Ініціатори медичних реформ переконані: українців лікують не так і не там, де треба, — стаціонари зумисне й надовго «прив’язують» хворих до ліжка, амбулаторна ж ланка відпочиває замість брати на себе важливі функції. Що насправді заважає інтенсифікації лікувального процесу і збільшенню в ньому «амбулаторної квоти» — невміння працювати по-новому, небажання ламати стереотипи чи реалії вітчизняної системи охорони здоров’я?
Василь БЛІХАР, головний лікар КЗ ТОР «Тернопільська університетська лікарня», доктор медичних наук Із впровадженням страхової медицини це питання буде врегульовано, адже спеціалізовані клініки не зможуть обґрунтувати потребу в довготривалому перебуванні пацієнта в стаціонарі без ранніх чи пізніх післяопераційних ускладнень. Тобто ми будемо зацікавлені в максимальній кількості хворих і в тому, щоб лікувати їх у найкоротші терміни, — за це спеціалізовані центри й отримуватимуть кошти. А вторинний та первинний рівні відповідно займатимуться ранньою і пізньою реабілітацією й також отримуватимуть за це оплату від страхових компаній. Така система працює в усьому світі, й альтернативи їй не існує. Чи це буде бюджетно-страхова медицина, чи державно-приватне страхування, агенція з розподілу медичних коштів сплачуватиме за фактично пролікованого пацієнта. Крім того, мають бути чітко визначені вартість лікування, його етапи, терміни, результати. Тому при запровадженні страхової медицини в Україні крім державного фінансування має бути додатково створений пул страхових внесків як самих громадян, так і їх працедавців.
Наступне питання — щодо нових нормативів забезпечення стаціонарними ліжками (не більше 60 на 10 тис. населення). Їх можна оцінювати по-різному: десь варто скоротити і до 20 ліжок, а десь, можливо, збільшити до 100. Усе залежить від мети скорочення та функції, яку вони виконують. За радянських часів на стаціонарні ліжка покладалася ще й соціальна функція, особливо це мало місце в дільничних, номерних та почасти й у районних лікарнях. Непокоїть і те, що вартість спеціалізованого ліжка в Україні (якщо її порахувати об’єктивно) не вписується в жодні стандарти, прийняті в США, ЄС і навіть у розвинених країнах Євроазійського регіону. Тому аби кардинально змінити ідеологію використання спеціалізованого ліжкового фонду, потрібно так само змінити спосіб фінансування цього виду меддопомоги.
Щодо умов перебування в наших стаціонарах, то передусім маємо поліпшити сервісні послуги, які не витримують жодної критики, а також подбати про новітні медичні технології. Якщо перше не потребує величезних коштів (хоча ліжковий фонд у занедбаному стані, будівлі стаціонарів підлягають негайній реконструкції, а умови перебування пацієнтів за винятком VIP-палат є неприйнятними), то питання впровадження технологій не можна вирішити без значних капіталовкладень. Це і придбання медичної апаратури, ціни на яку щороку зростають у геометричній прогресії, і підготовка відповідних фахівців (необхідну їх кількість неможливо навчити лише на базі вітчизняних спеціалізованих центрів).
Тому я — прихильник запровадження бюджетно-страхової медицини, котра реально зрушить з місця реформи в охороні здоров’я, бо всі інші інновації є ситуативними і косметичними. Стратегічна ж реформа передусім має змінити підходи до фінансування галузі на всіх її ланках. Усе це повинно бути підтверджено законодавчими актами, і сподіватимемося, що нинішня команда МОЗ це усвідомлює. Бо одна справа — оголосити початок реформ чи дати інтерв’ю представникам ЗМІ, а зовсім інша — реально змінити ситуацію на краще. Сподіваюся, що виклики, які останнім часом лунали з високих трибун, і вся та 25-річна балаканина про реформи в системі охорони здоров’я нарешті трансформуються в реальні кроки. Зрозуміло: багато нововведень будуть непопулярними і негативно сприймуться медичною спільнотою, але якщо медики побачать позитивні зміни, вони зрозуміють необхідність таких кроків. При цьому держава має подбати, аби висококваліфіковане лікування не перетворилося на матеріальну катастрофу для пацієнтів, адже, враховуючи вартість сучасних технологій та медичних препаратів, більшість українців не зможуть його самостійно оплатити.
Юрій КУЛИК, головний лікар Маньківської центральної районної лікарні Черкаської області Не можна всіх рівняти під одну гребінку. Невже реформи полягають у тому, аби зруйнувати все, що було створено раніше? Будь-який господар, який хоче жити в кращій домівці, спочатку будує новий дім, а вже потім ламає старий. А в нас усе навпаки: спочатку знищуємо, щоб бомжувати, а потім ще не зрозуміло, чи побудуємо хоча б таке, як було.
Мета всіх наших реформ — зменшити витрати на охорону здоров’я. Звідси й скорочення ліжок. Нині нам «спускають» завдання довести кількість ліжок у стаціонарах до 44 на 10 тис. населення. Ми вийшли на показник 47. Що при цьому заощаджуємо, коли найбільші витрати пов’язані з оплатою комунальних послуг? Ми скорочуємо ліжка, а опалювальна площа при цьому не зменшується. Не можна об’єднати всі відділення — що могли, уже зробили: хірургічне, травматологічне і ЛОР-відділення об’єднали, до складу терапевтичного ввели неврологічні ліжка. А як об’єднати інші? Та й великого економічного ефекту завдяки цьому не досягнемо.
Та сама ситуація і з оплатою праці медперсоналу. Якщо в нас було 25 ліжок у педіатрії, то, зменшивши їх до 20, вдалося скоротити аж 0,25 ставки лікаря! Пост медичних сестер залишився незмінним, бо вони мають надавати медичну допомогу цілодобово. У результаті «зекономимо» лише на кількості пацієнтів, котрих могли б ефективно пролікувати.
Як приклад — «економічний ефект» від реформи служби швидкої допомоги. У нашому районі залишилася така сама кількість бригад — три. Та до реформи, коли вночі ставався екстрений випадок, одна машина привозила ургентного хворого, інша — лікаря необхідного профілю, лаборанта, рентгенолога, і в такий спосіб забезпечувалося надання необхідної медичної допомоги. Зараз же одна бригада транспортує пацієнта, решта стоять незадіяні. А щоб мати змогу привезти ургентного фахівця в лікарню, ми змушені були створити при ЦРЛ ще й цілодобовий пост водіїв (адже швидка нам уже не підпорядковується). При цьому нова служба ЕМД розширила штат виїзних бригад фельдшерів, створивши пост так званих диспетчерів. Зважаючи на їх функції та технічне забезпечення в районі, подібних фахівців інакше, як штатом звичайних телефоністів, не назвеш. Вони записують виклик і передають фельдшеру, який сидить поряд і потім виїздить до хворого. Отак думали заощадити, а насправді марно витрачають кошти: одні — на утримання цілодобового посту телефоністів, інші — на цілодобовий пост водіїв. Тож, запроваджуючи зміни в галузі, потрібно дбати передусім про наближення медичної допомоги до населення та підвищення її якості. Досягати економічного ефекту потрібно зі знанням справи, а не навмання, скорочуючи все, що комусь видається «зайвим».
Наталія ЛИТВИНЕНКО, старший науковий співробітник, в. о. завідувача відділу хіміорезистентного туберкульозу ДУ «Національний інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф. Г. Яновського НАМН України»Туберкульоз — це інфекційне захворювання, що передається повітряно-крапельним шляхом, але найбільшу загрозу інфікування становить не сам хворий на так звану відкриту форму туберкульозу, а повітря приміщення, де він перебував до встановлення діагнозу та початку лікування. Уже через 2 тижні антимікобактеріальної терапії основна популяція мікобактерій гине, і пацієнт перестає бути небезпечним для оточуючих. Звісно, трапляються випадки, коли бактеріовиділення триває декілька місяців, наприклад у разі задавнених поширених туберкульозних змін у легенях, особливо таких, коли лікування призначається не вперше. Ще один важливий факт: хворий, який виділяє мікобактерії туберкульозу, передусім становить небезпеку для інших пацієнтів з туберкульозом, особливо з іншими формами захворювання, а не для загальної популяції людей. Адже особи, що захворіли на туберкульоз, мають спадкову схильність до цієї хвороби та/або дуже ослаблений імунітет. Тобто в разі тривалого контакту у хворих з легшою формою туберкульозу, чутливою до всіх антимікобактеріальних препаратів, може розвинутися «суперінфекція» або вони ризикують повторно заразитися резистентними штамами мікобактерій. Виходить, що така небезпека існує саме в протитуберкульозних стаціонарах, де скупчуються хворі із різними формами цієї недуги.
Оптимальною профілактикою «суперінфекції» у стаціонарі є дотримання вимог інфекційного контролю: хворих з різними формами туберкульозу госпіталізують у різні відділення із боксованими палатами. В одній палаті мають перебувати пацієнти з однаковим профілем резистентності мікобактерій (і відповідно отримувати однакову схему антимікобактеріальної терапії) та ще й з приблизно однаковим терміном від початку лікування. Найкращий варіант такого розподілу — одно- або двомісні палати. Не кажучи вже про те, що і самі стаціонари, і кожна палата повинні бути обладнані спеціальною вентиляцією й сучасними апаратами для УФ-опромінення, установка і подальше обслуговування яких обходяться закладам дуже дорого. Також слід зауважити, що тривалість повного курсу лікування становить від 6 до 20 місяців, протягом яких хворий має щоденно вживати 4-6 антимікобактеріальних препаратів.
Тож найкраща модель надання медичної допомоги хворим на туберкульоз має передбачати незначну частку стаціонарного лікування, яке стосується переважно бактеріовиділювачів. Вони повинні перебувати в стаціонарі від початку лікування та до моменту, коли в їх мокротинні мікобактерії вже не визначатимуться. Тобто основна роль протитуберкульозного стаціонару — епідеміологічна. Він слугує для ізоляції бактеріовиділювачів та зменшення епідеміологічної загрози. Однак стаціонарне лікування буде ефективним лише за умови створення відповідних заходів інфекційного контролю, що є надзвичайно дороговартісними.
Після припинення бактеріовиділення хворий має продовжити лікування амбулаторно — там, де йому зручно: у поліклініці за місцем проживання, протитуберкульозному диспансері, ФАПі, удома тощо. У цей час він може працювати, перебувати в колективі. І вживати при цьому всі призначені ліки винятково під контролем так званого куратора, який щоденно це відслідковуватиме. Таким куратором може бути медсестра, соціальний працівник, довірена особа тощо. Залежно від того, де саме хворий приймає ліки під наглядом куратора, розрізняють централізовані та децентралізовані моделі надання амбулаторної допомоги. У першому випадку пацієнти щоденно приходять у визначене фтизіатричною службою місце: кабінет контрольованого лікування протитуберкульозного диспансеру (ДОТ-кабінет). Це зручно для медиків, але не завжди для хворого (тобто модель не є пацієнторієнтованою). Віддаленість ДОТ-кабінету часто стає причиною завчасного переривання пацієнтами курсу лікування. Однак така модель має право на існування, адже частина хворих живе чи працює поблизу протитуберкульозного закладу або ж цей варіант зручний для них з інших особистих причин.
Децентралізовані моделі передбачають, що хворі приймають ліки у зручному для них місці (поліклініка за місцем проживання, центр ПМСД, амбулаторія, ФАП тощо) або ж куратор приносить ліки додому, до місця роботи тощо. Це зразки пацієнторієнтованих моделей надання медичної допомоги. Обов’язок держави — забезпечити їх функціонування, що доволі складно. По-перше, потрібно навчити всіх учасників процесу командному підходу до ведення хворого, чітко окреслити їх ролі й обов’язки, виділити необхідні ресурси. Мультидисциплінарну команду очолює і формує районний фтизіатр (залежно від потреб пацієнта), який і відповідає за лікування. Також він обговорює з пацієнтом варіанти моделей надання амбулаторної допомоги (їх перелік має бути повним, а оптимальну вибирає хворий). До складу команди входить куратор ДОТ, а в ідеалі й інші спеціалісти: сімейний лікар або фельдшер за місцем проживання (консультує пацієнта в разі потреби); соціальний працівник та соціальні організації (можуть одночасно бути і кураторами ДОТ, і надавати послуги соціального супроводу за місцем проживання хворого); психолог; інфекціоніст; вузькі спеціалісти (за потреби) тощо. З усіма закладами, де працюють члени команди, повинні бути укладені домовленості про співпрацю на рівні їх керівників.
Нині в Україні існує розгалужена протитуберкульозна служба з великим ліжковим фондом у кожній області. Однак більшість із закладів не відповідає вимогам інфекційного контролю (ризик «суперінфекції» серед хворих — дуже високий). У багатьох із них вимоги щодо розподілу пацієнтів по відділеннях та палатах умовно виконуються, однак сучасної вентиляції та УФ-опромінювачів украй не вистачає. Значний відсоток госпіталізованих перебуває у стаціонарах упродовж тривалого часу після припинення бактеріовиділення не за показаннями, а тому що їм нікуди піти й нема за що поїсти вдома (тобто туберкульозні ліжка виконують соціальну функцію). Та й одно- чи двомісних палат у відділеннях майже немає. Такий стан речей, з одного боку, влаштовує суспільство, оскільки «незручні» хворі ізольовані, і нікого не турбує, що більшість із них не становлять ніякої небезпеки, а з іншого — на їх тривале утримання в стаціонарах витрачаються колосальні бюджетні кошти. Але чи може собі дозволити держава таку розкіш, коли один день лікування в стаціонарі обходиться вдвічі дорожче, ніж в амбулаторних умовах (навіть у разі забезпечення функціонування мультидисциплінарної команди та надання хворому соціального супроводу)?
Дехто закликає ліквідувати всі «невідповідні» протитуберкульозні стаціонари і лікувати таких хворих переважно амбулаторно. При цьому ніхто не зважає на те, що якість надання медичної допомоги на стаціонарному етапі недостатня, а на амбулаторному — ще гірша або взагалі відсутня (контрольоване лікування існує переважно на папері, система мультидисциплінарного підходу не розвинена, домінують централізовані моделі надання амбулаторної допомоги, первинна ланка до лікування таких пацієнтів майже не залучена, відсутній також їх повноцінний соціальний супровід). Моніторинг лікування (аналізи мокротиння та рентгендіагностика) проводиться в основному на базі протитуберкульозних закладів, а не за місцем проживання, моніторинг побічних реакцій (клініко-лабораторний та інструментальний) — тим більше, а в більшості випадків і не в повному обсязі. Ось і виходить, що на амбулаторному етапі хворі не можуть отримати весь спектр необхідних послуг, котрі є в стаціонарах. Як свідчать наукові дослідження фахівців нашого інституту, на момент виписування зі стаціонару бактеріовиділення відсутнє у більшості хворих навіть із тяжкими резистентними формами туберкульозу, а на момент завершення основного курсу після тривалого амбулаторного лікування в половини з них або поновлюється бактеріовиділення, що розцінюється як «невдача лікування», або ж хворі з різних причин завчасно припиняють терапію і потрапляють до категорії «втрачених для подальшого спостереження».
Що ж робити, коли тривале стаціонарне лікування — погано, натомість амбулаторне — ще гірше? Вихід один: реформування фтизіатричної служби з урахуванням досвіду та напрацювань у пілотних регіонах різних проектів, у першу чергу міжнародних організацій, у котрих є можливості реалізувати повноцінні та дієві заходи сучасних пацієнт-орієнтованих моделей лікування хворих на туберкульоз. По-перше, фінансування має виділятися не на ліжко, а на пацієнта, тобто кошти повинні «іти» за хворим. По-друге, така велика кількість протитуберкульозних стаціонарів сумнівної якості дійсно не потрібна, частину з них варто ліквідувати, частину — перепрофілювати. І по-третє, усі перелічені кроки треба здійснювати тільки після зміцнення амбулаторної ланки за рахунок переважного застосування децентралізованих моделей, щоб медичні послуги там щонайменше не були гіршими, ніж у стаціонарі. Для цього слід залучати й ті кошти, що вивільнятимуться в процесі ліквідації протитуберкульозних стаціонарів. Не можна допустити, щоб їх забирали з фтизіатричної служби на «латання дірок» бюджету інших сфер охорони здоров’я, як це траплялося раніше.
Дмитро РУДЕНКО, головний лікар КЛПЗ «Чернігівська центральна районна лікарня»Безумовно, на тлі обмеженого фінансування медичної галузі скорочення ліжкового фонду неминуче. Інше питання: до якої межі і на яких етапах? Щоб зменшити терміни перебування хворих у стаціонарах, потрібно передусім впроваджувати інтенсивні технології лікування, тобто придбати сучасне обладнання, підготувати кадри, які на ньому працюватимуть, і тільки після цього планувати скорочення ліжок. Ми ж розпочинаємо, як-то кажуть, з кінця — позитивного ефекту від цього не буде. Навпаки, пацієнтів, яких лікуватимуть за старими технологіями, але за скороченими термінами, виписуватимуть зі стаціонарів недолікованими, поповнюючи шеренги хронічних хворих.
Впровадження нових технологій коштами районного бюджету — справа нереальна. Для цього потрібно реалізовувати цільові державні програми — поетапно, але по всій країні. Наприклад, перший етап: впровадження лапароскопічних холецистектомій. Другий — лапароскопічне лікування кили (в Україні цей метод використовують лічені районні лікарні, тоді як у світі — повсюдно). Наступні етапи — лапароскопічні операції в гінекології, при кишковій непрохідності тощо. На сьогодні в розвинутих країнах 90% операційних втручань проводять малоінвазивними методами. Наші лікарні технологічно до цього не готові. Про які новітні технології та закупівлю нового обладнання можна говорити, якщо в нашому районному бюджеті на 2017 рік не вистачає коштів на зарплату медикам приблизно на 2 місяці? Тож МОЗ України має не тільки закликати до переходу на нові принципи роботи, а й ініціювати впровадження сучасних лікувальних технологій, зокрема централізовано закуповувати нове обладнання (що буде значно дешевше). Тоді й рухатимемося до того, як працюють у світі. Коли Міністерство рекомендує більшу частину хворих лікувати амбулаторно, ніхто ж не заперечує: амбулаторна ланка повинна розвиватися і поступово перебирати на себе тих пацієнтів, які можуть обійтися без стаціонарного лікування. Але щоб таких хворих не просто «перекинути» на первинку, а й ефективно лікувати, знову ж таки мають бути доступними нові технології, сучасні ліки, обладнання тощо.
Крім того, не можна забувати про регіональні особливості, наприклад, віддаленість населених пунктів від медичних закладів, якість доріг тощо. Тож коли населений пункт розташований на відстані 70-80 кілометрів від центральної районної лікарні, ми не можемо відправити туди недолікованого хворого зі стаціонару, тим паче якщо навіть до амбулаторії загальної практики-сімейної медицини чи поліклініки йому складно дістатися. Тож і тримаємо його в стаціонарі до повного одужання та відновлення працездатності, коли він зможе без шкоди для здоров’я поїхати додому. От і всі особливості «менталітету».
У нашому районі показник забезпеченості ліжками найменший в області — 69 на 10 тис. населення, а лікарня переповнена: на 365 ліжках постійно перебуває 380-400 хворих. Як далі скорочуватися, куди подіти пацієнтів? Коли є така можливість, передаємо частину хворих на обслуговування поліклінічного відділення, районного ЦПМСД, де в кожній амбулаторії працює денний стаціонар. Але ж багато захворювань не підлягають амбулаторному лікуванню, тож у подальшому скороченні стаціонарних ліжок на сьогодні немає жодного сенсу.
Узагалі медиків дуже обурює підміна понять, коли декларують одне, а відбувається інше. Зокрема, це стосується й такого важливого питання, як формування госпітальних округів. На сьогодні цей процес відбувається непродумано! Спочатку потрібно було провести адміністративно-територіальну реформу, створивши об’єднані територіальні громади, розширивши межі районів, а вже потім «перекроювати» медичний простір. Усе ж зроблено навпаки: є госпітальні округи, і не зрозуміло, хто опікуватиметься лікарнями інтенсивного лікування. Відповідно ця реформа не сприймається суспільством. На мою думку, госпітальні округи мали б співпадати з певною адміністративно-територіальною одиницею. Тоді районні лікарні були б підзвітні місцевим радам, райдержадміністраціям. Було б зрозуміло, хто за що відповідає, хто кому підпорядковується, із яких джерел відбувається фінансування лікарні. Натомість у госпітальному окрузі — кілька райрад і райдержадміністрацій, а, як відомо, де багато няньок — там дитя без ока. Тож перш ніж щось ламати чи будувати, потрібно все проаналізувати й опиратися на реальний стан речей, а не на фантазії, якими б привабливими вони не видавалися.
