Кабінет Міністрів України 30 листопада 2016 року ухвалив 10 постанов, внесених Міністерством охорони здоров’я. Зокрема затверджено концепції розвитку системи громадського здоров’я та реформи фінансування галузі, яка закріплює нову модель медичного страхування, ухвалено постанову щодо утворення госпітальних округів тощо. Це одразу оголосили як значну перемогу на шляху до реформування галузі. Однак у багатьох з’явилися сумніви щодо реалістичності таких планів з огляду на нинішнє фінансування, чинне законодавство й втомленість суспільства від безкінечних медичних експериментів. Тож радіти новим ініціативам, почекати, озброївшись висловом «Усе минає і це мине», чи працювати на випередження ризиків?
ВЗ Щороку медична громадськість очікує від прийняття Державного бюджету підвищення рівня фінансування галузі, без чого розмови про реформи вважає марними. Рік, що минає, не став приємним сюрпризом у цьому плані.
Ірина СИСОЄНКО, народний депутат від фракції «Об’єднання «Самопоміч», заступник Голови Комітету Верховної Ради України з питань охорони здоров’я Поза увагою бюджету залишилося багато важливих питань: розвиток екстреної медичної допомоги, розбудова системи трансплантації тощо. Також наша фракція вимагає від Уряду вилучити поправку із законопроекту №5131, котра передбачає внесення змін до Бюджетного кодексу щодо передачі повноважень з оплати комунальних послуг та енергоносіїв у медичних установах місцевим бюджетам. Якщо цю норму затвердять, районні лікарні можуть залишитися без тепла та світла — навіть у великих містах не скрізь зможуть утримувати потужні медичні заклади. Адже нові повноваження органів місцевого самоврядування самі по собі не забезпечують додаткових ресурсів на ці видатки в місцевих бюджетах, коли там немає реальних джерел доходу. Тож у такий спосіб можна знищити не лише вторинну ланку, а й саму ідею децентралізації. Тому передача зазначених повноважень має відбуватися одночасно із забезпеченням додаткових компенсаторів і джерел надходження коштів до місцевих бюджетів. І що дуже прикро, незважаючи на численні заяви політиків про ганебне становище з оплатою праці медиків, додаткових коштів на її збільшення в законопроекті «Про Державний бюджет на 2017 рік» передбачено не було. Медична субвенція з держбюджету на місця (46,8 млрд грн) — це фактично рівень 2015 року (46,17 млрд грн). До того ж, 80% іде на заробітну плату медичним працівникам, тож резерву для її підвищення немає. Потрібно суттєво збільшувати відповідну статтю видатків у держбюджеті, і таке рішення має бути прийнято якнайшвидше.
ВЗ Врятує медиків анонсоване Урядом підвищення мінімальної заробітної плати чи призведе лише до зрівнялівки?
— У першому читанні законопроект «Про Державний бюджет на 2017 рік» передбачав встановлення мінімальної заробітної плати на рівні 1600 грн, у другому — Уряд пропонує збільшити її до 3200 грн, а посадовий оклад 1-го тарифного розряду за ЄТС — до 1600 грн. Відповідно оклад лікаря-хірурга становитиме 4024 грн (плюс максимум 20% можливих надбавок), лікаря — 3756 грн, медичної сестри — 3238 грн, молодшого медперсоналу — 3200 грн. Тож загроза зрівнялівки існує: молодший і середній медичний персонал, а також інтерни та лікарі з невеликим стажем роботи без категорій отримуватимуть практично однакову зарплату. Це призведе до ще більшого відтоку кадрів. Щорічно з України й без того виїжджає 5-7 тис. медичних працівників — за кордоном їх приваблюють кращі умови праці та рівень її оплати. Наприклад, у Польщі, де охоче працевлаштовують наших фахівців (ще й житло пропонують), сімейний лікар отримує зарплату на рівні 53 тис. грн, у Словенії лікар-початківець може розраховувати на 2 тис. Євро. Тож, якщо ми хочемо поліпшити стан справ в охороні здоров’я, маємо цінувати кваліфіковані кадри. Чи розуміють це в Парламенті, де ось уже півроку ніяк не можуть ухвалити в другому читанні законопроекти №1332 і №1164, спрямовані на підвищення соціальних гарантій та рівня заробітної плати медичних працівників й водіїв бригад екстреної медичної допомоги? Зокрема проект Закону України «Про внесення змін до Закону України «Основи законодавства України про охорону здоров’я» (щодо соціальних гарантій працівників охорони здоров’я)» (№1332 від 10.12.2014 р.) передбачає виплату працівникам сфери охорони здоров’я надбавок за вислугу років залежно від стажу роботи в державних і комунальних лікувальних закладах, щорічної грошової винагороди за сумлінну працю, зразкове виконання службових обов’язків, матеріальної допомоги на оздоровлення під час надання щорічної відпустки, додаткових коштів до посадового окладу за роботу в державних і комунальних закладах охорони здоров’я, розташованих у сільській місцевості та селищах міського типу.
Прийняття проекту Закону України «Про внесення змін до Закону України «Про екстрену медичну допомогу» (щодо забезпечення справедливої оплати праці працівників бригад екстреної медичної допомоги)» (№1164 від 02.12.2014 р.) передбачає підвищення посадових окладів, виплату надбавок за особливий характер праці, особливі умови праці, почесні звання, а також за вислугу років залежно від стажу роботи в державних і комунальних закладах охорони здоров’я, інших надбавок і доплат, премій і винагород, зокрема матеріальної допомоги для оздоровлення під час надання щорічної відпустки в розмірі одного посадового окладу та матеріальної допомоги для вирішення соціально-побутових питань у розмірі одного посадового окладу водіям бригад екстреної медичної допомоги. Щоб закласти додаткові витрати на ці потреби в бюджет наступного року, депутати повинні проголосувати за згадані законопроекти до його прийняття.
ВЗ Наскільки головний фінансовий документ країни «відстає» від потреб галузі?
— У проекті Держбюджету-2017, підготовленому до другого читання, видатки на медичну субвенцію збільшено всього на 9 млрд грн, за потреби у 47 млрд грн. Це ті державні кошти, які мають забезпечити заробітні плати працівникам галузі з урахуванням усіх надбавок та доплат, передбачених законодавством. Без цього ми рахуватимемо інші цифри: кадрові втрати медичної сфери. Уже сьогодні вітчизняна охорона здоров’я потребує понад 35% додаткових фахівців. Особливо це стосується сільської місцевості та райцентрів. Тож коли лікарів звинувачують у корупції — це окозамилювання, покликане приховати злочинне ставлення держави до працівників галузі. Саме держава сформувала умови, за яких медичні працівники опинилися в ролі жебраків, «законсервувала» старі норми законодавства, роками обіцяє позитивні зміни, а насправді переклала всі проблеми на плечі лікарів — виживай, як можеш, лікуй без ліків, роби, що хочеш, але рятуй хворих, бо ти давав клятву Гіппократа. Узагалі фінансування системи охорони здоров’я з державного бюджету відбувається за залишковим принципом і не задовольняє її нагальних потреб: щороку галузь недоотримує понад 50% від необхідного фінансування. А для того, аби її модернізувати та запустити нові процеси, потрібні додаткові кошти. Поки що всі зміни відбуваються лише в межах фінансування, закладеного в бюджеті. У 2017 році на охорону здоров’я передбачається виділити близько 3% від ВВП — це майже 77 млрд грн (із них Міністерству охорони здоров’я України — 62 млрд грн), тобто на 3 млрд грн більше, ніж у нинішньому році. Але це гроші не на реформу. Вони підуть на закупівлю лікарських препаратів, утримання інфраструктури лікарень тощо. Доки галузь не отримає належного фінансування, а кошти не буде спрямовано на фактичну оплату медичних послуг для пацієнта і його потреби, реформування медицини й надалі відбуватиметься тільки на словах.
ВЗ Але ж на наступний рік анонсовано масштабні реформи, зокрема запровадження страхової медицини.
— Я вважаю, що запропоновані ініціативи МОЗ некоректно називати страховою медициною. Йдеться про гарантування оплати кожному громадянину України послуг первинної ланки за кошти, які на сьогодні є в держбюджеті. Реформа полягає в тому, щоб виділені на охорону здоров’я гроші дійсно йшли на оплату медичних послуг, а не на збереження інфраструктури закладів. Але для цього потрібно спочатку запровадити їх автономізацію, затвердити методику розрахунку вартості медичних послуг, сформувати їх ціну, визначитися з пакетом, який може гарантувати держава, а вже потім говорити про додаткові джерела, у тому числі й за рахунок страхових компаній, як це відбувається в усьому світі. Ми не можемо запровадити страхову медицину, доки не маємо інструментів її реалізації (а на сьогодні вони таки відсутні). Але ми зобов’язані рухатися вперед. І першим кроком на шляху до впровадження страхової медицини в Україні має бути прийняття та реалізація закону про автономізацію медичних закладів.
ВЗ Відповідний законопроект став справжнім яблуком розбрату між галузевим Міністерством і профільним Комітетом.
— Так, і це протистояння триває з кінця 2015 року, коли в Парламенті було зареєстровано законопроект «Про внесення змін до деяких законодавчих актів України щодо удосконалення законодавства з питань діяльності закладів охорони здоров’я» (№ 2309 а-д), який і передбачає автономізацію державних та комунальних закладів охорони здоров’я, тобто реформування їх організаційно-правового статусу й фінансування. Нарешті законопроект пройшов перше читання та доопрацьований Комітетом Верховної Ради України з питань охорони здоров’я для розгляду в другому читанні.
Прийняття згаданого закону дасть змогу фінансувати саме медичні послуги, а не утримання лікарень, як це відбувається зараз. Згідно із законопроектом державні й комунальні заклади охорони здоров’я залишаться в державній та комунальній власності і не підлягатимуть приватизації, а саме на цьому спекулюють опоненти. Водночас набуття закладами нового статусу — комунальних некомерційних підприємств — надасть їм змогу самостійно вирішувати питання організаційної структури, комплектування штатів, потужності ліжкового фонду. Вони зможуть використовувати нові принципи та методи фінансування, котрі ґрунтуватимуться на оплаті конкретних результатів діяльності кожної медичної установи. Лікарні зможуть вільно розпоряджатися власним бюджетом — автономізація надасть їм таке право. Це сприятиме формуванню стимулів для підвищення якості роботи лікарень й економічної ефективності медичної допомоги населенню в цілому. Водночас автономізація відкриє для закладів охорони здоров’я можливості залучати не лише бюджетні, а й інші джерела фінансування, тобто посилить їх фінансово-економічну стабільність і спроможність протистояти фінансовим викликам, пов’язаним зі складною фінансово-економічною ситуацією в державі.
ВЗ Чи можна в такому разі сподіватися на остаточний вихід фінансових потоків галузі із тіні?
— Так, завдяки автономізації мають зникнути всі «тіньові» фінансові потоки. Пацієнтам уже не доведеться двічі сплачувати за одну й ту саму медичну послугу з переліку гарантованих державою (перший раз — у вигляді податків, другий — під час звернення до лікаря). Вони самі обиратимуть заклад, із яким укладатимуть договір про медичне обслуговування, це створюватиме умови для розвитку якісної й ефективної системи державних і комунальних закладів охорони здоров’я в країні. Водночас відповідно до згаданого законопроекту при лікарнях створюватимуться наглядові ради, які здійснюватимуть громадський контроль за гарантуванням прав і безпеки пацієнтів, дотриманням етичних принципів та законодавчих вимог до медичного обслуговування. Також наглядові ради отримають доступ до інформації про фінансово-господарську діяльність закладу охорони здоров’я, аби унеможливити фінансові зловживання з боку керівництва та покращити якість надання медичних послуг пацієнтам.
ВЗ Останні ініціативи МОЗ також анонсовано як такі, що мають «розв’язати руки» керівникам, зокрема відмінено 33-й Наказ, встановлено нові нормативи забезпечення ліжками.
— Це фрагментарні зміни. У подібних ситуаціях нарівні з можливістю «вільного плавання» у вирішенні окремих питань у керівників виникає спокуса діяти на власний розсуд. Відмінили 33-й Наказ, натомість жодних регламентів врегулювання цих питань не запропоновано, «спустили» нові цифри забезпеченості ліжками, а методикою скорочення ліжко-місць не підкріпили. Тож і маємо відповідні наслідки, наприклад, у деяких областях скорочують дорогі ліжка: ургентні хірургічні, акушерсько-гінекологічні (закривають цілі відділення), залишаючи тільки терапевтичні. Заручниками таких необґрунтованих і мотивованих лише фінансовими міркуваннями рішень стануть пацієнти, яким вторинна медична допомога може виявитися недоступною.
Цілком згодна з тим, що ми маємо створити нове обличчя сімейної медицини в Україні. Адже в усьому світі така стратегія є найефективнішою для підвищення рівня системи охорони здоров’я в цілому. Тому розвиток цієї ланки є пріоритетним. Ми готуємо відповідний законопроект про сімейну медицину, і я сподіваюся, що найближчим часом подамо його в Парламент. Водночас держава повинна подбати про те, аби на місцях були відповідні кошти на відкриття необхідної кількості амбулаторій загальної практики-сімейної медицини, їх сучасне оснащення, забезпечення сімейних лікарів належною заробітною платою. Натомість, якщо буде прийнято вже згаданий законопроект №5131, місцеві органи влади не зможуть відкрити нові амбулаторії — їм би впоратися з утриманням уже існуючих! Виходить, що держава однією рукою вказує, що робити, другою — позбавляє можливості реалізувати ці плани.
Первинна ланка має бути потужною і ефективною — для держави вигідніше подбати про профілактику та раннє виявлення хвороб, аніж потім витрачатися на висококваліфіковану медичну допомогу. Особливу увагу потрібно приділити навчанню сімейних лікарів. Водночас посилення ролі цієї ланки неможливе без адекватної зацікавленості медичних працівників. Так, кошти мають іти за пацієнтами, але від того повинен вигравати і лікар, якого вони обрали. Водночас ми маємо сформувати таку систему відносин, за якої лікар отримуватиме більшу зарплату, коли його пацієнти будуть здоровими, а не за те, що в нього багато хворих. Тобто я підтримую останні ініціативи Уряду за умови, що вони втілюватимуться не фрагментарно. Ми повинні мати цілісне уявлення роботи системи: як взаємодіятимуть установи первинки із закладами інших рівнів надання медичної допомоги, як функціонуватимуть районні, обласні лікарні, спеціалізовані медичні заклади, лікарні екстреної медичної допомоги тощо.
ВЗ Щодо перспектив служби екстреної допомоги також точиться гаряча дискусія: одні — за парамедицину, інші — проти.
— А разом маємо прийняти виважене рішення, яке враховує реалії, а не просто чиїсь побажання. Метою Уряду є зменшення смертності населення, яка нині є надзвичайно високою. Для цього слід вжити термінових заходів, передусім належним чином профінансувати роботу служби екстреної медичної допомоги. Аби в кожній області створити єдину диспетчерську, що оперативно спрямовуватиме бригади на місця виклику і координуватиме їх взаємодію з медичними закладами під час госпіталізації пацієнтів, потрібно 392 млн грн. Адже завдяки вчасному приїзду фахівців екстреної допомоги можна на 70% зменшити кількість смертей від інсультів, інфарктів, унаслідок ДТП.
Наступний момент — усі, хто ухвалює важливі рішення, повинні усвідомити, що будь-які медичні реформи потрібно оцінювати з точки зору якості послуг та їх доступності для пацієнта! Усі інші «турботи» — як заощадити чи заробити кошти тощо — вторинні, медична галузь існує винятково для задоволення потреб хворих. Так от в Україні система екстреної медичної допомоги, яка ґрунтується на роботі парамедиків, не запрацює. Бо принцип їх роботи — «приїхали, забрали, довезли» — наштовхнеться на те, що везти хворих… нікуди. В Україні немає лікарень інтенсивного лікування з відділеннями невідкладної допомоги, де працюють команди лікарів швидкого реагування, які моментально надають усю необхідну допомогу пацієнту по приїзді швидкої (операційні готові, фахівці теж). Тому передусім потрібно створити такі лікарні, бо нині саме лікарі швидкої надають пацієнтам медичну допомогу на догоспітальному етапі, іноді завдяки цьому зникає потреба в госпіталізації. Парамедики не зможуть цього робити. До того ж, в Україні нині 52 тис. лікарів швидкої допомоги. Їх потрібно всіх звільнити? Тож мені більше імпонує ідея, що надавати першу медичну допомогу мають уміти працівники всіх рятувальних служб, поліцейські та водії швидкої. Не потрібно ламати те, що вже працює, не створивши альтернативи і навіть не завершивши намічених реформ.
Свого часу було прийнято Закон України «Про екстрену медичну допомогу», але не всі його положення реалізовані (через відсутність коштів), зокрема й щодо створення єдиних диспетчерських, обладнаних електронними програмами і GPS-навігаторами, про які я вже говорила. Ми порахували, що одна така диспетчерська (у тому числі й комп’ютерне забезпечення, зарплати співробітникам) може обійтися для області у 15-18 млн грн. Однак потрібно враховувати, що не всі регіони забезпечені достатньою кількістю автотранспорту для швидкої. Тому без додаткових коштів реформа не буде завершена. Над цим потрібно працювати і Уряду, і народним депутатам. Бо в гонитві за новими ідеями можемо втратити те, що маємо.
ВЗ Свого часу цього ледь не сталося з педіатричною службою.
— Так, попри те, що впродовж останніх років кількість здорових дітей в Україні невпинно зменшується. Нам потрібно не лише зберегти, а й розвивати педіатричну службу — у більшості європейських країн існує комбінована система, коли лікар загальної практики-сімейної медицини працює разом із педіатром, і це — найперспективніший варіант для України.
Нещодавно я ініціювала проведення парламентських слухань «Права дитини в Україні: забезпечення, дотримання, захист», що також має вплинути на формування державного бюджету на наступний рік. Гасло «Діти — наше майбутнє» нарешті має перейти з високих трибун у рядки гарантованих державою видатків і місцевих програм. Потрібно пролонгувати дію Загальнодержавної програми «Національний план дій щодо реалізації Конвенції ООН про права дитини», спрямованої на забезпечення доступності якісної медицини для дітей, а також на запобігання дитячій інвалідності. До речі, в Україні — 160 тис. дітей з інвалідністю, тому особливо актуальним є питання дитячої реабілітації (мають бути відповідні державні й місцеві програми). У нас є унікальні методики відновного лікування маленьких пацієнтів з ДЦП, травмами тощо.
Іще один важливий напрямок — профілактика захворювань серед дитячого населення. Тож відповідна державна цільова програма «Здоров’я дітей — старт на все життя», проект якої підготували фахівці НАМН України, потребує якнайшвидшого затвердження та реалізації. На місцях також повинні подбати про розробку програм з профілактики і ранньої діагностики захворювань через регулярні профілактичні огляди в дитячих садках та школах.Показник дитячої й материнської смертності є одним з основних, за яким оцінюють рівень надання медичної допомоги в будь-якій державі. На жаль, в Україні він значно перевищує європейський показник. Водночас у 6 областях так і не створено спеціалізованих перинатальних центрів — держава зобов’язана допомогти регіонам у цьому відповідним фінансуванням.
Також в усіх областях і містах мають функціонувати багатопрофільні дитячі лікарні, щоб забезпечити надання комплексної медичної допомоги в одному закладі, а не перевозити хворих дітей з однієї лікарні в іншу, як це часто в нас трапляється.
Особливо актуальним питанням є надання паліативної допомоги дітям. За даними МОЗ України, її потребують 17 тис. дітей, а за інформацією ЮНІСЕФ, таких пацієнтів в Україні в рази більше. Тож маємо негайно затвердити відповідну державну цільову програму. Тобто для вдосконалення роботи галузі не обов’язково потрібні глобальні заходи — в Україні давно прийнято Закон «Про охорону дитинства», у рамках якого можна вирішити багато проблем. Головне, щоб представники всіх рівнів і гілок влади дбали про дітей як про майбутнє держави і жили за принципом «Візьми й зроби».
ВЗ Натомість глобальних реформ у галузі без прийняття нових законів не відбудеться.
— Безперечно, немає законів — не буде змін. Тож справжнім центром медичних реформ я вважаю Парламент, зокрема профільний Комітет. За 25 років незалежності нашої держави ми прийняли нове законодавство майже в усіх сферах і лише в охороні здоров’я не змінили практично нічого. А час не чекає — потрібно надолужувати згаяне, не відволікаючись на безпредметне з’ясовування стосунків. Водночас рішення мають бути послідовними й ефективними. Якщо парламентарі цього не зрозуміють, якщо профільний Комітет саботуватиме ініціативи, ми не досягнемо прогресу. Наразі, у Комітеті лежить пакет проектів законів, які могли б докорінно змінити правила гри в галузі на користь лікарів і пацієнтів, однак до голосування в сесійній залі справа не доходить. А якщо й доходить… Навіть у ті дні, що заявлені в Парламенті як «медичні», і з’являється нагода прийняти максимальну кількість важливих для галузі рішень, Рада спроможна хіба що на «краплю в морі» — максимум один законопроект.
«Карусель» Міністрів також не сприяє вирішенню проблем охорони здоров’я — кожен керманич приходить з новими ідеями, які не реалізуються, а з черговою відставкою все починається «з нуля», без урахування напрацьованого досвіду (а іноді й усупереч йому), і суспільство вже тіпає від слова «реформа». Тож нинішня команда МОЗ не має права схибити — чергове розчарування суспільства буде ще болючішим, а цього не можна допустити в такій вразливій сфері, як охорона здоров’я. Утім, основна відповідальність за позитивні зміни в галузі лежить не на МОЗ, яке є виконавчим органом, а на профільному Комітеті. Вважаю, що він має працювати набагато активніше. Бо медична галузь не може жити за радянськими законами.
19.12.2016 р. розмову вела Тетяна ГАРУС, спеціально для «ВЗ»
