Понад півроку тому на базі Кіровоградської міської лікарні №1 відкрили перше паліативне відділення. Це дещо поліпшило надання допомоги невиліковно хворим людям області. Проте, незважаючи на, здавалося б, суттєвий крок у розвитку паліативної медицини, багато питань все ще залишаються невирішеними, а тяжкохворі та їх близькі так само стикаються з безліччю проблем, із якими вони мусять боротися самотужки.
ВЗ Скільки паліативних хворих, зокрема дітей, нині налічується на Кіровоградщині?
— На жаль, реальної цифри я не знаю. Можу лише сказати, що за офіційними даними в Кіровоградській області протягом 2015 року тільки від раку померло 2042 людини. А є ж паліативні пацієнти з іншими, неонкологічними, хворобами.
Андрій ГАРДАШНІКОВ, лікар-онколог КЗ «Кіровоградський обласний онкологічний диспансер», член правління КОБО «Відкрите серце»ВЗ Чи всі паліативні хворі на Кіровоградщині мають доступ до якісного медичного обслуговування і знеболювальних препаратів?
— Не всі. У мене немає ресурсів і законних прав перевіряти долю кожного паліативного пацієнта, але однією з благодійних організацій було проведено аналіз призначень знеболювальних препаратів на підставі інформації про використання їх у 23 хворих. Так-от, виявилося, що лише в трьох випадках кратність призначення препаратів хоча б приблизно відповідала їх фармакокінетиці. Наприклад, трамадол рекомендовано застосовувати 4 рази на день, а морфін — 6 разів. У переважній більшості випадків ці препарати призначають від 1 до 3 разів на день. Індивідуального підбору дози морфіну (наприклад, збільшення недостатньої для знеболювання кількості препарату) в цьому аналізі виявлено не було.
Я можу дуже довго перелічувати чинники, котрі, на мою думку, призводять до обмеження доступу пацієнтів Кіровоградщини до повноцінного знеболювання та медичного обслуговування. Багато проблем пов’язано з роботою лікаря: відтягування призначення знеболювальних засобів, залякування пацієнтів: «Ви що, це ж наркотик!», відсутність бажання займатися підбором дози препаратів із повноцінною та своєчасною оцінкою ефективності призначеного лікування, невміння розмовляти з паліативним хворим (часто останні скаржаться на те, що їх навіть не хочуть зайвий раз відвідувати й оглядати).
Наша звичка призначати необґрунтовано низькі дози знеболювальних препаратів також обумовлює безліч проблем. Відповідно, занижуються цифри потреби в них, і лікувальні заклади не забезпечуються реально необхідною кількістю таких засобів, а кожен із них повинен мати достатньо морфіну і трамадолу, як у таблетках чи капсулах, так і в ампулах. А в нас призначають ін’єкції опіоїдів не за медичними показаннями, а тому що ампули з препаратом є, а неінвазивних форм — немає. Пролонговані форми морфіну, форми для знеболювання у дітей (сиропи, цукерки тощо) в нашій країні взагалі не зареєстровані.
ВЗ У чому, на вашу думку, основні недоліки надання допомоги паліативним хворим на Кіровоградщині та як можна змінити цю ситуацію на краще?
— Є проблеми системні, які складно вирішити на місцевому рівні. Вони пов’язані з фінансуванням, формами ліків, відсутністю сучасного протоколу лікування хронічного больового синдрому в паліативного хворого, який був би прийнятий на рівні МОЗ замість застарілого, що навіть не враховує наявності таблетованого морфіну в Україні. А є такі, що легко зникнуть, тільки-но лікарі будуть зацікавлені правильно та грамотно призначати знеболювання, повноцінно оцінювати його ефективність і наявність ускладнень (а також лікувати їх). Навіть якщо не буде можливості забезпечувати пацієнтів препаратами безкоштовно, це дасть змогу придбати їх за гроші. Хоча бідність переважної більшості наших пацієнтів — це також значна проблема.
Великою бідою для нашої області я вважаю й те, що ліцензію на реалізацію опіоїдів і психотропних препаратів має лише одна аптека. Фармацевти Кіровоградщини чомусь вважають це зайвим і невигідним, тому жителі районів вимушені або їхати в обласний центр кожні два тижні, або шукати такі аптеки в сусідніх областях. Питання час від часу порушується на різних рівнях, але ситуація не змінюється. І це, на мою думку, просто ганебно, бо ілюструє ставлення до паліативних пацієнтів. Обласна влада, власники аптек та громада мають вирішувати згадану проблему терміново.
Окрім того, в країні ігноруються вимоги Наказу МОЗ України від 21.01.2013 р. №41 «Про організацію паліативної допомоги в Україні», де розписано порядок надання такої допомоги не тільки на первинному рівні, а й у закладах вторинного та третинного рівнів без обмеження терміну лікування пацієнта, зазначено, що статистичні показники летальності не мають впливати на загальні показники закладів, та наголошено на необхідності надання паліативної допомоги хворим на туберкульоз і ВІЛ-інфекцію у відповідних спеціалізованих закладах. Не працює і спільний Наказ МОЗ та Мінсоцполітики від 23.05.2014 р. №317/353 «Про затвердження Порядку взаємодії суб’єктів при наданні соціальної послуги паліативного догляду вдома невиліковним хворим», бо немає умов для його виконання: територіальні центри соцобслуговування не отримують фінансування, недоукомплектовані кадрами і взагалі не займаються цією діяльністю. Також на їх базі не створено виїзних служб паліативного догляду вдома, хоча вони мали б уже давно працювати. Ігноруються ст. 39 (Обов’язок надання медичної інформації) та ст. 391 (Право на таємницю про стан здоров’я) Основ законодавства України про охорону здоров’я. І це також не на користь паліативній допомозі пацієнту.
Я чудово розумію лікаря, котрому просто страшно прийти до хворого, який не знає, що з ним відбувається, і якому ти тиждень тому пообіцяв, що стане краще, а краще не стало. І з якими словами тепер до нього приходити та як зробити, аби пацієнт вдруге повірив нездійсненним обіцянкам, лікар не знає, бо кваліфіковано та грамотно повідомляти погані новини його не навчили. Та й робити це в нас не прийнято, навіть коли цього вимагає закон. Також у нас відсутній реальний зворотний зв’язок із паліативними хворими та з батьками паліативних дітей. Ми не обізнані щодо якості їх життя, не знаємо про той жах, який їм доводиться переживати до фізичної смерті, і в більшості випадків не хочемо знати.
Визнаю: останніми роками відбулися суттєві зрушення в питанні знеболювання та паліативної допомоги пацієнтам області. Основні з них — відкриття паліативного відділення в Кіровоградській міській лікарні №1 і виписування лікарями рецептів на таблетки морфіну, що розширило його застосування. Є також випадки розробки локальних протоколів. Але, на мою думку, розслаблятися зарано. Варто ще багато працювати для того, аби якість знеболювання зокрема та паліативної допомоги загалом довести хоча б до рівня лідерів такої допомоги в Україні. А бажано — наблизити до світових стандартів.
ВЗ Крім системи охорони здоров’я, хто ще опікується паліативними пацієнтами на Кіровоградщині?
— Нас не так багато. Функціонує, наприклад, Кіровоградська обласна благодійна організація «Відкрите серце». За ініціативи головного позаштатного фахівця з питань паліативної допомоги Департаменту охорони здоров’я Кіровоградської ОДА Михайла Макаревича створено групу в мережі Facebook «Хоспіс Кіровоград», у якій пацієнти можуть повідомити про неякісне знеболювання (ми маємо волонтера, котрий приймає звернення телефоном, та намагаємося впливати як на колег, так і на органи влади). Тільки дуже хотілося б більшої уваги до публікацій на цій сторінці з боку влади та функціонерів системи охорони здоров’я. Є випадки, коли пацієнтам мстяться за звернення до нас, залякують їх. Як наслідок — ми не можемо їм допомогти, і люди продовжують доживати в нестерпних муках. Відрадно, що є й приклади співпраці з нами і органів влади, і Департаменту охорони здоров’я КОДА, і управління охорони здоров’я Кіровоградської міської ради. Це дає привід порадіти за тих, хто починає отримувати повноцінне знеболювання.
ВЗ Чому на Кіровоградщині досі немає хоспісу?
— Як нам пояснюють представники влади, утримання хоспісу не по кишені нашій області. Одразу скажу: раніше я вважав, що створення хоспісу дасть змогу вирішити всі проблеми. Тепер почав розуміти, що це — не найголовніше, більше того, відповідей на всі питання не дасть. Якщо неможливо відкрити хоспіс, то вкрай необхідним (та менш затратним) є створення повноцінної виїзної служби з мультидисциплінарними командами в кожному великому населеному пункті області. За умови повноцінних «хоспісів на дому» стаціонарної хоспісної допомоги потребуватиме не так багато людей. Також я став прихильником відкриття невеликих паліативних відділень у районних центрах замість одного великого на всю область. Мені здається, що користі для пацієнтів від цього буде значно більше.
ВЗ А в яких регіонах України паліативні пацієнти отримують значно кращу допомогу?
— Щодо рівня надання паліативної допомоги, то в Івано-Франківську, Харкові, Рівному, Києві та багатьох інших містах країни він набагато вищий. На Івано-Франківщині є не тільки хоспіс для дорослих, а й виїзна служба, дитячий паліативний заклад — є чому повчитися. І вони готові ділитися досвідом: проводять семінари, тренінги, курси — як у себе, так і виїзні, спільно з колегами зі столиці та інших міст країни.
ВЗ Серед паліативних хворих побутує багато міфів про медичні препарати із вмістом наркотичних речовин. Чи відповідають вони реальності та як їх розвінчати?
— Основна біда в тому, що часто ці міфи поширюють самі лікарі та медичні працівники… Згідно з одним із них призначення морфіну означає швидку смерть. Говорячи словами багатьох пацієнтів: «Якщо призначили морфін — тоді вже все!» Причому, переконати їх у тому, що це насправді не так, досить важко. Той факт, що в українській медицині дійсно морфін часто призначають за кілька днів до смерті, як «нагороду» за місяці пекельного болю, — це біда нашої медицини, а не властивість препарату. Але ж насправді вбиває не морфін, а хвороба, а в пацієнта є вибір: страждати чи жити без болю.
Ще один міф, який поширюють і пацієнти, і медичні працівники: розпочавши використовувати морфін, ти перетворюєшся на наркомана. Але, по-перше, залежність від речовин, котрі входять до складу ліків, — явище другорядне порівняно з тими муками, які ми «даруємо» пацієнтам, підживлюючи ці чутки. А по-друге, згідно з науковими даними фізична залежність у пацієнтів із вираженим болем розвивається набагато повільніше…
Світовий досвід доводить: при невиліковній хворобі пацієнтові можна допомогти, лише надаючи повноцінну паліативну підтримку. Сама недуга — це проблема, яку неможливо вирішити. Але є й інші, котрі можна здолати, коли робити це цілеспрямовано. На мій погляд, створення системи повноцінної паліативної допомоги держава має розглядати як одне з пріоритетних завдань. Ми повинні зробити все, аби невиліковно хворі не зазнавали мук, зумовлених хворобою, а могли достойно завершити своє життя.
Тетяна КОЛІСНИК, спеціально для «ВЗ», м. Кропивницький
