У клінічній практиці лікарі досить часто стикаються з діагнозом атрофічного гастриту. Однак досі не з’ясовано, він є самостійним захворюванням чи наслідком інших форм гастриту.
Важливість проблеми визначається тим, що шлунок — початкова ланка травного конвеєра, і порушення його функції негайно позначається на стані інших органів травлення, спричиняючи збій у функціонуванні тонкої та товстої кишок, підшлункової залози, печінки, а також призводить до збільшення вмісту патогенних бактерій у кишечнику.
Хронічний атрофічний гастрит (ХАГ) належить до передракових станів шлунка, на тлі цього захворювання часто розвиваються такі передракові зміни, як кишкова метаплазія і дисплазія епітелію слизової оболонки шлунка, а також гіперпроліферація її епітелію, що сприяє розвитку пухлин.
Класифікація гастриту
У 1990 році в Сіднеї (Австралія) було прийнято нову класифікацію гастриту, що отримала назву Сіднейська система, згідно з якою діагноз гастриту має формулюватися на підставі:
- локалізації патологічного процесу;
- гістологічних ознаках, виявлених під час дослідження біоптатів;
- макроскопічних ознаках, виявлених під час ендоскопії;
- ймовірних етіологічних чинниках.
Пізніша Х’юстонська класифікація доповнила Сіднейську систему важливими чинниками, відповідно до яких розрізняють:
- хронічний гастрит неатрофічний (передусім спричинений H. pylori);
- хронічний атрофічний гастрит;
- мультифокальний гастрит (як результат тривалого перебігу гастриту, асоційованого з H. pylori);
- аутоімунний гастрит;
- особливі форми гастриту.
Більшість дослідників дотримуються думки, що на хронічний гастрит страждає понад третина дорослого населення, проте до лікарів звертаються лише 10-15% таких хворих. Хелікобактерний гастрит переважає: його частота становить 80-90% усіх гастритів, аутоімунного — лише 10%. Справжня поширеність атрофії слизової оболонки шлунка невідома, але якщо розглядати її як прояв аутоімунного гастриту і наслідок тривалого перебігу хелікобактерного гастриту, то частота атрофічного гастриту може сягати 50-60%.
Причини і патогенез атрофічного гастриту
Атрофічний гастрит — мультифакторний стан. Існує більше десятка чинників, кожний з яких здатний призводити до атрофії слизової оболонки і, відповідно, до розвитку функціональної недостатності шлунка. Поява атрофічних змін у слизовій оболонці може бути наслідком патологічного процесу або вікових інволюційних змін, також можлива генетично обумовлена гіпо- або атрофія слизової оболонки шлунка. Найчастішими етіологічними факторами атрофічного гастриту визнано інфекцію Н. pylori й аутоімунний гастрит.
Атрофічний гастрит, асоційований з Н. pylori. Із цією бактерією пов’язують виникнення переважної більшості випадків атрофічного гастриту. Н. рylori, персистуючи на шлунковому епітелії, спричиняє хронічний поверхневий гастрит, який без відповідного лікування трансформується в атрофічний. Мультифокальний атрофічний гастрит характеризується залученням тіла й антрального відділу шлунка з прогресуючим розвитком атрофічних змін слизової оболонки: зменшенням кількості залоз і їх частковим заміщенням кишковим епітелієм (кишкова метаплазія). У пацієнтів із цим видом хронічного гастриту підвищений ризик розвитку карциноми шлунка.
Аутоімунний хронічний атрофічний гастрит. Цей тип захворювання обумовлений утворенням аутоантитіл до парієтальних клітин і внутрішнього фактору Касла. Антитіла зв’язуються з мікроворсинками парієтальних клітин і унеможливлюють з’єднання вітаміну В12 з внутрішнім фактором Касла. Вважається, що вироблення антитіл до H+/K+-АТФази парієтальних клітин є однією з причин ахлоргідрії. Ушкодження антитілами власних (фундальних) залоз призводить до їх втрати. При цьому в тілі та дні шлунка розвивається прогресивна атрофія головних і парієтальних клітин з недостатністю внутрішнього фактора Касла, що може спричинити анемію. Аутоімунний гастрит часто поєднується з іншою аутоімунною патологією і розвивається в рамках так званого аутоімунного полігландулярного синдрому.
Гістологічні зміни при аутоімунному атрофічному гастриті залежать від фази захворювання. У ранній фазі відбувається багатовогнищева дифузна інфільтрація власної пластинки мононуклеарними клітинами й еозинофілами, а також вогнищева Т-клітинна інфільтрація власних залоз шлунка із їх руйнуванням. Також спостерігають вогнищеву гіперплазію мукоїдних клітин та гіпертрофічні зміни парієтальних клітин. Пізніша фаза захворювання характеризується посиленням лімфоцитарного запалення, атрофією власних залоз шлунка і вогнищевою кишковою метаплазією. На останній стадії з’являється дифузний атрофічний гастрит із залученням тіла і дна шлунка з невеликими явищами кишкової метаплазії.
Умовно в шлунку розрізняють 4 відділи: кардіальний, дно (фундальний), тіло та пілоричний (зокрема антральний відділ, пілоричний канал), що закінчується пілоричним сфінктером, який обмежує порожнину шлунка від порожнини дванадцятипалої кишки. Атрофія може поширюватися на всі відділи шлунка або розвиватися в кожному з них окремо. У зв’язку із цим патоморфологи виділяють дифузний (фундальний, антральний або тотальний), а також мультифокальний атрофічний гастрит.
Фізіологічні та клінічні прояви атрофії в різних відділах шлунка бувають абсолютно різними. Атрофічний процес може охоплювати як усі залози, так і вибірково уражувати ті чи інші клітини. Так, описані форми аутоімунного гастриту, що уражує тільки парієтальні клітини. Атрофія залоз полягає у зменшенні кількості клітин, котрі продукують пепсин, і парієтальних клітин, які виділяють соляну кислоту. Атрофія може стосуватися однієї або обох популяцій клітин, кількість яких змінюється незалежно одна від одної. Атрофія залоз тіла шлунка може бути компенсована за рахунок збільшення його обсягу та висоти складок, гіпертрофії слизової оболонки антрального відділу і появи у складі антральних залоз парієтальних клітин. Однак такої компенсації може й не бути, і тоді атрофія слизової оболонки здатна охоплювати весь шлунок.
Отже, з огляду на десятки причин і морфофункціональних варіантів атрофії діагноз хронічного атрофічного гастриту є збірним поняттям, яке абсолютно не відображає реальної картини структурної організації шлунка та фізіології шлункової секреції.
Класичні прояви
Основний наслідок атрофії слизової оболонки — функціональна недостатність шлунка, що визначає широку гаму клінічних проявів. Основними функціями шлунка є депонування їжі та часткове її перетравлення. Тут починається перетравлювання білків і клітковини під дією соляної кислоти. Під дією пепсину і гастриксину білки розщеплюються до пептидів й амінокислот. Пепсин виробляють головні клітини у вигляді пепсиногену, який під впливом соляної кислоти переходить в активну форму. У шлунку всмоктуються деякі ліки (ацетилсаліцилова кислота, барбітурати) й алкоголь. Через виражене зниження функціональної активності шлунка при атрофічному гастриті провідним є синдром диспепсії, на відміну від гіперацидного гастриту, де переважає больовий синдром. Синдром диспепсії проявляється в погіршенні апетиту, відрижці повітрям або тухлим, нудоті. Характерні відчуття тяжкості, переповнення шлунка, кокосмія (поганий запах з рота), слинотеча, неприємний присмак у роті. Окрім цього, у клінічній картині лідирує синдром надлишкового бактеріального росту. Його розвиток пов’язаний з порушенням бактерицидної функції соляної кислоти. Виявляється він бурчанням, здуттям живота, непереносимістю молочних продуктів, рідкими випорожненнями. Часті проноси призводять до схуднення, анемії. Анемічний синдром пов’язаний із порушенням всмоктування вітаміну В12 через зниження вироблення внутрішнього фактору Касла або заліза (порушення процесу відновлення тривалентного заліза у двовалентне під дією соляної кислоти). Окремо може розвиватися фолієводефіцитна анемія через порушення балансу кишкової мікрофлори.
Також спостерігають больовий синдром, але він пов’язаний не зі спазмом гладеньких м’язів, а із розтягуванням шлунка через порушення його евакуаторної функції. Біль, як правило, тупий, ниючий, посилюється після їди, без чіткої локалізації. При пальпації болючість зазвичай відсутня. Секреція прогресивно знижується аж до ахлоргідрії. Часто приєднується супутня патологія: панкреатит, холецистит, ентероколіт.
Діагностика атрофічного гастриту
Гастроскопія — провідний метод діагностики атрофічного гастриту. Вона дає змогу виявити стоншення слизової оболонки, яка набуває блідо-сірого кольору, розмір її складок зменшується, вираженість судинного малюнка збільшується. При атрофічному гастриті ділянки тонкої слизової оболонки чергуються з ділянками кишкової метаплазії, яка може бути більш-менш вираженою і мати різну поширеність. Кишкову метаплазію традиційно вважають передраковою зміною слизової оболонки. Гістологія допомагає визначити зменшення товщини слизової оболонки та глибини залоз. Окрім цього, атрофія може проявлятися і в розрідженні залоз. Морфологічне дослідження — один із ключових і достовірних методів виявлення атрофічних, запальних і деструктивних змін у слизовій оболонці фундального й антрального відділів шлунка, але за умови виконання якісної морфологічної діагностики (Good Morphological Practice). Для виявлення дисплазії та метаплазії можна вдатися до методу хромографії, коли змінені ділянки забарвлюються спеціальним індикатором у відповідний колір.
УЗД є лише додатковим методом діагностики при атрофічному гастриті і в основному спрямоване на виявлення супутньої патології підшлункової залози, жовчного міхура, печінки тощо.
Функціональне дослідження шлунка включає рН-метрію, яка дає змогу встановити секреторну активність парієтальних клітин, та визначення активності пепсину або загальної протеолітичної активності вмісту шлунка. Матеріал для дослідження може бути отриманий за допомогою зондування або гастроскопії. Добова рН-метрія є золотим стандартом оцінки секреторної функції шлунка при атрофічному гастриті. Її проведення необхідне для визначення тактики лікування, прогнозу і контролю ефективності терапії. Як правило, атрофічний гастрит супроводжується зниженою кислотністю. Середньодобовий рН може коливатися від 3 до 6.
Останніми роками зростає популярність методу визначення вмісту в сироватці крові пепсиногену I, пепсиногену II і гастрину-17 як маркерів атрофії слизової оболонки фундального й антрального відділів шлунка. Цей малоінвазивний метод дав змогу виділити кілька різновидів атрофічного гастриту в тілі шлунка й антральному відділі. Зниження рівня пепсиногену I корелює зі зменшенням кількості головних клітин при атрофії слизової оболонки шлунка. Вимірювання рівнів пепсиногену I і пепсиногену II, а також їх співвідношення у сироватці крові використовують як скринінговий метод для виявлення атрофічного гастриту і раку шлунка.
Тест на визначення антипарієтальних антитіл і антитіл до внутрішнього фактору Касла у сироватці крові позитивний у 95% пацієнтів з перніціозною анемією, хоча специфічність тесту низька. Антитіла до парієтальних клітин виявляють у 25-30% пацієнтів з аутоімунним тиреоїдитом. За 48 годин до взяття зразка на визначення антитіл до внутрішнього фактору Касла не слід вводити вітамін В12.
Золотим стандартом достовірності визнано морфологічне дослідження біоптатів. Принципове значення для практики має проведення діагностики Н. pylori-інфекції до лікування (первинна діагностика) і після протихелікобактерної терапії (контроль ефективності).
Принципи медикаментозної терапії
Якщо в лікуванні гіперацидних станів на сьогодні досягнуто великих успіхів, то в терапії гіпоацидного атрофічного гастриту досі багато «білих плям». Практикуючий лікар, кожен раз стикаючись з атрофією слизової оболонки шлунка, постає перед непростим вибором: призначати чи не призначати антацидні й антисекреторні препарати чи проводити повноцінний курс ерадикації?
По-перше, необхідно виявити причину атрофічного гастриту і, по можливості, усунути її. Як було сказано вище, основними чинниками розвитку атрофії слизової оболонки шлунка є тривалий перебіг гастриту, асоційованого з H. рylori, й аутоімунний гастрит. Отже, при виявленні атрофічних змін слизової оболонки на гастроскопії під час гістологічного дослідження або лабораторних методів (пенсиноген I і II) у всіх випадках необхідно провести діагностику Н. рylori й у разі її виявлення призначити ерадикаційну терапію.
Також в усіх пацієнтів визначають лабораторні маркери аутоімунної патології (антипарієтальні антитіла й антитіла до фактору Касла). На жаль, усунути аутоімунні механізми ураження слизової оболонки шлунка на сьогодні практично неможливо, питання про призначення глюкокортикостероїдів постає тільки тоді, коли гастрит супроводжується перніціозною анемією. В інших випадках ризик побічних ефектів глюкокортикостероїдів переважатиме користь від їх застосування.
Ерадикаційна терапія при атрофічному гастриті має важливу особливість: перш ніж вирішити питання про вибір антисекреторних препаратів, необхідно провести добову рН-метрію. При рН менше 6, незважаючи на знижену секрецію, призначають інгібітори протонної помпи (ІПП). І лише в разі анацидного стану (рН≥6) ІПП виключають зі схеми ерадикації й застосовують тільки антибіотики. Дані про можливість зворотного розвитку атрофії та кишкової метаплазії після ерадикації інфекції суперечливі. Вважається, що ефективна ерадикація H. pylori навіть на етапі атрофії призводить до переривання каскаду патологічних реакцій у слизовій оболонці шлунка і може розглядатися як профілактика раку шлунка. На користь ерадикації H. pylori у пацієнтів з атрофічним гастритом свідчать результати низки досліджень, які доводять, що ерадикація інфекції супроводжується нормалізацією регенераторних процесів у слизовій оболонці шлунка.
Підготувала Тетяна ПРИХОДЬКО, «ВЗ», за матеріалами rmj.ru
