Реформування вітчизняної системи охорони здоров’я дедалі більше нагадує землетрус, що спричиняє тектонічні зсуви на усіх її рівнях. Хто і як подбає про новонароджених та пацієнтів педіатричної служби?
На мою думку, закриття пологових будинків, які проводять обмежену кількість пологів, — виправданий крок. І не лише тому, що це допоможе зекономити кошти. Пологи доцільніше приймати в тих установах, де є кваліфіковані спеціалісти та відповідне обладнання. А яка кваліфікація медперсоналу там, де відбувається 100 пологів на рік? Тож сподіваюся, що згадана ініціатива сприятиме зменшенню показників материнської та малюкової смертності в Україні.
Юрій АНТИПКІН, директор ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології НАМН України», академік НАМН України, доктор медичних наук, професор Організація такого виду спостереження вирішить багато і медичних, і соціальних проблем. Однак для створення державної системи катамнестичного спостереження та послуг раннього втручання потрібно розробити відповідну нормативно-правову базу, також необхідно сформувати єдиний комп’ютеризований Національний реєстр новонароджених з перинатальною патологією, недоношених і дітей з екстремально низькою масою тіла.
Розбудова перинатальних центрів в Україні дала перші вагомі результати. Відбулася регіоналізація перинатальної допомоги з визначенням маршруту вагітних, породіль і новонароджених, запроваджено стратегії перинатального ризику, з’явилась можливість широкого впровадження технології безпечного материнства, забезпечення умов партнерських пологів, залучення вагітних до прийняття усіх медичних рішень стосовно здоров’я їх та їхніх дітей. Істотно збільшилася частка фізіологічних пологів, поступово знижуються показники перинатальної смертності та захворюваності.
Безперечно, ефективність роботи перинатальних центрів залежить від багатьох чинників, передусім, достатнього обсягу фінансування (кошти потрібно вкладати в інтенсивну терапію новонароджених, технічне обслуговування високовартісного обладнання, нові технології сучасного медикаментозного забезпечення), а також від їх укомплектованості висококваліфікованими кадрами. Упродовж останніх 10 років спостерігається недоукомплектованість закладів дитячими анестезіологами. Крім того, багато таких спеціалістів не мають сертифіката з неонатології. Та й чи можна вирішити проблему за нинішніх умов оплати праці згаданих фахівців в Україні? На жаль, у нашій державі перинатологію не визнано окремою спеціальністю, хоча у світі існує фах лікаря-перинатолога. Такий спеціаліст опікується акушерськими та неонатальними проблемами (здоров’ям вагітної, роділлі, породіллі та новонародженої дитини до 26 днів життя). Без перинатальної медицини неможливо зменшити показники материнської та малюкової смертності. У тих країнах, де ця галузь розвинена, вони значно нижчі. В Україні 40% малюкових втрат зумовлені саме перинатальними чинниками.
Важливою складовою організації сучасної перинатальної служби є розвинута система медицини плода, яка передбачає моніторинг стану його розвитку, профілактику вроджених аномалій, їх своєчасну діагностику та визначення шляхів медичної допомоги в кожному конкретному випадку. Аби поліпшити діяльність цієї служби, необхідно удосконалити пренатальні скринінгові програми, стандартизувати діагностичні індекси вродженої патології плода за міжнародними критеріями тощо.
В Україні розроблено систему комплексного етапного спостереження вагітних з екстрагенітальною патологією за принципами європейської перинатальної медицини. Нині ми маємо змогу забезпечити нормальний перебіг вагітності й пологи без ускладнень у жінок з екстрагенітальними захворюваннями (серцево-судинними, цукровим діабетом, тяжкими хворобами печінки, нирок), які є найчастішими причинами материнської смертності. Наприклад, якщо у вагітної, котра перебуває на обліку в нашому закладі, тяжка серцево-судинна патологія, ми домовляємося з Національним інститутом серцево-судинної хірургії ім. М. М. Амосова НАМН України, аби пологи в неї приймали одночасно дві бригади лікарів: акушерів-гінекологів та кардіохірургів (за останні 2 роки наші мультидисциплінарні команди провели близько 100 таких пологів). Але для досягнення гарних результатів потрібно, щоб ці пацієнтки перебували під наглядом фахівців, як то кажуть, з першого дня вагітності і впродовж усіх 9 місяців. Більше того, їм потрібно проводити прегравідарну підготовку. Впровадження розробок з профілактики невиношування вагітності в Україні підвищило ефективність такої підготовки. Завдяки цьому вдалося знизити перинатальну смертність із 30 до 3,4%, а у жінок із цукровим діабетом — у 8 разів. Упродовж останніх п’яти років досягнуто нульових материнських і перинатальних втрат за високої легеневої гіпертензії.
Водночас деякі важливі питання перинатальної медицини залишаються невирішеними. На жаль, в Україні мало перинатальних центрів вторинного рівня — їх наполовину менше, ніж подібних закладів третинного рівня (хоча має бути навпаки). Такі установи створено на базі колишніх пологових будинків у тих обласних центрах, де не було фінансової можливості сформувати центри ІІІ рівня. Нині вони виконують роль своєрідних «фільтрів»: спостерігають вагітних і в разі потреби спрямовують їх на третинний рівень. На жаль, сьогодні держава неспроможна повноцінно фінансувати створення перинатальних центрів вторинного рівня, тому процес узагалі загальмувався. Поки що залишається сподіватися лише на спонсорську допомогу, а також на участь у міжнародних проектах. Коли економічна ситуація в Україні поліпшиться, можна буде говорити про подальшу розбудову перинатальної служби. По-перше, потрібно створити центри третинного рівня в усіх без винятку областях. По-друге, наповнити їх новим, сучасним обладнанням (медичні технології невпинно розвиваються, і ми не повинні відставати ні на крок). Також потрібен високий рівень медикаментозного забезпечення таких закладів. Скажімо, для виходжування глибоко недоношених новонароджених необхідні легеневі сурфактанти, із закупівлями яких нині виникають проблеми. Має бути й дофінансування заходів із перинатальної допомоги на місцевому рівні. Також потрібно розширювати повноваження первинної ланки у сфері безпечного материнства
Ще одна проблема на місцях — кадри. Раніше акушерів-гінекологів було достатньо. Сьогодні ситуація дещо змінилася: у деяких областях виник дефіцит таких спеціалістів, адже багато з них виїздить на заробітки за кордон. І це триватиме й надалі, якщо держава не заохочуватиме лікарів належною оплатою праці та умовами роботи, завдяки яким вони зможуть ефективно виконувати свої функції. Водночас потрібно дбати про якість кадрів, зокрема вдосконалювати знання медпрацівників з питань невідкладних станів в акушерстві та гінекології, створити мережу тренінгових центрів у системі безперервної післядипломної освіти (у тому числі й для середнього медичного персоналу).
Андрій ПЕНЬКОВ, кандидат медичних наук, президент Українсько-німецької медичної асоціації, член Асоціації педіатрів України та Асоціації неонатологів України На жаль, в Україні впродовж тривалого часу знищувався престиж професії педіатра. Коли щось траплялося, система, як правило, передусім звинувачувала дільничного лікаря. Хоча насправді дільничні педіатри можуть вирішувати 90% усіх питань, пов’язаних зі здоров’ям дитини (саме в амбулаторних умовах), тобто займатися хронічними хворими, безпосередньо надаючи допомогу і не звертаючись до вторинної ланки. Однак сьогодні лікарі, яким платять мало, а питають з них за все, перестраховуються, тож частота госпіталізацій при первинних зверненнях до дільничного педіатра досить висока. Тому основне завдання реформ у педіатрії — повернути довіру до первинної ланки, мотивувати лікарів працювати з більшою віддачею і брати на себе відповідальність за чітко визначені критерії. Пацієнтів також потрібно стимулювати звертатися до свого дільничного лікаря, який найкраще знає їх дитину.
Щодо дитячих поліклінік, то їх долю мають визначати місцеві громади в особі відділів охорони здоров’я. За кордоном не вважають за доцільне утримувати багатоповерхові будівлі, опалювати величезні порожні коридори і кабінети. Тож і нам ватро було б позбутися таких «палаців» і організувати невеликі амбулаторії. У заможній Німеччині чинять саме так, створюючи невеликі мультидисциплінарні заклади первинного рівня — двічі на тиждень сюди приїздять різні фахівці з лікувальних установ вторинного й третинного рівнів, аби проконсультувати особливих дітей (при цьому дільничний педіатр вирішує 80-90% проблем своїх пацієнтів).
На жаль, наша система диспансеризації зумовила дефіцит висококваліфікованих лікарів первинного рівня і надлишок малокваліфікованих медиків вторинного-третинного рівнів. Тому щоб встановити правильний діагноз (особливо коли у хворого кілька супутніх патологій), доводиться направляти дитину на обстеження до обласної лікарні. Звідси наступне завдання реформ — підвищити кваліфікацію сімейних лікарів і педіатрів.
Безперечно, потрібно подбати й про адекватне навантаження фахівців. У країнах Європи існують мінімальні (аби спеціаліст не втрачав кваліфікації) і максимальні (аби він не був переобтяжений) навантаження для лікарів, але всі вони умовні, оскільки там багато роботи лягає на плечі медсестер, особливо на вторинному і третинному рівнях, де застосовують інтенсивну терапію. Лікар же оперує, лікує, думає — це «небожитель». Наприклад, у штатному розписі реанімаційного відділення перинатального центру дитячої лікарні в Міннеаполісі на 44 ліжка — 12 лікарів і 235 медсестер! Це аж ніяк не можна порівняти з вітчизняними реаліями.
Значним кроком уперед буде зміна фінансування закладів охорони здоров’я, зокрема запровадження системи оплати за надану послугу. У країнах Європи за послуги педіатрів платить держава та страхові агентства, а не батьки. Кошти до закладу надходять не за ліжко-місця, а відповідно до розроблених тарифів на встановлений термін лікування конкретної нозології. Наприклад, неускладнену пневмонію там лікують амбулаторно, ускладнену — стаціонарно, але за 7 днів. Якщо лікарня вкладається у цей термін, вона отримує всю суму коштів (сюди входить зарплата персоналу, амортизація устаткування, вартість ліків тощо), якщо ні, то подальше лікування пацієнта відбувається за рахунок закладу. Тому там обіг ліжко-місця майже втричі вищий, ніж у нас, удвічі вища оперативна активність, не кажучи вже про ефективність лікування. Та й первинна ланка працює не на заповнення стаціонару, а на економію ресурсів вторинного і третинного рівнів, бо отримує від цього власну економічну вигоду. Наприклад, 95% випадків пієлонефриту на Заході лікують амбулаторно.
Мабуть, це прозвучить жорстоко, але в медицині також усе повинен вирішувати ринок. Скажімо, між пологовими будинками має бути жорстка конкуренція: щоб до них ішли пацієнти, потрібно підвищувати сервіс, якість послуг, орієнтуватися на самостійні природні пологи, зниження частоти кесарських розтинів, а не вибирати те, що банально більше коштує. Як контрприклад: один із лідерів серед пологових будинків Харкова щорічно виконує 24% кесарських розтинів. Зауважте, це не перинатальний центр третинного рівня, де приймають патологічні пологи (у всьому світі до таких центрів потрапляють пацієнтки з ускладненнями, тяжкими і передчасними пологами), а звичайний пологовий будинок вторинного рівня, де світовий показник кесарських розтинів не перевищує 10-15%. А якщо проаналізувати статистику застосування в пологових будинках прийому Кристеллера, епізіотомій, одразу стане зрозуміло, що в нас питання вигоди витіснило критерій якості акушерських послуг. І держава сприяє цьому, встановивши мізерні зарплати фахівцям, які мають кваліфікацію не нижчу, ніж у європейських колег, та виділяючи мізерні субвенції медичним закладам.
Зрештою, наша система жіночих консультацій із суворим контролем і купою аналізів (таку їх кількість ніхто у світі не призначає) ніяк не впливає на якість служби пологопомочі. Сімейний лікар так само відповідатиме за спостереження здорових вагітних, як і гінеколог жіночої консультації, функції якого сьогодні зводяться до того, аби вислухати скарги пацієнтки, виміряти пульс, тиск, розмір живота та зіставити його із розвитком плода, а також направити на аналізи крові та сечі. Невже із цим не впорається сімейний лікар?
За кордоном я відвідував заклади різних рівнів з різними варіантами організації. Деякі дитячі госпіталі існують окремо і стали своєрідними брендами у світі, десь дитячі відділення входять до структури загальних госпіталів. Або ж при пологовому будинку може бути відділення виходжування немовлят, що не потребують штучної вентиляції легень. У деяких лікарнях невідкладної допомоги також існують дитячі відділення. Однак усі вони відрізняються від наших закладів тим, що одразу після надходження хворої дитини до приймального відділення та надання їй ліжко-місця негайно розпочинається процес обстеження (за кілька годин встигають зробити повний спектр аналізів, встановити діагноз і стабілізувати стан), і протягом доби 70% дітей уже виписують додому з рекомендаціями та призначеннями, які виконуватимуть медики первинного рівня. Таке можливо завдяки наявності в кожній лікарні вторинного або третинного рівнів двох томографів, не кажучи вже про інше діагностичне та лабораторне устаткування. А що у нас? Ще до початку обстеження дитину починають лікувати, часто — агресивно. Навіть в обласних лікарнях, якщо дитина потрапила в стаціонар у п’ятницю ввечері, аналізи зроблять лише в понеділок. У деяких випадках аналізи із райцентру надсилають до області, тож діагноз може бути встановлений щонайменше через декілька днів, а то й тижнів. Про яку ефективність закладів вторинного рівня, та ще й у віддаленому райцентрі, можна говорити за таких умов? Тож, якщо ми забезпечимо дитячі лікарні необхідним спектром сучасного обладнання, запозичимо позитивний досвід західних держав, постійно навчатимемо та гідно оплачуватимемо працю медиків, тоді й реформу можна буде вважати такою, що відбулася.
Ніла БРОВА, заступник головного лікаря з медичної частини КУ «Барська ЦРЛ» Вінницької області Сьогодні ми всі спостерігаємо за новою хвилею реформування вже вторинного рівня надання медичної допомоги. Створюються госпітальні округи, відтак перепрофільовуватимуться районні лікарні. Постає питання: а чи підходить така система надання медичної допомоги дітям, особливо молодшого віку? Якщо для дорослого хворого транспортування до закладу інтенсивного лікування впродовж години може й не бути критичним, то для маленької дитини (наприклад із судомами) це може обернутися непередбачуваними наслідками. Ми просто втрачатимемо дітей. Тому я переконана: педіатричні відділення мають залишитися у структурі «оптимізованих» лікарень вторинного рівня. Але це має відбутися не формально, для звіту. Бо вже нині вони виглядають як після урагану. Унаслідок попередніх реформ дитячі відділення скоротили. Наприклад, у нашій лікарні було 30 дитячих ліжок, які обслуговували 2 лікарі-педіатри. Нині залишилося 20 ліжок і один-єдиний лікар, який і дітей лікує, і виконує функції завідувача відділення (хоча зі штату цю посаду вже видалено). І це попри те, що згідно з нормативами на 10 тис. дитячого населення (стільки дітей і в нашому районі) передбачено 26 ліжок. В інфекційному відділенні на 6 дитячих ліжок також працює один дитячий лікар-інфекціоніст (на 0,5 ставки). Ще є педіатр-консультант на вторинному рівні і на первинній ланці. Оце і всі рятівники наших діток (до реформи в районі працювало 12 педіатрів). Коли хворих малюків привозять до лікарні вночі, черговий лікар не завжди може достеменно розібратися в дитячій патології, тож іноді нам доводиться по кілька разів на ніч викликати педіатрів, а на ранок їм знову на роботу, бо ніким замінити. Попри те, що навантаження на наших лікарів суттєво збільшилося, вони отримують мізерні доплати (у тому числі й за чергування на дому). Добре, що в нас іще працюють досвідчені відносно молоді педіатри. Тож якось витримують таке навантаження, працюючи практично на ентузіазмі. Молодь на такі умови точно не пристане — із ким залишаться хворі діти? Якщо відповідно до нових реформ скоротять ще й тих лікарів-педіатрів, котрі залишилися в районі, станеться катастрофа. Та й скасування 33-го Наказу тепер повністю розв’язує руки реформаторам для ухвалення таких рішень. Вони визначили норми навантаження для сімейного лікаря (за кількістю пацієнтів, яких він має обслуговувати), а для педіатрів, котрих весь час скорочують, виходить інша арифметика: скільки дітей народилося, стільки й наші? Я вже не кажу про те, що в жодній із розвинених країн немає такого, аби на одного педіатра в стаціонарі припадало 20 хворих (у середньому 5-6 пацієнтів). Коли ж у нашій лікарні таки залишиться дитяче відділення (а ми на це сподіваємося), до нас госпіталізуватимуть і дітей з інших районів.
Узагалі медикам важко зрозуміти, у чому ж користь реформ, які, окрім постійних скорочень мережі закладів і штатів, ще нічого не дали. Але, схоже, руйнівний процес не зупиняється. Краще б подумали про те, як забезпечити лікарні обладнанням, медикаментами, щоб ми мали змогу повноцінно обстежити хворих, надати їм своєчасну і якісну допомогу. Нині ж на ліки на ліжко-день «припадає» 7,5 грн. Що з ними робити? А коли госпіталізують непритомного тяжкохворого, то за добу його перебування в реанімації лікарня витрачає всі свої запаси для надання невідкладної допомоги. А як рятувати наступного такого самого пацієнта? Аби подібні питання вирішували на найвищому рівні, тоді це можна було б назвати справжніми реформами. І суспільство їх вітатиме, і медики сприйматимуть, і не буде ніякого «опору», із яким так намагаються боротися.
Наприклад, свого часу у Вінниці створили чудовий перинатальний центр. Там працюють високваліфіковані фахівці, їх забезпечили сучасним обладнанням, тож і результати відповідні. У разі потреби неонатологи центру виїздять у райони. Для цього є все необхідне, зокрема належним чином обладнаний реанімобіль, у якому важкохворих діток перевозять до закладу. Коли ж це протипоказано — розписують лікування, яке ми проводимо на місці, а фахівці центру час від часу приїздять, аби оглянути таку дитину (іноді 2-3 рази на день!) і зкоригувати свої призначення. Ми дуже задоволені такою мобільною допомогою і взагалі роботою центру, де рятують багатьох дітей, які раніше просто загинули б. Саме такі починання можна назвати охороною здоров’я дітей: коли додають, а не забирають, коли поліпшують, а не намагаються зекономити на найдорожчому.
