Протягом останніх 5 років первинна ланка перебуває в зоні особливої уваги вітчизняних реформаторів. Усі вони аргументують свої ініціативи «прикладом світового досвіду». Чи не лукавлять, вириваючи з контексту «зручний» варіант і породжуючи вигідні міфи?
Стратегія — правильна
Акцент на розвиток первинної медичної допомоги (ПМД) в Україні цілком відповідає світовому тренду, оскільки багато проблем охорони здоров’я можуть бути вирішені саме за наявності стійкої системи ПМД, яка забезпечує кращі показники здоров’я населення і його задоволеність медичною допомогою за менших витрат. Однак така система не може виникнути спонтанно. Для цього потрібні відповідні умови, а також готовність постачальників медичних послуг взяти на себе відповідальність за здоров’я населення.
Валерія ЛЕХАН, головний позаштатний спеціаліст МОЗ України за спеціальністю «Організація та управління охороною здоров’я», доктор медичних наук, професор За пультом управління
Згадані дослідження свідчать, що цілісне бачення розвитку ПМД представлено в програмних документах менше половини згаданих країн (у Болгарії, Великій Британії, Греції, Данії, Естонії, Іспанії, Литві, Люксембурзі, Нідерландах, Норвегії, Словенії, Франції, Туреччині, Республіці Мальта). В Ірландії, Італії, Португалії, Румунії, Фінляндії, Республіці Кіпр більше уваги зосередили на частковому реформуванні первинної ланки. Опосередковано про керованість розвитку ПМД з боку держави свідчить її «представництво» у вигляді підрозділів міністерства охорони здоров’я. Такі існують у 12 країнах (Великій Британії, Іспанії, Ірландії, Італії, Латвії, Литві, Нідерландах, Норвегії, Португалії, Румунії, Словенії, Швеції). Понад 60% держав (Болгарія, Велика Британія, Греція, Данія, Естонія, Ірландія, Ісландія, Іспанія, Італія, Латвія, Литва, Норвегія, Польща, Португалія, Румунія, Словенія, Туреччина, Угорщина, Фінляндія) виділяють первинці окремий від інших видів надання медичної допомоги бюджет.
У більшості країн Європи основні функції управління ПМД (визначення пріоритетів, фінансування, планування поставок, забезпечення послуг, контроль якості) достатньо децентралізовані — вони здійснюються на рівні регіональних чи місцевих органів влади чи регіональних фондів медичного страхування або ж на рівні трастів первинної медичної допомоги. Централізоване управління первинкою має місце лише в 6 країнах (Естонії, Угорщині, Латвії, Республіці Мальта, Словаччині та Швейцарії), невеликих за площею та з відносно малою чисельністю населення.
В усіх без винятку державах напрацьовано формальні професійні вимоги до провайдерів медичних послуг первинної ланки, однак у Республіці Кіпр, Фінляндії та Угорщині вони менш конкретизовані, що дає змогу непрофільним лікарям надавати первинну допомогу. При цьому практично в усіх країнах постачальники послуг ПМД повинні отримати дозвіл на провадження медичної практики — так званий дозвіл на експлуатацію (виняток — Бельгія, Фінляндія, Франція, Німеччина, Ірландія, Люксембург і Норвегія). Також майже в усіх державах існують клінічні настанови з первинної допомоги (крім Ірландії, Республіки Мальта, Швейцарії) та законодавчі акти, які регулюють права пацієнтів (окрім Греції).
Економічні «гойдалки»
Фінансування первинки — найболючіше питання вітчизняних реформ. Як із цим справи у Європі? Результати досліджень свідчать, що частка витрат на ПМД у структурі загальних витрат на охорону здоров’я там коливається від 19-25% (у Великій Британії, Франції, Швейцарії, Греції) до майже 5-7% (в Італії, Естонії, Чеській Республіці). Щодо витрат на профілактику і громадську охорону здоров’я, найщедрішими в цьому плані (4-5,5%) виявилися Фінляндія, Німеччина, Бельгія, Литва, Естонія.
Надзвичайно важливим показником є охоплення населення страхуванням при отриманні ПМД та забезпеченні ліками. Так от практично в усіх досліджуваних країнах він досягає 95-100% (за винятком Ірландії — 33% з медичної допомоги та 30% із забезпечення лікарськими засобами і Республіки Кіпр — 80% і 35-40% відповідно; по Туреччині дані відсутні).
Середній сукупний річний дохід сімейних лікарів (з урахуванням витрат на утримання практики) в різних країнах значно коливається: від 133-150 тис. Євро у Великій Британії та Люксембурзі до 10,7-13,7 тис. Євро в Литві та Болгарії. І залежить це не лише від стану економіки тієї чи іншої держави, а й від пріоритетності ПМД.
У цілому ж найвищі бали за інтегральним показником компоненту «Економічні умови надання ПМД» отримали Нідерланди, Іспанія, Велика Британія, Португалія, Італія; в останню п’ятірку ввійшли Швейцарія, Республіка Кіпр, Люксембург, Угорщина, Ісландія.
А лікар хто?
У 48% досліджуваних країн більшість лікарів загальної практики (ЛЗП) — самозайняті підприємці, які працюють на умовах контрактів з органами охорони здоров’я або фондами медичного страхування, у 32% — це наймані працівники державних або комунальних закладів. Слід зазначити, що в межах однієї країни обидва статуси можуть успішно поєднуватися. До того ж, вони не корелюють з методами оплати праці: наймані працівники отримують посадові оклади у 73% досліджуваних держав, в інших використовують систему, котра враховує інтенсивність (кількість зареєстрованих у лікаря пацієнтів) і результативність роботи. В оплаті праці самозайнятих лікарів переважає змішана модель, яка поєднує подушну оплату з винагородою за окремі пріоритетні послуги. Гонорарний метод (оплата за послугу) — відносно рідкісне явище, його використовують лише у 7 країнах, передусім там, де самозайняті лікарі працюють без контрактів.
Цікаво, що трудовим ресурсом ПМД в Європі є не лише лікарі загальної практики (незмінні постачальники послуг первинної допомоги в усіх досліджуваних країнах), а й стоматологи (у 27 державах), гінекологи, педіатри та терапевти (у двох третинах). У 75% країн фах «Медична сестра» зараховано до професій первинної ланки. Водночас там, де пацієнти мають безпосередній доступ до вузьких спеціалістів окремих напрямків, останніх вважають «частиною» первинної допомоги, хоча їх місце роботи зазвичай розташоване в закладах вторинного рівня. Також існують змішані практики, коли нарівні з ЛЗП на первинці працюють вузькі спеціалісти. Тож варто розвіяти міф про «однополярність» у цьому питанні — на одному полюсі перебувають країни, де спектр постачальників ПМД залишається класичним і обмежується сімейними лікарями, медичними сестрами та стоматологами (Велика Британія, Португалія), на іншому — ті, де в це коло ввійшли лікарі ще 10-11 спеціальностей і широкого (акушери-гінекологи, педіатри, терапевти), і вузького профілів (хірурги, кардіологи, офтальмологи, неврологи, оториноларингологи тощо). Наприклад, у Німеччині на первинці працюють лікарі загальної практики, акушери-гінекологи, педіатри, терапевти, офтальмологи, оториноларингологи, кардіологи, неврологи, хірурги, акушерки, стоматологи. В Австрії цей перелік ще більший: лікарі загальної практики, акушери-гінекологи, педіатри, терапевти, офтальмологи, оториноларингологи, кардіологи, неврологи, хірурги, медичні сестри загальної практики, спеціалізовані медичні сестри, медичні сестри з домашнього догляду, фізіотерапевти, акушерки, трудотерапевти, логопеди, стоматологи.
У понад 35% країн не існує формального опису посадових обов’язків (кваліфікаційних характеристик) для ЛЗП. Проте в усій Європі належним чином дбають про підготовку фахівців для первинки. У більшості держав (80%) сімейну медицину вивчають на додипломному етапі, у 75% практично всі університети здійснюють післядипломну підготовку із загальної практики-сімейної медицини.
Мобільність і доступність гарантовані
Доступність ПМД є однією з найважливіших умов, для дотримання якої потрібні адекватне забезпечення медичним персоналом і справедливий розподіл його всередині країни. Відомо, що в Україні первинна ланка потерпає від дефіциту кадрів. У країнах Європи забезпеченість ЛЗП значно коливається: від середньоєвропейського показника 68 на 100 тис. населення до максимального 153,3 (в Австрії) і мінімального — 20,8 (у Польщі). Однак при цьому маємо врахувати, що в багатьох країнах до надання ПМД залучають й інших спеціалістів. Утім, в усіх досліджуваних державах (окрім Австрії, Ісландії та Іспанії) таки існує дефіцит сімейних лікарів, і він у зв’язку зі старінням представників цієї професійної групи надалі поглиблюватиметься.
Значний вплив на доступність первинки має графік роботи закладів ПМД. Він нормативно регламентований практично в усіх країнах (за винятком Бельгії, Фінляндії, Франції, Німеччини, Ірландії, Люксембургу, Словаччини, Швеції та Швейцарії), однак тижнева тривалість роботи закладів коливається від 20 годин в Австрії до 52,5 у Великій Британії. Тому в Європі використовують моделі надання ПМД у позаробочий час. Найпоширенішою з них є відділення невідкладної допомоги, у Республіці Кіпр, Естонії, Латвії та Литві цю функцію покладено на служби швидкої (екстреної)допомоги. Щодо обслуговування хворих удома, то «спільних європейських традицій» також не існує: у Бельгії, Республіці Мальта, Німеччині, Австрії сімейні лікарі — «часті гості» пацієнтів (13-37 відвідувань на тиждень), а от у Португалії, Норвегії, Ісландії, Туреччині та Республіці Кіпр — не більше 1 відвідування або й взагалі нуль, що значно ускладнює процес отримання необхідної допомоги для тяжкохворих і людей з обмеженими можливостями.
Сучасні технології спростили спілкування сімейних лікарів з пацієнтами — консультації в дистанційному режимі стали звичним явищем. Так, практично в усіх країнах (за винятком Республіки Кіпр, Естонії, Греції, Литви, Люксембургу, Польщі, Румунії, Словаччини та Туреччини) поширені телефонні консультації; електронною поштою з цією метою користуються рідше (такий зв’язок чомусь найбільше полюбляють у Данії).
Майже в усіх країнах Європи значну увагу приділяють забезпеченню фінансової доступності ПМД. У 16 державах взагалі не існує оплати за відвідування лікаря первинки, у 15 — пацієнт доплачує певну суму. Натомість плата за відвідування пацієнта сімейним лікарем удома поширеніша — її не стягують лише у 12 країнах, часткова доплата існує у 14, повна — у 4 (Республіці Кіпр, Франція, Ірландія і Латвія). В Україні обговорюють необхідність запровадження оплати за візити до профільних спеціалістів за направленнями сімейних лікарів (з метою раціоналізації використання медичної допомоги). Так от 12 із досліджуваних країн Європи від такого стимулу відмовилися, у 9 з них практикують часткові доплати, і лише Кіпр та Франція запровадили повну оплату. При цьому скрізь враховують належність пацієнтів до соціально незахищених груп (за рівнем доходу, статусом зайнятості, правовим статусом) чи наявність у них певних захворювань.
Як реагують на це європейські пацієнти? Так само, як і українці. Там, де первинка обходиться дешевше, її доступність оцінюють вище. У цілому 85% пацієнтів у Європі задоволені відносинами зі своїм лікарем і довіряють йому. До того ж, вони вільні у його виборі. Принаймні в більшості країн Європи пацієнти можуть зареєструватися в будь-якому центрі ПМД та в будь-якого лікаря загальної практики, хоча у Фінляндії, Греції та Швеції їх «прикріплюють» до конкретного закладу. На обслуговування одного сімейного лікаря в Європі у середньому припадає 1687 осіб (у Великій Британії — 1745; в Україні заявляють, що орієнтуються приблизно на такий самий рівень). Найбільше в цьому плані працюють сімейні лікарі Туреччини: у них у середньому 3687 пацієнтів, найменше підопічних — у лікарів Люксембурга (500).
Сімейний лікар — диспетчер чи координатор?
Безперервності надання ПМД найкраще досягти в тому випадку, коли пацієнти із загальними проблемами здоров’я звертаються до одного лікаря, і навпаки, цей показник страждає в разі відвіду-вання ними кількох постачальників ПМД або спеціалістів. Тут потрібна безперервність управління первинною ланкою на основі інформаційних систем. У більшості країн їх використовують у ПМД для ведення медичної документації, фінансової звітності, виписування рецептів тощо. Сімейні лікарі також цілодобово отримують інформацію про надану їх пацієнтам медичну допомогу (у позаробочі години чи в інших закладах охорони здоров’я).
Фахівці первинної ланки можуть відігравати важливу роль і в координації медичного обслуговування населення в цілому, зокрема виконуючи функції «воротаря». В Європі напрацьовано різноманітні шляхи доступу пацієнтів до вузьких спеціалістів — від прямого нерегульованого до обов’язкового направлення сімейного лікаря (класична контрольно-пропускна функція, яку більшість реформаторів і пропонують використовувати в Україні). Однак вона притаманна лише третині досліджуваних країн, найчастіше ж використовують економічні стимули, які опосередковано сприяють координованому доступу пацієнтів (наприклад, безпосередній доступ до більшості фахівців можливий, якщо витрати на поїздки оплачуються в приватному порядку). Наскільки вдалим виявляється процес координації, залежить не від того, як міцно «прикріплять» пацієнта до направлення сімейного лікаря, а передусім від рівня організації ПМД та її взаємодії з іншими ланками. Найпростіше координувати дії в умовах індивідуальної практики, однак тут виникає багато організаційних проблем (необхідність заміни сімейного лікаря в разі його хвороби, відпустки, відрядження; труднощі з оплатою оренди, забезпеченням практики обладнанням тощо). Найменше можливостей координації — у змішаній практиці (ЛЗП плюс вузькі спеціалісти), оскільки пацієнт лікується в кількох фахівців, а їх зв’язки з вторинним рівнем ускладнені. Тож найвигідніший для всіх варіант — групові практики сімейних лікарів (ширші можливості кооперації та розподілу функцій, взаємне консультування в складних випадках тощо). Недаремно їх кількість у Європі невпинно зростає (вони домінують у половині з досліджуваних країн), індивідуальна практика переважає в 11 державах, змішана «прижилася» хіба що в Литві (її частка сягає 80%), значно менше (від 7 до 20%) — у Республіках Кіпр, Мальта, Греції, Словенії, Німеччині, Латвії, Румунії, дуже мало (1% і менше) — у Чеській Республіці, Фінляндії, Угорщині, Іспанії, Великій Британії. Адже остання породжує здебільшого конкуренцію між постачальниками ПМД та спеціалістами, а не співпрацю. У більшості країн погано розвинена й координація між ПМД та сектором охорони громадського здоров’я — лише в 10 із них дані ПМД використовують для визначення пріоритетів політики в галузі охорони здоров’я і тільки в 12 країнах медсестри займаються медико-санітарною освітою населення.
Комплексність послуг первинної допомоги також визначає ступінь її залежності від вторинної ланки: що більший спектр послуг надають структури ПМД, то менша залежність. Тому важливо приділити якомога більше уваги забезпеченню первинки медичним обладнанням — саме цим, а не вибором виду практики здебільшого обумовлений успіх. Так, лікарі загальної практики забезпечують понад 90% загальної кількості контактів із пацієнтами в Данії, Фінляндії, Ісландії, Нідерландах, Норвегії, Португалії, Іспанії, де переважає групова практика, а також в Естонії і Швейцарії, де провідна роль належить індивідуальній практиці. В інших країнах цей показник становить 70-87%, за винятком Румунії (35%) та Латвії (16%).
У Бельгії, Фінляндії, Нідерландах, Норвегії та Швеції лікарі й медсестри загальної практики самостійно виконують більшість технічних процедур. Профілактичні заходи в багатьох країнах здійснюють різні постачальники.
У чому сила?
Країнами, у яких сформовано стійкі системи ПМД, нині визнано Португалію, Іспанію, Бельгію, Велику Британію, Нідерланди, Данію, Словенію, Литву, Естонію і Фінляндію. Відносно слабкими вважаються системи Словаччини, Австрії, Угорщини, Болгарії, Греції, Республіки Кіпр та Туреччини. Решта — «середняки».
Одним із найважливіших висновків європейського дослідження є те, що стійкість системи ПМД не гарантує її ефективності. Так, сильними і водночас ефективними виявилися лише системи ПМД Нідерландів, Португалії, Фінляндії, Литви та Естонії. Водночас частину країн з відносно слабкими системами ПМД визнано досить ефективними у відносному вираженні (Люксембург, Болгарія й Угорщина).
Тобто для досягнення високих результатів недостатньо зосередитися на окремих аспектах системи ПМД (наприклад, структурному) чи її функціях, без урахування їх узгодженості. Також потрібно сконцентруватися на пріоритетних напрямках: збільшенні доступності, координованості допомоги та забезпеченні первинки необхідними матеріальними ресурсами.
Своєю чергою зіставлення стану ПМД з рівнем економічного розвитку різних країн виявило дуже цікаві закономірності:
- в економічно розвинених країнах, як правило, слабша структура і менша доступність послуг ПМД;
- у країнах зі страховою моделлю фінансування забезпечено меншу доступність і безперервність ПМД порівняно з національними системами охорони здоров’я (передусім через відсутність «воротаря» і використання доплат при отриманні ПМД);
- більшість країн з перехідною економікою у Східній та Центральній Європі активно використовували зростання національного доходу для зміцнення доступності та безперервності ПМД.
Нідерландські вчені P. P. Groenewegen та D. M. J. Delnoij дійшли висновку, що успішний розвиток ПМД є результатом політичної волі, залучених ресурсів, участі громадськості та зміцнення системи охорони здоров’я в цілому. Автори особливо наголошують на важливості запровадження контрольно-пропускної функції «воротаря».
Вчитися не лише на помилках
ПМД в Україні набула масштабного розвитку лише після 2010 року. За цей період основні зусилля було зосереджено переважно на її структурному аспекті. Первинку проголошено пріоритетним напрямком розвитку охорони здоров’я, однак спеціальних програмних документів, що підтверджують таку позицію, наразі немає, підрозділ ПМД в оновленій структурі МОЗ відсутній, фінансового розмежування ПМД та вторинної допомоги не завершено (не зважаючи на починання під час пілотних реформ), закону про захист прав пацієнтів не прийнято. Щоправда, активно розробляються клінічні настанови й протоколи для фахівців первинки. Натомість чинні державні вимоги до структур ПМД та медичного персоналу потребують удосконалення з урахуванням швидкого розвитку сучасних організаційних і медичних технологій. Управління ПМД зосереджено переважно на місцевому рівні, тобто є децентралізованим і в цілому досить слабким.
Щодо економічних умов, то останнім часом частка витрат на ПМД від загальних витрат на охорону здоров’я в середньому по Україні зросла практично вдвічі — до понад 8%, однак це набагато менше, ніж у стійких європейських системах (близько 20%). Формально в комунальних закладах охорони здоров’я України ПМД надають безоплатно, але ситуація із забезпеченням хворих ліками протилежна. На відміну від європейських країн рецептурна система на потреби ПМД практично не працює, пацієнти купують ліки за власні кошти (за винятком окремих категорій хворих). Порівнювати розміри зарплат українських сімейних лікарів та їх європейських колег узагалі некоректно. Запроваджена в пілотних регіонах система оплати праці медичного персоналу залежно від кількості пацієнтів та якості виконаної роботи, яка мотивувала б фахівців ПМД, так і не була поширена в країні, а після 2014 року її згорнули і в пілотних областях (окрім окремих територій, де це навантаження взяла на себе місцева влада). Формально проголошені договірні відносини постачальників ПМД з фінансуючою стороною також не реалізовані на практиці.
У цілому економічні умови надання ПМД в Україні можна кваліфікувати як незадовільні. І це негативно позначається на кадровому забезпеченні первинної ланки. Кількість сімейних лікарів поступово зростає (завдяки інтенсивній їх підготовці через інтернатуру і перенавчання практикуючих терапевтів та педіатрів), однак рівень забезпеченості такими фахівцями майже вдвічі менший, ніж у країнах Європи із сильними системами ПМД. Рівень їх професійної підготовки також викликає питання.
У пілотних регіонах почали впроваджувати заходи, спрямовані на збільшення доступності, безперервності та координації ПМД, зокрема системи направлень за принципом «воротаря», однак їх не вдалося реалізувати через слабку методичну підготовленість відповідних рішень, відсутність інформаційного супроводу та шалений спротив лікарів — спеціалістів і керманичів галузі на місцях. Запропоновані шляхи вирішення проблем також не взято до уваги, оскільки подальші реформи було практично призупинено. Що маємо у підсумку? Занадто слабку первинку, аби нею пишатися, і занадто скрутну ситуацію в галузі, щоб проігнорувати необхідність системних і послідовних змін у ній.
Сьогодні МОЗ та Верховна Рада України мають у своєму розпорядженні пакет документів, які могли б суттєво вплинути на темпи і якість розвитку ПМД в Україні. З їх прийняттям стане можливою функціональна реструктуризація центрального та регіональних органів управління охороною здоров’я зі зміцненням організаційного потенціалу ПМД, створення її ефективної інфраструктури, збільшення частки фінансування до 25-30%, запровадження державного гарантованого пакета медичних послуг, у тому числі й щодо ПМД, покриття витрат на ліки, автономізація закладів охорони здоров’я, що надають усі види медичної допомоги. У зазначених документах також передбачено комплекс заходів щодо забезпечення пріоритетного розвитку ПМД, запровадження подушної оплати послуг, оплати праці медичного персоналу відповідно до інтенсивності та якості роботи, планування розвитку мережі закладів ПМД, запровадження системи управління якістю, координації ПМД з іншими видами медичної допомоги тощо. Залишилося прийняти і послідовно реалізувати ці нормативні акти. А також «озброїтися» на перспективу (з метою розробки програми та моніторингу розвитку ПМД) комплексом індикаторів, використаних у європейському дослідженні. Тоді не потрібно буде гадати, куди подме вітер змін і на який якір стати медичним реформам.
