ГЕННАДІЙ ЗІЛЬБЕРБЛАТ: ЩО НЕ ЗАБОРОНЕНО, ТЕ ДОЗВОЛЕНО?
Аптечна наркоманія як явище, що сформувалося на тлі доступності фармпрепаратів для виготовлення різного виду «дурману», нагадує багатоголового дракона — на місці однієї «відрубаної» голови неодмінно виростає інша. Історія боротьби з ним — це етапні війни з трамадолом, димедролом, ефедрином і т.д. Сьогодні доріжку до аптек протоптують «прихильники» кодеїновмісних препаратів і крапель, які на перший погляд не можна запідозрити у «криміналі», — Тропікамід. Він не є наркотичним засобом, психотропною речовиною чи прекурсором, тож і відповідного наркоконтролю за розповсюдженням Тропікаміду не існує. Формально це рецептурний засіб, але його не включено до переліку сильнодійних чи отруйних, що підлягають предметно-кількісному обліку. Тож вільному воля. Кожен охочий може придбати Тропікамід у необмеженій кількості і кожен, хто переймається вигодою, так само безперешкодно його продає. Але від того, що хтось заплющує на проблему очі, вона не зникає, а лише накопичується. При тому, що Тропікамід не є лікарським засобом широкого вжитку (він використовується лише в офтальмології — з діагностичною і рідко з лікувальною метою, зазвичай у лікарському кабінеті, а не самостійно пацієнтами), обсяги його продажу вражають. Як повідомляє сайт pravo-kiev.com, за даними консалтингової компанії Proxima Research, всього у 2011 році було реалізовано понад 2,5 мільйона упаковок Тропікаміду, і лише 27,5 із них — на госпітальному ринку, решту продали приватні аптеки.Темпи виробництва згаданого препарату також навіюють страх. На перший погляд — перед невідомою «офтальмологічною» епідемією: за даними компанії Proxima Research, лише основний вітчизняний виробник препарату київський завод «Фармак», який у 2007 році випустив понад 180 тис. упаковок Тропікаміду, збільшив його виробництво у 2009 році до майже 224 тис. упаковок, у 2010 — майже 516 тис., у 2011 — понад 2 млн 500 тис.! Тож усі добре розуміють — річ в іншому стихійному лихові — безконтрольності над аптечною наркоманією, якщо не в відвертому їй потаканні. Хвороблива фантазія наркозалежної людини не має меж — вона шукатиме нові й нові способи, аби задовольнити свою пристрасть. Та чи так уже і складно встановити розумні кордони, які діють у цивілізованому світі, щоб стримати соціальну катастрофу, яка щодня втягує у наркополон сотні молодих життів?
ВЗ Як можна охарактеризувати наркоситуацію в Україні?
— Проблема гостра, стає загрозливою, і якщо її не розв’язувати, перетвориться на катастрофу. Давайте поглянемо на статистику. За кількістю споживачів опіатів Україна посідає 8 місце зі 132 країн світу (1, 16% населення), споживачів «екстазі» — 28 місце з 99 країн (0, 7%), і 96-те зі 137 країн за вживанням канабіноїдів (2, 5%). У цілому наркоманія в Україні зростає, передусім за рахунок збільшення кількості хворих, які вживають наркотики неопіумної групи. Якщо, приміром, проаналізувати динаміку полінаркоманії (неопіоїдна група), то чисельність диспансерної групи хворих із такою залежністю порівняно з 1999 роком у 2011 р. зросла у більш як 5 разів! Взагалі у 2011 році відносна захворюваність наркотоксикоманіями в Україні становила 12,85 на 100 тис. населення (найвищий показник у Запорізькій області — 29,6, найнижчий — у Закарпатті — 1,53), а відносна розповсюдженість наркотоксикоманій — 175,04 на 100 тис. населення (Запорізька обл. — 341,01, Закарпаття — 18,56).
ВЗ Фахівці кажуть, реальні цифри значно відрізняються від статистичних.
— Найбільша кількість «облікованих» наркозалежних реєструвалася у 2005-2006 роках. Нині статистика констатує легку тенденцію до зниження цього показника. Але причини такого явища не завжди оптимістичні. Так, з одного боку, над проблемою добре попрацювали правоохоронні органи, а з іншого боку — помітні погрішності в обліку. Приміром, наркологи нині не мають права на обстеження хворих на ВІЛ/СНІД без їхньої згоди. Так само ми не маємо можливості взяти на облік неповнолітню особу, яка вживає наркотики, без згоди обох її батьків. А найтривожніша ситуація — саме з цією віковою категорією, адже нині ми спостерігаємо «омолодження» алкоголізму й наркоманії. У неповнолітніх — нестійка психіка і фізичний стан організму. У них несформовані чинники, які утримують їх у соціумі (робота, сім’я, соціальний статус тощо). Вони легко піддаються поганому впливу і моді.
ВЗ Наприклад, моді на «легкий» наркотик — аптечний препарат…
— Що більше місто, то поширеніше там явище аптечної наркоманії. Наркотики синтетичного походження, які виготовляють із лікарських препаратів, сьогодні набувають масштабного розмаху. Про це пишуть у ЗМІ, про це говорять фахівці. У нашому наркодиспансері зараз перебуває хворий, який вживає по 50-60 таблеток Кодтерпіну на день. Адже «наркотики» з аптеки виявилися дешевшими за традиційну кустарну «ширку». Останнім часом до переліку засобів «дешевого задоволення» додався Тропікамід. Про те, що він користується «лівим» попитом (не за призначенням), свідчать обсяги його продажу, про що йшлося в одній з телепередач на 1-му Національному каналі. Свого часу ми також аналізували, скільки потрібно Кодтерпіну, щоб задовольнити в ньому потребу дійсно хворих — так от на ринку України його у 9-10 разів більше і цю кількість продають! Виникає запитання — кому?
ВЗ А також — якими будуть наслідки?
— Наслідки наше суспільство вже пожинає сьогодні. Трагедії багатьох родин, життя і здоров’я багатьох молодих людей. Адже синтетичні наркотики призводять до швидкого руйнування організму і швидкої деструкції психічної діяльності. Ми маємо досвід спостереження за хворими, які зловживали Тропікамідом. На момент перебування на лікуванні у них спостерігалося слабоумство. Цілком можливо, що це — наслідок дії цього препарату. Якщо так триватиме і далі, то через 3-5 років ми матимемо покоління розумово відсталих, духовно, психічно і фізично неповноцінних громадян країни.
ВЗ Хто винен, що «зброя» лежить на відстані простягнутої руки тих, хто не хоче, а потім вже і не може себе контролювати?
— Я вважаю, що практично всі лікарські засоби потрібно продавати в аптеці за рецептом лікаря. Якщо ми ще не готові до такої цивілізованої практики, слід бодай обмежитися рецептурним продажем низки препаратів, котрі можна застосовувати з наркотичною метою (ті ж кодеїновмісні препарати, Тропікамід тощо). Адже те, що не заборонено, те дозволено — навіть за законом. Отже, у нас не заборонена доступність аптечної наркоманії.
ВЗ Дехто стверджує, що подібні заборони неприпустимі у демократичному суспільстві, де через винних не мають страждати невинні.
— Тоді, мабуть, не існує демократії у США, де заборонено вживання наркотиків, а продаж ліків відбувається тільки за рецептами. Свого часу у німецькому парламенті обговорювалося питання про лояльний, або «демократичний», підхід до «легких» наркотиків, але відповідний закон було відхилено і як і раніше там суворо борються з наркоманією. Та й інші країни Європи не скаржаться на порушення демократичних принципів через рецептурний продаж ліків, чи не так? Інша справа, що боротися з медикаментозною наркоманією потрібно не однобоко, а комплексно. З одного боку — впровадження рецептів, контроль за продажем, кому і як ці ліки потрапляють в руки (аж до обмеження за віком, щоб підлітки не використовували рецепти дорослих). З іншого боку — профілактика, робота з молоддю. Ще один важливий напрямок — лікування. А лікувати молодіжну наркоманію складно — недостатньо усунути фізичну залежність, потрібна потужна специфічна реабілітація (спеціальні табори, спеціальні психологи, соціальні працівники). Адже психіка дорослої людини і підлітка суттєво відрізняється. На жаль, у нас сьогодні зовсім немає дитячих наркологів і недостатньо дитячих психіатрів — у Київській області лише 12 посад таких фахівців, у багатьох районах вони змушені працювати на 1/2 чи й 1/4 окладу. А, як відомо, головний принцип у психіатрії і в наркології — раннє виявлення, якісне лікування, повноцінна реабілітація. Переконаний, що цей принцип буде доцільним і в загальній справі боротьби з наркотизацією суспільства. Головне — все зважити, правильно організувати, поставити чіткі завдання, суворо проконтролювати процес і кінцеві результати.
ТОЧКА ЗОРУ
Інна МАРЦИНКОВСЬКА, старший науковий співробітник відділу соціальної та клінічної наркології Українського НДІ соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України, кандидат медичних наук.
На жаль, останнім часом Тропікамід став надзвичайно популярним засобом у наркозалежних осіб. Досить часто до нас звертаються пацієнти, які застосовують його паралельно з героїном для посилення дії останнього, а також із опіатами — для подовження стану ейфорії. І таких пацієнтів дуже багато — приблизно 8 із кожних 10, які звертаються по медичну допомогу до нарколога. Пояснити таку «популярність» очних крапель дуже легко — варто лише врахувати, що і героїн, і опіати надто дорогі, щоб купувати їх постійно й у достатній для «повного задоволення» кількості. А от Тропікамід — доступний у продажу і дешевий лікарський засіб (його ціна — в межах 20-30 гривень, залежно від виробника), що як «підсилювач» компенсує дефіцит дорогих наркотиків. Тож особи із залежністю до Тропікаміду у нашій практиці не екзотика. Екзотичною є хіба що його назва, який наркозалежні іменують «тропіком», і спосіб вживання: очні краплі — для внутрішньовенних ін’єкцій. Тропікамід застосовують не лише у комбінації з іншими наркотичними засобами, а і як самостійний засіб одурманення — з тієї ж «економічної» причини, тобто через його дешевизну.
Але це — квиток в один кінець. По-перше, вже після 2-3 ін’єкцій Тропікаміду в людини виникає бажання вколотися знову. При цьому потяг до нової дози препарату настільки сильний, що наркозалежні ігнорують навіть ті вкрай болісні відчуття, які виникають у них після ейфорійної дії препарату («важка» голова, поганий загальний стан, тривога, страх, галюцинації ) — така розплата їх не зупиняє.
По-друге, від «тропіка» страждає не лише психіка людини — за тим відбуваються незворотні зміни на фізичному рівні. Тропікамід у «наркоінтерпретації» спричиняє тромбози, тромбофлебіти, флебіти, він вкрай негативно впливає на серцево-судинну і на сечовидільну (страждають нирки) системи, у таких хворих може розвиватися тахікардія з посиленням серцебиття до 130-140 ударів за хвилину аж до повної зупинки серцевої діяльності чи виникнення інфаркту. Можлива гостра затримка виділення сечі, страждає печінка, підшлункова залоза. Самі наркозалежні описують свій стан просто — «органи починають гнисти». І триває таке «гниття заживо» недовго — у середньому до 2-х років «стажу», а оскільки Тропікамід зазвичай міксується з іншими наркотиками, то і до року — зазвичай 8-10 місяців.
Лікувати наркозалежного, який «підсів» на Тропікамід, дуже важко. Знову ж таки через те, що він діє на психіку «магічно» — знаючи, що опісля буде дуже тяжко, наркозалежні все одно не можуть відмовитися від чергової дози. Медикаментозна наркоманія страшніша за звичайну — синтетичні компоненти лікарських засобів швидко спричиняють залежність — спочатку психологічну, а незабаром і фізичну. Так само швидко вони призводять до розвитку незворотних патологічних процесів. До того ж медикаментозна наркоманія — приваблива, вона здешевлює вартість наркодози. А з чого її приготувати — хвороблива уява завжди вигадає. Свого часу наркозалежні пробували «пристосувати» під наркотики звичайний Нафтизин. Та мабуть методом проб і помилок «винайшли» Тропікамід. А на аптечних полицях у нас є з чого вибрати — на всі смаки і без рецепта…
І в цьому — велика проблема. Адже Тропікамід використовують не «масово», а виключно в офтальмологічній практиці, найчастіше — для проведення досліджень очного дна. Ідеально було б відпускати цей препарат виключно за рецептом лікаря — тоді пацієнти отримуватимуть його лише у разі потреби і в обмеженій цією потребою кількістю. Це не обов’язково повинен бути «червоний» рецепт (як для наркотичних препаратів чи інших, що потребують суворої звітності), а бодай звичайний. На жаль, Тропікамід у наших аптеках можна придбати і без припису лікаря.
Мені подобається, як розв’язують ці проблеми, приміром, у США. Переважну більшість ліків там відпускають виключно за рецептом лікаря, який вказує на рецептурному бланку номер свого телефону і номер ліцензії на медичну практику, ризикувати якою він не хоче і не буде. А аптека своєю чергою має змогу зателефонувати лікарю й уточнити, чи дійсно рецепт не підробка — таким чином відповідальність стає взаємною. Якби у нашій країні запровадили рецептурний продаж ліків — у нас легше було б боротися і з аптечною наркоманією, і з безконтрольним вживанням ліків взагалі.
Надія ГОРЧАКОВА, професор кафедри фармакології та клінічної фармакології НМУ імені О.О. Богомольця, доктор медичних наук.
Останнім часом збільшилася кількість повідомлень про лікарські засоби, що мають наркогенний ефект. Поширення отруєнь наркотиками, які не зустрічалися раніше, являє для лікарів певні труднощі, пов’язані з клінічною та лабораторною діагностикою, а також із лікуванням хворих і медичним оглядом. Клінічна картина наркотичного сп’яніння та отруєння цими засобами, як правило, відрізняється від симптомів, що виникають внаслідок дії таких поширених наркотиків як, наприклад, героїн і каннабіноїди. Хімічний склад «дизайнерських наркотиків» може змінюватися, що ускладнює як їх визначення в біологічних рідинах, так і законодавчу заборону їх обігу. Тропікамід — відомий в офтальмології як мідріатичний і циклоплагічний препарат, що застосовують із діагностичною метою в офтальмології, в тому числі для дослідження дна ока, рефракції ока та стану кришталика, підготовці до хірургічних операцій на кришталику, сітківці, скловидному тілі та лазеротерапії сітківки, з терапевтичною метою в разі запалення передніх відділів судинної оболонки ока після імплантації кришталика, операції у хворих із глаукомою. Незважаючи на лікарську форму Тропікаміду (очні краплі), наркомани вводять його внутрішньовенно. При цьому Тропікамід спричиняє виражене звикання, регулярні ін’єкції призводять до жахливих наслідків у дуже короткі терміни. У наркоманів, які вживають препарат, протягом лічених тижнів шкіра набуває кольору жовтого воску, рівень гемоглобіну знижується до 32 г/л.
У разі застосування Тропікаміду внутрішньовенно у високих дозах можливі тяжкі побічні ефекти: збудження, психози (практично в усіх пацієнтів ці симптоми супроводжують непереборний психічний потяг до препарату), головний біль, епілептиформний синдром, тахікардія (порушується функція, метаболізм, структура міокарду, ушкоджується клапанний апарат серця), артеріальна гіпотензія, гіпертермія (перегрівання, накопичення надлишкового тепла в організмі, постійно підвищена температура тіла (до 38-39 градусів), сухість у роті, дизурія (нетримання сечі — на пізніх стадіях прийому Тропікаміду).
Тропікамід часто входить до складу нелегально синтезованих наркоманами дезоморфіновмісних сумішей — він має центральну холіноблокуючу дію і можливо використовується, з одного боку, для маскування клініки наркотичного сп’яніння опіатами (немає міозу), а з іншого боку — змінює суб’єктивні відчуття під час розвитку наркотичного сп’яніння. У разі регулярного вживання дезоморфіновмісних наркотичних сумішей наркомани помирають протягом 2-3-х років.
Тропікамід дуже доступний — його практично вільно відпускають в аптеках. Формально потрібен рецепт, але у величезній кількості аптек його ніхто не вимагає. Тому слід більш ретельно розробляти заходи, спрямовані на зниження рівня отруєння новими наркотичними препаратами, в тому числі Тропікамідом. При цьому можна запропонувати кілька напрямків — посилення державного контролю над дотриманням правил рецептурного відпуску Тропікаміду в аптеках, удосконалення системи персоніфікованого обліку випадків та аналізу причин захворюваності та смертності від гострих отруєнь наркотичними засобами, проведення рейдів із перевірки правил відпуску лікарських засобів в аптечних закладах. Окрім пропаганди здорового способу життя та роз’яснень про шкоду наркоманії серед підлітків та молоді слід також ввести у програму середніх і вищих навчальних закладів питання щодо механізму розвитку наркоманії і психічної залежності під час вживання дозволених до застосування в клінічній практиці лікарських засобів, які мають наркогенний потенціал. Також потрібно впроваджувати в практику валідовані опитувальники для систематичного моніторингу наркологічної ситуації в суспільстві.
Наталія ДЗЮБА, завідувачка офтальмологічного відділення Київської міської клінічної лікарні №9, головний позаштатний офтальмолог Шевченківського району міста Києва.
Краплі Тропікамід в офтальмології застосовують переважно для діагностики (з метою розширення зіниць). Фахівці обирають цей препарат тому, що він має короткотривалу дію — до 2-4 годин, на відміну від Атропіну, який може діяти від 5 до 7 днів, що спричиняє значний дискомфорт у пацієнтів. Раніше цього препарату на нашому ринку просто не було, нині його представляють і зарубіжні, і вітчизняні виробники (під різними назвами). З лікувальною метою Тропікамід використовується значно рідше — наприклад після хірургічного втручання з приводу катаракти — для профілактики спайкового процесу, а також іноді в разі запальних процесів, хоча в таких випадках більш доцільний Атропін.
Безперечно, якщо Тропікамід використовувати в терапевтичних дозах, за умови показаного методу застосування (краплі в очі), він не спричиняє наркотичної дії і тим більше залежності (дози незначні, а прийом — нетривалий, у складних випадках — максимум 2 тижні, а в разі діагностики — взагалі один раз). Наркозалежні люди використовують Тропікамід зовсім із іншою метою, тож і в інший спосіб, і в інших дозах. Найгірше, що за бажання цей препарат може купити кожен, а не обов’язково той, кому він потрібен за лікарським призначенням. Із власного досвіду та досвіду колег скажу, що аптеки за великим рахунком не вимагають рецепта на Тропікамід, тому часто якщо ми і виписуємо такі рецепти, хворі кажуть, що у них їх ніхто не запитував. Я вважаю, що за рецептурний відпуск ліків має відповідати аптека. А в ситуації, коли Тропікамід вживають із наркотичною метою, його потрібно внести у розряд рецептурних. Лікарю не тяжко виписати рецепт, щоб ліки отримав виключно хворий, який їх потребує. Можливо, через це на прийом пацієнта доведеться витратити трохи більше часу, але користь від того буде значною. До того ж 90% наших пацієнтів — це люди похилого віку і вони використовуватимуть ліки виключно за призначенням.
