Чи закінчиться ера антибіотиків?

У всьому світі занепокоєні зростаючою стійкістю мікроорганізмів до антибіотиків та появою так званих суперінфекцій. Розвинені країни намагаються знайти шляхи виходу із ситуації. Чи приєднається до них Україна? 

Мода на антибіотики зросла, на відкриття — минула

Чудодійні властивості антибіотиків, які допомогли подолати багато невиліковних хвороб, перетворили їх на «паличку-виручалочку»в усіх без винятку ситуаціях — навіть при вірусних респіраторних захворюваннях, при яких вони абсолютно недоречні. За оцінками Експертної комісії з боротьби з антибіотикостійкими бактеріями США, у світі щороку використовується близько 73 млрд разових доз, або 300 тис. тонн, антибіотиків. Світова ж статистика свідчить, що майже у 50% випадків їх призначення є безпідставним: ці ліки або не потрібні пацієнтам (наприклад, при риніті, ларингіті, гострому неускладненому бронхіті), або використовуються через неправильно встановлений діагноз, або й усупереч рекомендаціям лікаря.

Світлана ДУДНИК, учений секретар ДУ «Український інститут стратегічних досліджень МОЗ України», кандидат медичних наук

Кількість ефективних антимікробних засобів невблаганно зменшується, а перспективи появи нових класів антибіотиків, здатних здолати супербактерії, не намічається. Мало охочих інвестувати в такі наукові дослідження, адже це вважається неприбутковою справою, «трендовими» є ліки від хронічних захворювань. Хоча нині світова наука й розробляє деякі нові антибіо­тики, прогнози щодо їх ефективності невтішні — жоден із них не претендує на роль панацеї проти небезпечних і стійких форм бактерій. Натомість кількість смертей від суперінфекцій у всьому світі постійно зростає. Тільки у США внаслідок захворювань, спричинених полі- і панрезистентними до антибіотиків бактеріями, щорічно помирає майже 100 тис. осіб. Якщо ситуація не зміниться, людство вимиратиме вже не від суперінфекцій, а від найпростіших мікробів. Ця проблема ставить під загрозу майже всі досягнення сучасної медицини. За відсутності ефективних антибіотиків значно зросте ризик під час трансплантації органів, хіміотерапії та хірургічних операцій. До того ж, коли інфекції не піддаються лікуванню антибіотиками першої лінії, слід використовувати набагато дорожчі препарати, унаслідок чого дов­ше триває терапія (часто такі хворі потребують госпіталізації), а відтак — зростають витрати держави і пацієнтів.

В останній доповіді ВООЗ Antimicrobial resistance — Global report on surveillance 2014 представлено оцінку економічного навантаження на бюджети країн у зв’язку з антибіотикорезистентністю. Тільки в ЄС вартість лікування резистентних патогенів оцінюється приблизно в 1,5 млрд Євро на рік. Управління з оцінки технологій США підрахувало, що витрати на управління резистентністю до антибіотиків у країні обходиться у близько 10 млрд дол. щорічно.

За даними ВООЗ, протягом наступних 35 років близько 300 млн осіб передчасно помруть через антибіотикорезистентність, а її наслідки для світової економіки виллються у 100 трлн дол. (якщо не буде вжито відповідних заходів). Чи існує вихід із ситуації? Якщо інтенсифікувати впровадження нових антимікробних препаратів, розробляти лікарські засоби абсолютно іншої структури та суворо контролювати поширення резистентності мікроорганізмів до ліків, котрі вже використовуються, можна досягти успіху. Але це питання перспективи, і ніхто не може дати гарантії, що нові ліки таки винайдуть.

Тривога всього світу

А тим часом перелік «впертих» бактерій нев­пинно зростає. Наприклад, стійкість поширеної кишкової бактерії Klebsiella pneumoniae, яка може спричинювати небезпечні для життя інфекції, до препаратів «останньої надії» (карбапенемів) спос­терігається вже в усіх регіонах світу. Вона часто стає причиною внутрішньолікарняних інфекцій, таких як запалення легень, інфекції крові тощо. У деяких країнах антибіотики-карбапенеми вже виявилися неефективними в лікуванні більше ніж половини пацієнтів, уражених цією інфекцією. Неабиякого поширення набула і стійкість E. coli до фторхінолонів — антибіотиків, які найчастіше застосовують для лікування інфекцій сечових шляхів. У багатьох країнах така терапія довела свою неефективність також у понад 50% випадків. Щонайменше у 10 країнах (зокрема в Австралії, Австрії, Канаді, Франції, Японії, Норвегії, Словенії, Швеції, Великій Британії) уже зафіксовано випадки неспроможності вилікувати гонорею препаратами «останньої надії» — цефалоспоринами III покоління.

З цієї причини ВООЗ нещодавно оновила рекомендації щодо лікування згаданої недуги, зокрема не радить використовувати й хінолони. Гонорея переміщується в перелік інфекцій, які незабаром можуть стати невиліковними. Також були оновлені рекомендації ВООЗ з лікування хламідійних інфекцій та сифілісу.

Поширилася стійкість до препаратів першого ряду Staphlylococcus aureus, які часто спричиняють тяжкі внутрішньолікарняні інфекції. За оцінкам експертів, ймовірність смерті хворого, інфікованого метицилін-резистентним золотистим стафілококом, на 64% вища, ніж пацієнта з нерезистентним штамом.

Донедавна препаратом «останньої надії» для лікування небезпечних для життя інфекцій, спричинених Enterobacteriaceae, вважався колістин. Проте останнім часом у деяких країнах така терапія вже не спрацьовує, що може обумовити непереможність цієї інфекції.

Особливо тривожною є ситуація з мультирезистентним туберкульозом. За даними ВООЗ, у 2014 році налічувалося приблизно 480 тис. випадків туберкульозу зі стійкістю до двох найдієвіших антимікобактеріальних препаратів. Лише чверть із них виявлені та зареєстровані. Та що найгірше — лікування туберкульозу, стійкого до двох препаратів, було ефективним лише у 50% випадків. Туберкульоз із широкою лікарською стійкістю (щонайменше до 4 основних антимікобактеріальних препаратів) виявлено у 105 країнах.

Усі ми розуміємо, що Україна також перебуває в особливій зоні ризику. Хоча впродовж 2012-2015 років рівень захворюваності на туберкульоз нашого населення зменшився на 9%, у 2016 році (порівняно з 2015-м) відбулося збільшення кількості таких хворих на 8%. Надзвичайної актуальності набуває поширення мультирезистентного туберкульозу (МРТБ). У 2014 році Україна вперше ввійшла до п’ятірки країн світу з найвищим тягарем МРТБ. Порівняно з 2009 роком чисельність таких хворих зросла більше ніж удвічі. Частка випадків туберкульозу із розширеною резистентністю становить 17% від загальної кількості хворих із МРТБ.

Вітчизняні кардіологи, зокрема фахівці Національного інституту серцево-судинної хірургії ім. М. М. Амосова, також занепокоєні результатами таких спостережень. Так, упродовж останніх 2-3 років вони реєструють збільшення кількості випадків інфекційного ендокардиту, серед яких різко зростає частка спричинених антибіотикорезистентними штамами. Їх стійкість до цефалоспоринів становить 80-100%, до цефуроксимів — 40-50%, навіть до антибіотиків резерву — 40%.

Здоров’я — одне на всіх?

У травні 2015 року на 68-й сесії Всесвітньої асамблеї охорони здоров’я було прийнято Глобальний план дій боротьби зі стійкістю до протимікробних препаратів, який передбачає 5 стратегічних завдань:

1. підвищити інформованість суспільства щодо стійкості до протимікробних препаратів;
2. посилити епіднагляд і наукові дослідження;
3. зменшити кількість випадків зараження;
4. оптимізувати використання протимікробних препаратів;
5. забезпечити інвестиції на протидію стійкості до протимікробних препаратів.

21 вересня 2016 року відбулася нарада Генеральної Асамблеї Організації Об’єднаних Націй, яка розглянула ці питання й акцентувала увагу світової спільноти на необхідності нарощувати зусилля в цьому напрямку й активізувати багато­секторальну діяльність. Держави — члени ООН у спільній заяві взяли на себе зобов’язання розробити національні плани дій з протидії стійкості мікроорганізмів до антимік­робних препаратів на основі глобального плану, зокрема в напрямку посилення моніторингу за інфекціями, резистентними до антибіотиків, контролю застосування антибіотиків у медицині, ветеринарії й сільському господарстві, а також посилення фінансування згаданих питань та їх відображення у планах міжнародного співробітництва.

Під збільшувальним склом

У Європі створено систему спостереження за станом мікробної резистентності — European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-Net). Слід зазначити, що будь-яка країна Європи (у тому числі й Україна) має можливість відправляти результати власних мікробіологічних досліджень до цієї системи, було б бажання. Дані, які отримують у результаті епідеміологічних досліджень, використовують для розробки регіональних рекомендацій з емпіричної терапії інфекційних захворювань.

EARS-Net є мережею національних систем спостереження і забезпечує європейські довідкові дані про стійкість до протимікробних препаратів для системи громадського здоров’я. Мережа координується і фінансується Європейським центром з контролю і профілактики захворювань.

Уряди економічно розвинених країн також створюють державні мережі мікробіологічних лабораторій, які здійснюють постійний моніторинг резистентності. Національні мережі систематично збирають дані клінічних лабораторій у своїх країнах (усього це 900 лабораторій громадської охорони здоров’я, які обслуговують понад 1400 лікарень Європи).

ВООЗ також розробила глобальну систему нагляду за антибіотикорезистентністю (GLASS) для зміцнення стандартизованого спостереження за резистентністю у всьому світі. Система дає змогу зібрати, порівняти та перевірити дані різних країн і на підставі аналізу прийняти обґрунтовані рішення, активізувати місцеві, національні й регіональні дії, спостерігати за виконанням національних систем епіднагляду та підтримувати обмін інформацією на глобальному рівні.

На жаль, України в переліку цих країн немає. Узагалі згідно з оцінкою експертів Європейського центру з профілактики та контролю захворювань (European Centre for Disease Prevention and Control), в Україні не існує національної стратегії та/або плану дій з раціонального використання протимікробних агентів у медицині та ветеринарії; із запобігання та контролю стійкості до антибіотиків; недостатньо врегульовано питання щодо призначення ліків; епідеміологічний нагляд за патогенами та протимікробною резистентністю дуже обмежений, а щодо деяких інфекцій — узагалі відсутній.

Крім того, в Україні наразі немає національної стратегії чи бодай ефективної програми епідеміологічного нагляду та контролю за інфекційними хворобами у сфері надання медичної допомоги. Офіційна статистика також, на жаль, не відображає масштабів проблеми поширення інфекцій, що передаються під час надання медичної допомоги, — в Україні реєструється близько 7 тис. випадків внутрішньолікарняної інфекції щороку, тоді як розрахункова їх кількість становить, за різними даними, від 250 до 800 тис. випадків.

Як не заговорити проблему

Останнім часом в Україні почали обговорювати проблему антибіотикорезистентності. Зокрема, у жовтні 2016 року відбувся круглий стіл «Антибіотикорезистентність та інфекційний контроль», у якому взяли участь народні депутати, представники Адміністрації Президента України, Уряду, НАМН України, департаментів охорони здоров’я обласних державних адмініст­рацій, вищих навчальних закладів, асоціацій, міжнародних та громадських організацій. Було прийнято рішення розробити Порядок збору інформації про застосування зареєстрованих в Україні протимікробних лікарських засобів, посилити контроль за їх призначенням та відпуском в аптечних закладах, розробити національну стратегію та план дій, які стануть дорожньою картою у протидії загрозі. На сьогодні при МОЗ України створено робочу групу з розробки Національної стратегії та плану дій щодо боротьби зі стійкістю до протимікробних препаратів.

Натомість є певна законодавча база для роботи у сфері протимікробної резистентності, сформована Наказом МОЗ України від 15.04.2007 р. №167 «Про затвердження методичних вказівок Визначення чутливості мікроорганізмів до антибактеріальних препаратів», де визначено елементи національної програми епіднагляду за протимікробною резистентністю (ПР). Також розроблені офіційні методичні вказівки, які мають бути прийняті. До того ж, нова урядова стратегія щодо обачного використання протимікробних агентів у медицині людини та ветеринарній медицині, яка наразі розробляється, дасть змогу впровадити систему епіднагляду за споживанням протимікробних препаратів на національному рівні.

Але поки що стан справ у цій сфері не додає оптимізму. Наприклад, існує Національний протокол, затверджений Наказом МОЗ України від 04.04.2008 р. №181 «Про затвердження методичних рекомендацій ”Епідеміологічний нагляд за інфекціями області хірургічного втручання та їх профілактика”», який зобов’язує всі лікарні брати участь в епіднагляді. Однак, вочевидь, ці рекомендації неправильно впроваджуються — у лікарнях виникають проблеми, пов’язані з хірургічними процедурами, уведенням анестезії, спостерігається неналежна дезінфекція обладнання. Дані щодо епіднагляду збирають у хірургічних та акушерських відділеннях, а звіти відділень інтенсивної терапії враховують лише тоді, коли вони стосуються хірургічних пацієнтів. На рівні лікарень запроваджено пасивний та активний епіднагляд, ним опікується призначений лікарнею епідеміолог, діяльність якого підтримує Комісія (комітет) з інфекційного контролю. Проте ця система впроваджена щонайбільше в 10% закладів. Система збору даних, реєстрації й епідеміологічного нагляду за випадками не працює належним чином, а статистика значно «причесана». В Україні не проведено жодного систематичного дослідження щодо частоти знову виявлених захворювань або використання протимікробних препаратів у лікарнях інтенсивної терапії і, схоже, поки плани щодо їх проведення — тільки на словах.

До всього у вітчизняних лабораторіях бракує необхідного технічного обладнання та матеріалів для проведення аналізів, а це обмежує зас­тосування сучасних методів для ефективного виявлення та діагностики патогенів ПР.

Відомо, що результати лікування залежать від правильного вибору антибіотика, а це можливо лише за наявності даних про резистентність до нього штамів бактерій. До того ж, етіологічна структура та чутливість до протимікробних препаратів залежно від політики їх використання в різних країнах світу також відрізняються, що свідчить про необхідність вивчення антибіотикорезистентності не тільки на національному, а й на регіональному рівнях. Її масштаби можна з’ясувати під час серйозних багатоцентрових досліджень на державному рівні та шляхом постійного моніторування цього питання. На жаль, в Україні подібні дослідження не проводять, а масштаби поширення резистентності визначають за результатами вивчення окремих штамів бактерій. У світі ж прийнята практика проведення багатоцентрових дослід­жень, які виконують за єдиним протоколом із залученням великої кількості країн. Їх ініціаторами та спонсорами є великі фармацевтичні компанії.

Із чого почати?

Оскільки проблема антибіотикорезистентності має три основні «корені» (надмірне та неконтро­льоване застосування антибіотиків пацієнтами, нераціональне призначення цих препаратів лікарями та неправильне їх використання у сільському господарстві й ветеринарії), не можна обмежуватися одним напрямком діяльності. Утім, багато залежить саме від раціонального використання антибіотиків пацієнтами, тож варто звернути особливу увагу саме на ці аспекти.

По-перше, українські хворі зловживають антибіотиками. За статистикою, населення України щороку витрачає на придбання цих засобів 15 млрд грн. Причому половину з них використовують не за призначенням лікаря, а з метою самолікування.

По-друге, важливого значення набуває запровадження системи реімбурсації вартості протимікробних лікарських засобів. Адже доведено, що однією з причин антибіотикорезистентності є відсутність якісних і доступних ліків. Коли пацієнти отримують неоптимальні концентрації протимікробних препаратів (через відсутність коштів на придбання якісних ліків чи завершення курсу лікування), створюються умови для розвитку лікарської стійкості. Налагодивши ланцюг «пацієнт — лікар — пацієнт — провізор», можна не лише забезпечити населення України необхідними ліками, а й контролювати при цьому раціональність їх використання.

По-третє, важливим кроком до вирішення проблеми є запровадження в Україні європейських стандартів лікування. Ні для кого не сек­рет, що наші лікарі досить часто призначають антибіотики, не визначаючи необхідності їх застосування чи чутливості до них. Саме тому протимікробні препарати мають реалізовуватися тільки за рецептом. У 2006 році Уряд України спробував врегулювати це питання, але спротив рецептурному відпуску ліків виявився настільки потужним, що план провалився. Наразі в Україні не існує реальної стратегії щодо того, як забезпечити доступність антибіотиків і водночас подолати проблему надмірного та нераціонального їх використання.

Наукові дані свідчать про пряму залежність між масштабами застосування антибіотиків і формування резистентності до них. Саме тому особливо цінним є моніторинг споживання цих препаратів, завдяки якому можна спрогнозувати рівень стійкості та спланувати заходи щодо її стримування. У Європі ще з 1997 року проводиться міждержавний моніторинг споживання антибактеріальних препаратів — у рамках проекту European Surveillance of Antimicrobial Consumption (ESAC). Перші публікації результатів огляду з’явилися в 2005 році, у них була продемонстрована динаміка призначення антибіотиків в 26 країнах Євросоюзу відповідно до пори року, за регіонами. Для оцінки рівня споживання препаратів зазвичай використовують рекомендовану ВООЗ методологію розрахунку DDD/1000/день, яка дає змогу отримати уніфіковані дані для порівняння й оцінки споживання антибіотиків в різних регіонах конкретної країни або світу. DDD — це кількість добових підтримуючих доз, вжитих хворими на певній території (у конкретному регіоні, медичному або аптечному закладі) за певний період часу (місяць, квартал, рік). На жаль, в Україні дослідження споживання антибактеріальних препаратів із використанням уніфікованих міжнародних показників поодинокі та не систематизовані.

Сила громадської думки

Встановлено, що у країнах з високим рівнем доходу населення вживає менше антибіотиків. Це залежить зокрема й від рівня його медичної культури. У 2015 році ВООЗ провела опитування громадян 12 країн (Барбадосу, Китаю, Єгипту, Індії, Індонезії, Мексики, Нігерії, Російської Федерації, Сербії, Південної Африки, Судану і В’єтнаму) з метою вивчення їх поінформованості щодо стійкості до антибіотиків. Так от 64% респондентів були переконані, що антибіотиками можна лікувати застуду і грип, майже 32% — що з поліпшенням самопочуття слід припинити прийом антибіотиків, а не завершувати призначений курс лікування, 44% опитаних вважають, що стійкість до антибіотиків є проблемою лише для тих, хто їх регулярно вживає. Цікавими виявилися й інші результати опитування: 25% респондентів схиляються до того, що можна використовувати антибіотики, призначені їх родичам (для лікування того самого захворювання), 43% купують ті ліки, які свого часу допомогли одужати їм самим. Особливо охочі до «ударної антибіотикотерапії» з найменшого приводу молоді люди — вони вдаються до неї значно частіше, ніж старше покоління, однак переважна більшість усіх опитуваних переконані: вони особисто не можуть зарадити вирішенню проблеми антибіотикорезистентності та практично впевнені, що медицина впорається із цим завданням до того, як ера антибіотиків зазнає краху. Іще одна деталь — 73% респондентів «кивають» у бік фермерів, мовляв, аби ті менше годували тварин антимікробними препаратами, «шлагбаум» в аптеки міг би й не знадобитися.

Хто правий, хто ні — розсудить час, а поки що уряди різних країн розробляють і впроваджують спеціальні програми інформування громадськості, аби виховати культуру споживання антибіотиків. І вже мають певні досягнення. Зокрема, французька програма з промовистою назвою «Антибіотики не застосовують автоматично» сприяла скороченню вживання цих препаратів при гострих респіраторних вірусних інфекціях на 26,5%. У Канаді реалізація програми «Чи потрібні мікробам антибіотики?» знизила їх використання при респіраторних інфекціях на 20%. Позитивні результати також дає програма «Думаю», що реалізується у США. Утім, потрібно підвищувати обізнаність щодо цього питання не лише пацієнтів, а й лікарів.

У магазин — як в аптеку?

Проблема антибіотикорезистентності виходить за рамки суто медичної і має важливе соціально-економічне значення. Адже антибіотики пот­рапляють в організм людини не лише з аптеки (за рецептом чи без нього), а й з навколишнього середовища — з продуктами харчування, водою, повітрям, яке насичується такими «ліками» через надмірне їх використання в сільському господарстві. Це призводить до шаленого зростання антибіотикорезистентності немедичного походження.

Європейський союз та більшість розвинених країн світу запроваджують суворі обмеження щодо використання антибіотиків у фермерських господарствах у якості харчових добавок для здорових тварин. Зокрема, Норвегія практично повністю відмовилася від їх застосування під час вирощування лосося, який є одним з основних продуктів споживання громадян цієї країни та товаром на експорт. Сьогодні Норвегія має найбільший тоннаж вирощуваного на фермах лосося у світі і, ймовірно, найменший рівень використання антибіотиків. Тож за умови посилення координуючої ролі державних органів, створення міжвідомчих комітетів по боротьбі з резистентністю до протимікробних препаратів та розробки комплексних планів дії можна навести лад і у цій сфері: удосконалити національні стандарти в частині, яка регламентує застосування препаратів згаданої групи у ветеринарії та сільському господарстві, вакцинувати тварин для зменшення необхідності в антибіотиках і розробити альтернативні методи в рослинництві, зобов’язати дотримуватися вимог належної практики на всіх стадіях виробницт­ва й обробки харчових продуктів тваринного і рослинного походження.

Стійкість до протимікробних препаратів — багатогранна проблема, яка стосується всього суспільства і визначається безліччю взаємопов’язаних факторів. Ізольовані зусилля тут малоефективні. Тому ВООЗ тісно співпрацює з Продовольчою і сільськогосподарською організацією ООН (FАО) та Всесвітньою організацією здоров’я тварин (Міжнародне епізоотичне бюро —МЕБ) у рамках підходу «одне здоров’я».

З метою запобігання поширенню стійкості до антибіотиків у масштабах держави необхідно:

• забезпечити прийняття дієвого національний плану дій;
• поліпшити епіднагляд за стійкими до анти­біотиків інфекціями;
• посилити програми та заходи профілактики виникнення інфекцій і боротьби з ними;
• регулювати і заохочувати належне використання якісних препаратів і поводження з ними.

Зі свого боку медпрацівники зобов’я­зані:

• запобігати поширенню інфекції, забезпечуючи чистоту своїх рук, інструментів і нав­колишнього середовища;
• призначати і відпускати антибіотики тільки в разі потреби — відповідно до стандартів лікування;
• інформувати групи з епіднагляду про інфекції зі стійкістю до антибіотиків;
• розповідати хворим про те, як правильно вживати антибіотики, про стійкість до них і про небезпеку їх неправильного використання;
• навчати пацієнтів, як запобігати інфекції (наприклад, методом щеплення, шляхом дотримання правил гігієни тощо).

Індустрія охорони здоров’я також має докласти зусиль, зокрема інвестуючи кошти в наукові дослідження та розробку нових антибіотиків, вакцин, засобів діагностики.