регіональних бюджетів. Формування потужних пулів створило передумови для ліквідації фінансових бар’єрів під час надання медичної допомоги, усунуло дублювання фінансових потоків, сприяло формуванню мережі закладів охорони здоров’я, котра відповідає потребам населення. Однак досягти реальної екстериторіальності медичної допомоги заважає норма українського законодавства щодо фінансування державних і комунальних закладів у повному обсязі (включаючи їх поточні та капітальні витрати) з бюджету того рівня, у чиїй власності вони перебувають. Тому в пілотних регіонах майнові комплекси закладів вторинного рівня та екстреної допомоги було вирішено передати обласним територіальним громадам.
Це спровокувало шквал невдоволення органів місцевої (міського та районного рівнів) влади, адже вони втратили контроль над відповідними фінансовими потоками. Тож повністю втілити цей задум вдалося лише в Дніпропетровській області, в інших пілотних регіонах — частково. Аби органи місцевого самоврядування не були відсторонені від процесів реформування вторинної ланки, на Дніпропетровщині було створено наглядові ради при кожному медичному закладі — до їх складу ввійшли представники місцевого самоврядування та громадськості відповідних територіальних громад. Однак і в такий спосіб проблему не вдалося вирішити радикально: місцеві органи влади практично самоусунулися від підтримки закладів вторинного рівня та екстреної допомоги. З огляду на це пропонуємо на законодавчому рівні ліквідувати перепони щодо фінансування закладів охорони здоров’я з бюджетів різних рівнів. Так зникне потреба передавати їх майнові комплекси в підпорядкування обласного рівня, та й органи місцевої влади не втратять інтересу до лікувально-профілактичних закладів, розташованих на підвідомчих їм територіях.
Первинка — у фарватері
Реформування охорони здоров’я неможливе без визначення пріоритетів. Зазвичай це базові види медичної допомоги (первинна й екстрена), які мають стати локомотивом змін на вторинному та третинному рівнях. Нині провідні експерти Європи стверджують, що первинна медична допомога має бути стрижнем добре організованої системи охорони здоров’я. Результати міжнародних досліджень також довели істотний позитивний вплив первинної медичної допомоги на здоров’я населення та зменшення вартості медичної допомоги.
У 2012-2013 роках у пілотних регіонах юридичне, структурне і фінансове розмежування первинної та вторинної медичної допомоги відбулося зі створенням нового типу закладів — центрів ПМСД (відповідно до закону про пілотні регіони їх фінансування здійснювалося з районних і міських бюджетів). Позитивними наслідками такого кроку можна вважати те, що завдяки цільовому фінансуванню первинки вперше в історії української й радянської систем охорони здоров’я вдалося змінити структуру видатків на користь ПМСД — із 4-6% зведеного бюджету на початку реформи до 17-22% (залежно від регіону) у 2013 році. До того ж, органи місцевого самоврядування почали фінансувати винятково первинну ланку (відповідальність за інші види допомоги перейшла на вищі рівні), тому вони приділяли їй більше уваги й краще забезпечували матеріально.
Кумулятивний ефект від поєднання обох заходів посилила державна субвенція, спрямована на придбання автотранспорту, техніки, інвентаря та медичного обладнання для центрів ПМСД. Як наслідок, у пілотних регіонах збільшилися витрати на 1 відвідування пацієнтом лікаря (зокрема у м. Кривий Ріг — у 30 разів), повністю покривалися витрати на надання невідкладної допомоги, на 46% збільшилися видатки на надання пільговим категоріям населення безоплатних лікарських засобів за рецептами. Значно зросла кількісна забезпеченість пілотних регіонів закладами первинки. Утім, реальна доступність первинної допомоги залежить не від збільшення чисельності закладів, а від їх наближеності до місця проживання населення. Ця проблема актуальна для всіх адміністративних територій, але особливо гострою є в містах, де в процесі реформування на базі колишніх поліклінік «відкрили» (а насправді лише змінили вивіски) амбулаторії, до яких було прикріплено дуже багато населення. Це створило епідеміологічні ризики, передусім в обслуговуванні дітей, і ускладнило процеси управління потоками пацієнтів. Вихід — розгалужена мережа відокремлених амбулаторій.
У сільській місцевості доцільно збільшувати їх кількість переважно за рахунок реструктуризації сільських дільничних лікарень і реорганізації потужних ФАПів. Тим більше, що за розрахунками Департаменту охорони здоров’я Дніпропетровської ОДА витрати на перебування одного хворого в сільській дільничній лікарні (де пацієнта практично не лікують, а лише здійснюють за ним нагляд) зіставні з витратами на лікування у високотехнологічному закладі третинного рівня. Адже на утримання дільничної лікарні витрачаються практично всі її кошти — майже 94%, тоді як в обласній дитячій лікарні ця частка становить 63%. При цьому виважені управлінські рішення мають зберегти потенціал сільських дільничних лікарень — частину потужностей можна передати органам соціального захисту для організації територіальних центрів соціального супроводу та цілодобового догляду або ж перетворити їх на структурні підрозділи ЦРЛ.
Знову на ті самі граблі?
З огляду на міжнародний досвід організації первинної медичної допомоги, зокрема у Великій Британії, а також враховуючи український «контекст», основним типом такого закладу як юридичної особи було визначено центр ПМСД. Концентрація управлінських функцій у цих центрах дає змогу істотно поліпшити якість менеджменту, підвищити справедливість розподілу фінансових витрат між підрозділами (амбулаторіями), зрештою, зекономити бюджетні кошти за рахунок скорочення управлінського апарату в кожному з них.
За підсумками першого року реалізації пілотних проектів результати структурної реорганізації первинної допомоги, зокрема щодо створення центрів ПМСД, були оцінені позитивно — це підтверджує масове відкриття таких установ в усіх регіонах. Наприкінці 2013 року вони обслуговували вже 85% населення України. Однак останнім часом ми спостерігаємо процеси, які можуть призвести до руйнування або спотворення ідеї створення центрів ПМСД. У процесі децентралізації влади з 2015 року реалізуються прямі міжбюджетні відносини щодо надання медичної субвенції об’єднаним територіальним громадам (ОТГ). Деякі з них перейменовують амбулаторії на своїй території в центри ПМСД, незважаючи на те, що чисельність прикріпленого населення не відповідає визначеним критеріям. Усе це нівелює переваги функціонування такого типу закладів та посилює фрагментарність медичного обслуговування.
Також останнім часом активно обговорюється питання переходу первинної ланки на рейки приватної, переважно індивідуальної, практики. У світі таку організацію первинної медичної допомоги (навіть у країнах, де приватна загальнолікарська практика сформувалася історично) уже вважають архаїкою — індивідуальні практики масово трансформуються в групові. До того ж, у багатьох державах вони передають свої управлінські функції на вищий рівень (з чисельністю населення до 250 тис.).
Як варіант тимчасового виходу із ситуації, що склалася з фінансуванням первинки в ОТГ, можна запропонувати їм передавати медичну субвенцію на районний або міський рівень (на договірних засадах). Радикально ж вирішити цю проблему може пропозиція МОЗ України, задекларована в проекті Концепції реформи фінансування системи охорони здоров’я, щодо створення Національної агенції з фінансування охорони здоров’я, яка через свої регіональні відділення здійснюватиме контрактування постачальників послуг всіх рівнів і форм власності з метою закупівлі медичних послуг. А перш ніж переходити до надання ПМД приватними загальнолікарськими практиками, необхідно ретельно обґрунтувати таку трансформацію, врахувавши соціальні, економічні, політичні та інші ризики.
Міцні узи контракту
Перехід від кошторисного фінансування до договірних відносин — ще один знаковий елемент нової системи охорони здоров’я в цілому і первинної допомоги зокрема. Закупівля медичних послуг в Україні фактично відсутня. Заклади охорони здоров’я утримуються за рахунок бюджетних коштів, і обсяги їх фінансування визначаються потужністю лікарень, що аж ніяк не стимулює до інтенсивної роботи. У новій моделі системи охорони здоров’я України закладено договірні відносини між головними розпорядниками бюджетних коштів та провайдерами медичних послуг, що є ключовою стратегією підвищення ефективності розподілу і використання ресурсів галузі. Важливо: надання медичної допомоги на договірній основі більш орієнтоване на попит, а розподіл ресурсів ґрунтується на розмежуванні функцій покупців і постачальників медичних послуг, визначенні чітких зобов’язань обох сторін та створенні економічних стимулів для їх виконання. Запровадження контрактних відносин неможливе при кошторисному фінансуванні й потребує підвищення самостійності закладів охорони здоров’я, зокрема у використанні ресурсів.
У пілотних регіонах було створено лише передумови для переходу на договірні відносини між замовниками та надавачами первинної допомоги (центрами ПМСД), зокрема розроблено та затверджено форми примірних договорів, перелік типових бюджетних програм, укладено договори на надання первинної медичної допомоги з головними розпорядниками коштів. Аби заклади первинного та вторинного рівнів надання медичної допомоги мали більшу самостійність щодо використання бюджетних коштів, було запроваджено спрощену систему їх фінансування (за двома кодами — поточні та капітальні видатки). Однак слід зазначити, що згадані контрактні відносини були швидше декларативними. Їх практичній реалізації завадили непідготовленість фінансово-економічних структур органів та закладів охорони здоров’я до нових форм роботи, відсутність контролю за цим процесом на всіх рівнях. Також не були відпрацьовані технології застосування сучасних методик фінансування (зокрема подушної оплати — англ. capitation — для ПМСД, глобального бюджету та діагностично-споріднених груп — англ. DRG — для вторинки), що перешкодило поширенню досвіду первинної ланки на інші види допомоги. Під час розподілу коштів між закладами охорони здоров’я так і не вдалося відійти від «прив’язки» обсягів їх фінансування до потужностей (через дію Наказу МОЗ України від 23.02.2000 р. №33 «Про штатні нормативи та типові штати закладів охорони здоров’я») тощо. Згаданий Наказ нещодавно скасовано. Але залишилося багато інших проблем, які потрібно врахувати на майбутнє, а ще краще — вирішити. Зокрема, для підвищення ефективності контрактних відносин необхідно забезпечити адекватну підготовку керівників і працівників фінансово-економічних підрозділів органів та закладів охорони здоров’я, чітко визначити критерії відповідальності лікувальних установ за результати роботи. Для планування видатків слід використовувати типовий перелік бюджетних програм, визначений із застосуванням програмно-цільового методу. Закладам охорони здоров’я потрібно надати можливість самостійно приймати рішення щодо розподілу фінансових, кадрових та інших ресурсів. Утім, це має відбуватися поетапно, шляхом автономізації закладів, поступової підготовки до роботи в нових умовах, відповідної зміни статусу (з бюджетних установ на некомерційні державні або комунальні медичні підприємства). Так само маємо перейти від розподілу фінансових коштів між медичними закладами за їх ресурсними показниками до фінансування згідно з обсягами та складністю виконаної ними роботи.
Останнє потребує розробки нових нормативів навантаження на медичний персонал, які відображатимуть обсяги та складність виконаної роботи (наприклад, нормативна кількість пролікованих пацієнтів/проведених операцій на рік тощо). Така робота була започаткована ще в 2013 році, коли наказом МОЗ України затвердили методику нормування навантаження лікарів стаціонарних відділень, яка ґрунтувалася на даних фотохронометражних досліджень — основного методу, котрий застосовують для нормування праці. На основі цієї методики були розроблені нормативи навантаження для лікарів стаціонарних відділень окремих спеціальностей (акушерів-гінекологів, офтальмологів, оториноларингологів тощо). Однак ця робота була призупинена. Варто повернутися до згаданих напрацювань і продовжити їх.
Вторинка — не на другому плані
Реформу вторинного рівня медичної допомоги в пілотних регіонах планувалося здійснити на другому етапі перетворень (після первинної та екстреної медичної допомоги), тож у 2012-2013 роках проводилася лише підготовка до його структурної реорганізації. Проте формування потужних пулів для надання вторинної медичної допомоги на регіональному рівні дало змогу започаткувати реальні перетворення на цій ланці. Їх результати можна простежити лише на прикладі одного регіону (Дніпропетровської області), де дійсно відбулася концентрація коштів для надання вторинної допомоги. Завдяки цьому вдалося підвищити її доступність — за рахунок регіональної екстериторіальності та забезпечення можливості вибору медичного закладу для лікування пацієнта відповідно до його стану. Також там змогли вдвічі збільшити й привести до єдиних нормативів видатки на медикаменти та харчування хворих у спеціалізованих закладах. Але головну увагу приділили формуванню раціональних маршрутів пацієнтів, насамперед тих, що потребували ургентної допомоги. Передусім розробили маршрути для хірургічних хворих (із гострими станами) та вагітних.
Застосування такого інструменту, як маршрутизація, упродовж року дало змогу вп’ятеро зменшити перетранспортування хворих, майже втроє — кількість викликів санітарної авіації та вчетверо — число оперативних втручань, а також суттєво знизити післяопераційну летальність при низці патологій (гострому апендициті, гострій кишковій непрохідності, гострому панкреатиті, кровотечах). Також розпочався процес виваженої концентрації технічних і кадрових ресурсів у потужних лікарнях із впровадженням сучасних медичних технологій. Лише один яскравий приклад: у КЗ «Павлоградська міська лікарня №4», який після пулінгу коштів на регіональному рівні почав надавати багатопрофільну й інтенсивну допомогу мешканцям Павлограда та чотирьох прилеглих адміністративних територій, було зосереджено сучасне обладнання (лапароскопи, апарати для допплерографії, комп’ютерний томограф тощо) та кадровий потенціал, необхідний для надання медичної допомоги в цілодобовому режимі. Упродовж двох років у лікарні було впроваджене використання таких новітніх технологій, як тромболізис при гострому інфаркті міокарда й інсульті, проведення ендоскопічного гемостазу, ендопротезування кульшового суглоба, лапароскопічні втручання на жовчному міхурі. Втричі зросла кількість малоінвазивних операцій, що допомогло вдвічі знизити показник летальності внаслідок гострого інфаркту міокарда, на 17% зменшити середню тривалість перебування хворого у стаціонарі. Однак такі приклади не стали масовим явищем. Реформа вторинного рівня надання медичної допомоги виявилася складною і ресурсомісткою, вона потребує значних інвестицій, складних управлінських рішень, напрацювання великого обсягу нових методичних і нормативних документів, навчання та перенавчання персоналу. Це було зрозуміло ще на початку пілотних реформ. І якщо вторинна ланка й надалі очікуватиме змін «на запасній колії», усі зусилля щодо її реформування буде зведено нанівець.
Що потрібно для досягнення бажаного результату на сучасному етапі реформи вторинної ланки? Відмовитися від прийнятого змістовного наповнення поняття «госпітальний округ», яке передбачає реорганізацію всієї мережі закладів вторинного рівня допомоги, і зосередитися на лікарнях, що надають інтенсивну допомогу (передусім потрібно привести кадрові та матеріально-технічні ресурси у відповідність до їх функцій). Створення лікарень інтенсивного лікування обумовить поступову зміну функцій і реорганізацію закладів інших типів — без жодних небажаних революцій у галузі.
Підсумки — не фініш
У процесі реалізації пілотних проектів було доведено доцільність та ефективність розмежування первинного й вторинного рівнів медичної допомоги з розвитком первинної медичної допомоги на засадах загальної практики-сімейної медицини, відкриттям центрів ПМСД з розвиненою мережею амбулаторій у містах і сільській місцевості. Безальтернативними заходами є створення пулінгу фінансових ресурсів для надання вторинної й екстреної допомоги на регіональному рівні та запровадження системи маршрутизації пацієнтів до закладів охорони здоров’я, рівень надання медичної допомоги в яких відповідає складності захворювання. Беззаперечним надбанням пілотних реформ є впровадження системи оплати праці лікарів відповідно до обсягів та якості їх роботи, хоча ця методика й потребує подальшого удосконалення.
За умови доопрацювання проблемних питань, виявлених у пілотних регіонах, апробовані механізми доцільно поширити на всю країну. Обов’язковою умовою запровадження масштабних реформ є їх підтримка з боку влади всіх рівнів та відповідне навчання фахівців.
Широке впровадження інших елементів реформи, зокрема нових підходів до структурно-функціональних перетворень на вторинному і третинному рівнях надання медичної допомоги, автономізації закладів охорони здоров’я, контрактних відносин, нових методів оплати медичних послуг у закладах різних рівнів надання медичної допомоги, потребує попереднього нормативного врегулювання та ретельного їх відпрацювання в пілотному режимі.
