Сердечнососудистые заболевания недаром называют чумой ХХ, а теперь уже и XXI века. В этом году ВОЗ определила 10 болезней, от которых чаще всего умирают в мире: первое место занимает коронарная болезнь сердца (инфаркты, ишемическая болезнь, стенокардии) — ежегодно она уносит более 7 млн человек, в то время как за все годы эпидемий чумы человечество потеряло примерно 25 млн. Во всем мире проблемой номер один признана профилактика сердечных недугов, а также эффективное их лечение. Благодаря усилиям современной медицины, вооруженной новейшими технологиями, в частности интервенционной кардиологии, в развитых странах удалось уменьшить смертность от острого инфаркта миокарда (ОИМ) до 4-7%. В Украине же этот показатель превышает 30%. И он не будет иметь тенденции к снижению (как и уровень распространенности заболеваемости этим недугом), пока в нашей стране не будет обеспечена объективная статистика, не будет создана современная сеть специализированных центров лечения таких больных, а также обеспечена их своевременная диагностика и транспортировка в эти заведения. Пока мы не научимся честно смотреть в глаза реалиям, а системой будет управлять субъективная точка зрения «я прав, так как я главный» — «новая чума» может выкосить значительную часть трудоспособных украинцев.
Юрий Соколов: мы «диверсанты», спасающие человеческие жизни
О том, что усложняет проблему лечения больных острым инфарктом миокарда в Украине — наш разговор с руководителем отдела интервенционной кардиологии ГУ «Институт кардиологии им. академика М.Д. Стражеско НАМН Украины», членом-корреспондентом НАМН Украины, доктором медицинских наук, профессором Юрием СОКОЛОВЫМ.
ВЗ Благодаря каким технологиям в развитых странах мира существенно снизили показатели смертности при остром инфаркте миокарда?
— Спад этих показателей в мире начался не сегодня, а в 80-е годы прошлого века, когда начали применять тромболитическую терапию — тогда летальность при ОИМ удалось снизить до 15-10%. А с внедрением современных реперфузионных вмешательств этот показатель вообще стал рекордным — 4-5%. Впрочем, такие рекорды пока не коснулись Украины, как и широкое внедрение новейших интервенционных технологий. Если мы не изменим подходы к оказанию медицинской помощи при ОИМ, мы просто вымрем как нация, потому что сердечные болезни уносят жизни большинства нашего населения, в частности, людей от 30 до 60 лет, которые умерли именно от инфаркта. И когда говорят, что собственно от инфаркта у нас умирает не так уж много людей — это сказки.
Наша статистика более чем странная — количество инфарктов занижается, а в это время значительная часть людей умирает по этой причине по дороге в больницу, дома в отдаленных селах. Реальный процент выживания больных ОИМ в нашей стране уже почти 50 лет не меняется, даже ухудшается, потому что украинскую медицину минуют ветры перемен. Новые технологии, которые успешно «работают» в мире, не применяются в Украине, а если и применяются, то крайне мало — на статистику это не влияет. В Киеве летальность при ОИМ составляет 40%, за пределами столицы — более 50%.
ВЗ И как долго так будет продолжаться?
— Пока мы не внедрим системный подход к решению этой проблемы. Одним из важнейших направлений является налаживание работы сети реперфузионных центров, что в корне изменит всю систему оказания помощи больному. С этой идеей мы годами «стучали» в высшие инстанции, и только в 2013 г. начал разрабатываться клинический протокол по оказанию помощи больным острым инфарктом миокарда с ростом сегмента ST. Это четкие «правила игры», которых нужно придерживаться на каждом этапе — скорая помощь должна выполнять свою часть этого протокола, больница, в которую доставили больного, — свою, больница, которая специализируется на реперфузионной терапии, — также.
Если мы будем этого придерживаться — конечный результат будет таким, как во всех передовых странах мира. В нашем отделе института интервенционные вмешательства при ОИМ проводятся с 1991 года. Сегодня в Украине работает около 200 специалистов, выполняющих реперфузию. При отсутствии утвержденного протокола следует, что они делают это незаконно, подпольно. Но другого выхода не существует — больных нужно спасать. И там, где подхватили нашу идею и воплотили ее, достигли успешных результатов. Например, в Луганском центре в прошлом году вышли на европейскую статистику (4-7% смертности). Есть области, которые стремятся наладить такую систему у себя — Луцкая, Донецкая, Винницкая, Ивано-Франковская, Львовская и т.п. Сегодня интервенционные вмешательства при ОИМ проводят всюду в Украине, но, повторяю, это должна быть четкая система.
Существует несколько этапов оказания помощи при ОИМ. И не может быть такого, что стенты направили в одни заведения, а ангиографами оснастили другие. Все необходимое оборудование и расходные материалы для оказания помощи при ОИМ должны быть сосредоточены в одном центре, а не там, где кому захотелось. К тому же инфарктные бригады должны дежурить 24 часа в сутки, 7 дней в неделю — как пожарные (это мировая практика).
К сожалению, на каждом шагу мы сталкиваемся с непониманием и непрофессионализмом в этих вопросах, а иногда и на специальные препятствования.
ВЗ Вас не слышат «верхи» или не понимают «низы» управленческой системы здравоохранения?
— Я разговаривал об этом со всеми министрами, которые «прошли» за эти 23 года. Некоторые из них даже лечились в нашем центре, но это не помогло общему делу. Сейчас Минздрав издал приказ о создании центров ОИМ, но изначально в нем заложен ложный путь. Предполагается, что один специалист должен заниматься интервенционными вмешательствами на всех органах человека. Во всем мире понимают, что одному специалисту это не под силу — отдельно существует интервенционная кардиология, отдельно — инвазивная радиология. В мире понимают, а главный специалист Минздрава по сердечнососудистой хирургии настаивает на модели, которую внедрили в России. Почему? Потому что кому-то так хочется? Поэтому я буду требовать пересмотра концепции приказа Минздрава о создании рентген-центров для диагностики и лечения сердца и сосудов. Кстати, нас, специалистов, которые имеют многолетний опыт по интервенционной кардиологии, даже не включили в рабочую группу по подготовке этого приказа.
Мы также создали реестр больных ОИМ, наладив обратную связь со специалистами из регионов. Однако нам говорят: это незаконно, потому что «засвечиваем» имя пациента, его возраст, диагноз. Действительно, для этого в Украине не существует законодательной базы. Тогда чего или кого мы ждем? Во всем мире такие реестры созданы, а у нас находят отговорки, чтобы иметь «выгодную» статистику, в которую «сваливают» все подряд, и к которой при необходимости что-то можно добавить или где-то отнять.
ВЗ Как сейчас выглядит схема оказания медицинской помощи при ОИМ в Украине и какой вы ее видите в будущем?
— У нас 77% больных ОИМ лечат привычным методом и этот «стандарт» выглядит так: больной лежит, не двигаясь, ему дают нитроглицерин и бета-блокаторы. Однако это препараты сопровождения, а не основной метод лечения. Главное — механическая реканализация (открытие артерии). И в протоколе, который мы подали в Минздрав, это подчеркнуто красной линией. Проведение стентирования возможно в течение 24 часов после ОИМ. До 12 часов проводится обязательное стентирование. После 12 часов — у лиц, имеющих боль и изменения на кардиограмме. Тромболитическая терапия показана только в первые 2 часа. Тромболитики применяют в том случае, если больного надо везти в реперфузионный центр более 2 часов. В иных случаях тромболизис противопоказан, поскольку отвлекает внимание врача от главного, так как тот думает, что введение тромболитика излечило больного. За 23 года деятельности нашего отделения мы наблюдали много случаев, когда после введенного тромболитика у больного была хорошая кардиограмма, но артерия при этом все-таки оставалась закрытой. То есть ключевой момент в оказании помощи при ОИМ — только открытие закупоренной артерии.
Поэтому, согласно инициативе европейских кардиологов, больного ОИМ в первые часы нужно как можно быстрее доставить в ближайший реперфузионный центр. И врачу не нужно это с кем-то согласовывать — такая система существует везде, кроме Украины. В Польше в течение года делают 100 тыс. стентирований, из них 60 тыс. — при ОИМ. А в Украине — 2700 стентирований в год при ОИМ, и подавляющее большинство из них — в нашем центре. Проанализируем другие показатели. Украина, которая занимает 5-е место в Европе по численности населения, по количеству госпитализированных инфарктных больных — 8-е место, и 24(!) — по количеству коронарных вмешательств. А если взять показатель таких вмешательств на 1 млн населения (25 вместо 600 необходимых) — то это 30-е место. Все страны, которые в последнее время вступили в ЕС, увеличили количество таких вмешательств: Болгария — втрое, Румыния — в 5 раз. Яркий пример — Франция: благодаря увеличению процента стентирований в 6 раз (в течение 2005-2010 г.) и уменьшению тромболитической терапии в 2,5 раза им удалось уменьшить показатель летальности при ОИМ с 8,7% до 3,2%.
ВЗ Где должны размещаться реперфузионные центры и сколько их нужно?
— Они должны размещаться таким образом, чтобы больных было удобно доставлять. Центр можно разместить где угодно, но он должен на себя брать обслуживание больных на территории из 500-700 тыс. населения. Сегодня в Украине 38 таких центров. И такого количества достаточно. Открытие этих центров происходило независимо от Минздрава, так как специалисты видели, что это крайне необходимо. Однако существование центров еще не означает их полноценную деятельность и главное — они должны стать основой функционирования целостной и «узаконенной» системы оказания медицинской помощи больным ОИМ во всей стране. Например, «незаконным», то есть не утвержденным на официальном уровне, является требование к таким центрам работать круглосуточно (а это принципиально важное условие во всем мире и 12 наших центров работают по такому графику). Так же официально не существует и специальности интервенционного кардиолога, хотя на базе нашего центра мы уже подготовили необходимое их количество для всей страны и в шутку называем их «диверсантами», спасающими человеческие жизни.
Существует много нерешенных проблем. Например, Минздрав сегодня закупает для таких центров 6 тыс. стентов, однако мы знаем, куда расходуется только половина из них. А куда деваются остальные? При отсутствии протокола, на местах их используют по своему усмотрению — лишь бы потратить. На каждом этапе должен быть контроль и учет, необходимо согласовать систему подчинения таких центров.
Все от начала нужно пересмотреть. Сделать ревизию всех этих центров: что у них есть, на каком оборудовании они работают, сколько делают реконструкций, сколько необходимо для этого расходных материалов, какя статистика ОИМ в каждой области, сколько больных умирает, сколько существует кардиологических отделений. Иначе дело не пойдет.
К тому же нам нужно наладить так называемую систему «рикошета», когда после стабилизации состояния больного в реперфузионном центре его нужно вернуть обратно в отделение, в котором лечат коронарных больных. Этот принцип используется во всем цивилизованном мире.
БеседовалаНаталья ВИШНЕВСКАЯ, специально для «ВЗ»
ТОЧКА ЗРЕНИЯ
Екатерина АМОСОВА, член-корреспондент НАМН Украины, заведующая кафедрой госпитальной терапии № 1 Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца, доктор медицинских наук, профессор
В течение года группа украинских экспертов (специалисты различных специальностей: семейные врачи, кардиологи, специалисты скорой помощи) работали над созданием клинического руководства и протокола по оказанию помощи больным острым инфарктом миокарда с ростом сегмента ST. Они базируются на соответствующих международных документах, прежде всего на нормативах Европейской ассоциации кардиологов. К сожалению, реалии жизни в Украине таковы, что европейский протокол, который должен был стать для нас законом, просто скопировать мы не можем. Поэтому наши эксперты поставили цель соблюсти баланс: с одной стороны — сохранить важнейшие позиции качества оказания медицинской помощи таким больным, а с другой — не сделать этот протокол нереальным (особенно учитывая финансирование украинского здравоохранения — 3% от ВВП, когда в цивилизованных странах оно составляет 7%). Поэтому отечественный протокол — это определенный компромисс, оптимальный в наших условиях.
Однако существует несколько принципиальных позиций, которыми категорически поступаться нельзя. Прежде всего, это касается того, что самым эффективным путем уменьшения смертности и инвалидизации от этого вида ОИМ (который обусловлен устойчивой окклюзией большой коронарной артерии) является как можно раннее открытие артерии и восстановление в ней коронарного кровотока. Но и этого недостаточно, потому что у части больных восстанавливается кровоток по артерии, однако не восстанавливается кровоток на уровне ткани миокарда, на уровне микроциркуляции. Поэтому сейчас в мире конечной целью лечения является реперфузия — восстановление коронарного кровотока в миокарде. Существует очень серьезная доказательная база, что реперфузия способна снизить и раннюю смертность больных в стационаре, и позднюю (спустя несколько лет после инфаркта), и их инвалидизацию. То есть самым эффективным путем является механическое открытие коронарной артерии с помощью стентирования после коронарографии при достаточно раннем, в первые 12 часов, применении.
Во всем мире доказана важность организационного аспекта этой проблемы — создание системы, при которой больные как можно раньше могли бы обращаться к врачу, а врач, в свою очередь, как можно быстрее приезжал к таким пациентам, как можно раньше устанавливал диагноз и обеспечивал их госпитализацию в учреждения, где существует ангиографическая катетеризационная лаборатория (для проведения коронарографии и установки стента) — в так называемые реперфузионные центры. Поэтому в Украине необходимо создать такую систему.
Чрезвычайно важным является фактор времени при остром инфаркте миокарда с ростом сегмента ST. Если в течение часа возникновения симптомов открыть артерию, то можно вообще избежать ОИМ или, если даже он произойдет, зона омертвевших клеток будет очень небольшой. Поэтому все цивилизованные страны мира борются за уменьшение времени от симптомов ОИМ до процедуры реперфузии.
Для этого больного нужно доставить в специализированное отделение как можно быстрее и предоставить ему оптимальную помощь (так как эффективность введения тромболитиков ниже, чем стентирование, которое восстанавливает проходимость коронарной артерии). Чтобы организовать как можно скорее и оптимальнее оказание помощи больному с ОИМ (в зависимости от состояния больного, возможностей конкретного города или области, наличия в заведении катетеризационной лаборатории и квалифицированного персонала), нужно создать и локальные протоколы оказания медицинской помощи таким больным (на основании общего протокола).
Хорошо, что в некоторых областях Украины уже функционируют и такие центры, и локальные протоколы, соответственно, растет количество больных, которым проведена реперфузия в оптимальные сроки. Лидерами являются Луганская, Ивано-Франковская, Черкасская области — там есть понимание важности проблемы со стороны организаторов здравоохранения, прежде всего, начальников областных департаментов здравоохранения (это главный фактор), поэтому активнее привлекаются средства из областного бюджета, обеспечивается контроль их распределения. Централизованные бюджетные закупки стентов и контрастных веществ, которые проводятся под эгидой МЗ Украины, достаточно большие, на это тратятся значительные средства. Правда, они происходят неритмично, случаются задержки процедуры тендеров и т.д. Но существует и другая проблема — часто на местах предоставленные государством стенты и контрастные вещества тратятся не на больных ОИМ, а на плановых пациентов с хронической коронарной болезнью (для родственника, знакомого, по просьбе начальства).
Пример областей-лидеров четко показывает: если есть желание, будет и результат. Городу Киеву, к сожалению, не повезло почувствовать особое внимание к этой проблеме со стороны местных организаторов здравоохранения. Посудите сами: при наибольшей концентрации ангиографических установок на 1 квадратный километр и в расчете на 100 тыс. населения (с учетом НИИ системы НАМН Украины, которые готовы принимать таких больных) г. Киев пока не имеет рационального и хорошо налаженного локального протокола и финансирования системы из местного бюджета. Поэтому эта система в столице до сих очень плохо работает, и, кстати, существует проблема недостаточного финансирования реперфузии как системы и из местных бюджетов в других регионах.
Отдельно замечу, что во всем мире лечением данной категории больных путем механической реперфузии занимаются специалисты субспециальности «Кардиология» — интервенционные кардиологи. Не хирурги, не специалисты по ангиографии общего профиля, которые не знакомы со спецификой ведения больных ОИМ. Выполнить коронарографию и поставить стент — это важная часть работы, но только часть. Эта процедура проводится в контексте назначения препаратов, предотвращающих повторное образование тромбов (а это очень серьезное осложнение), предусматривает лечение у больных сердечной недостаточности, которая часто возникает в этой категории пациентов. И с этими особенностями может справиться только специально подготовленный специалист. Интервенционная кардиология во всем мире — это дополнительная специализация врача-кардиолога, который в странах ЕС должен собственноручно провести несколько коронарографий и даже несколько интервенционных вмешательств под контролем опытного специалиста.
В Украине в начале 2013 года вышел приказ (калька соответствующего приказа Российской Федерации), где предусмотрено, что коронарографию и стентирование проводит так называемый рентгенохирург (в странах Запада даже такого понятия не существует), он же осуществляет такие процедуры и на внутричерепных, и на периферийных, и на сонных артериях и т.п. Пока этот приказ не реализован на местах. Но, по моему мнению, он губителен. Единственный, кто пошел таким путем, — РФ, это пережиток СССР. Поэтому если в ближайшее время в Украине финиширует протокол, в котором прописана мировая модель (с реперфузионными центрами, интервенционными кардиологами), то это станет первым и важным шагом на цивилизованном пути решения проблемы. Хотя пока в Украине субспециальности «Интервенционный кардиолог» не существует, однако подготовка таких специалистов хорошо налажена и проводится на кафедре кардиологии НМАПО им. П.Л. Шупика. Именно эти специалисты объединились в общественную организацию — Ассоциацию интервенционных кардиологов Украины, которая плодотворно работает над подготовкой и непрерывным повышением квалификации соответствующих специалистов. Очень важным результатом деятельности этой ассоциации является создание Украинского реестра больных различными формами ИБС, которым проведены перкутанные коронарные вмешательства и/или коронарография. Такой реестр дает возможность владеть оперативной и доступной информацией о том, какая ситуация в Украине в целом, в каждой области, в каждом городе, в каждом отдельном реперфузионном центре, сколько и где проходит больных, каковы результаты их лечения. Это важно и для того, чтобы Минздрав планировал бюджетные закупки и точно распределял их по реперфузионным центрам.
Сейчас, к сожалению, в Украине нет реальной статистики ОИМ. Ее может обеспечить только общий реестр ОИМ по Украине, которого не существует. Не иметь реальной статистики выгодно для системы, что работает на показатели. «Умножая мудрость — умножаешь скорбь» — а чиновникам Минздрава не хочется приумножать скорбь.
62% смертей в Украине происходит вследствие заболеваний сердца и сосудов. По этому показателю Украина «в Европе», потому что он отвечает общеевропейской ситуации. Но в абсолютных числах смертности Украина намного опережает своих европейских соседей, так как общая смертность выше, и меньше продолжительность жизни. (Где еще средняя продолжительность жизни мужчин составляет 62 года? Разве что в Зимбабве.)
Впрочем, общественности не следует ожидать, что после создания сети реперфузионных центров в Украине ситуация сразу кардинально улучшится. Это произойдет не менее чем через 5 лет. И это закономерный процесс. Ведь даже если мы сегодня закупим достаточное количество ангиографических аппаратов и стентов, мы не сможем в корне изменить ситуацию с заболеваемостью ОИМ. Самый эффективный путь ее уменьшения — профилактика. Это доказал весь мир и это должно стать приоритетом деятельности Минздрава. Когда в США за 20 лет (1980-2000 гг.) смертность от сердечнососудистых заболеваний снизилась на 50%, эксперты отметили, что наибольший вклад в это сделали не меры по лечению, а борьба с факторами риска возникновения ОИМ.
В плане профилактики Украина сделала первый шаг — приняв программу 10% реимбурсации лекарств от АГ. В идеале нужно ввести практику европейских стран, в которых государство на 100% возмещает стоимость лекарств для больных, перенесших ОИМ, для профилактики повторного инфаркта (для снижения АД, уровня холестерина, препаратов, препятствующих образование тромбов). Я надеюсь, что Украина, в конце концов, преодолеет в себе «советскость» и таки войдет в семью европейской медицины.
Андрей ЯГЕНСКИЙ, руководитель Волынского областного центра кардиоваскулярной патологии, доктор медицинских наук, профессор
Толчком к созданию ныне действующего центра в Луцке стало осознание того, что пора применять самые эффективные методы лечения больных. Наша клиника до того широко применяла тромболизис (кстати, она была первой в западном регионе страны, где начали применять этот метод при ишемическом инсульте), распространила свой опыт на районы и сейчас 2/3 всех тромболизисов осуществляется не в областном центре. Сейчас мы начинаем новый этап работы — вводим инвазивные технологии в лечении больных с острым коронарным синдромом. Был приобретен ангиограф, создан блок инвазивной кардиологии. Очень ждем официального утверждения соответствующего протокола оказания помощи больным ОИМ с подъемом сегмента ST.
Следующим шагом, по нашему мнению, должно быть утверждение штатных нормативов таких центров, организационных моментов работы службы, поскольку в Украине де-факто уже очень давно существует инвазивная кардиология, но де-юре ее нет, в результате чего возникают проблемы. Поэтому мы ожидаем серьезных сдвигов в этом плане, прежде всего, организационной поддержки. Но, несмотря на это и обычные проблемы, связанные с началом работы, за первые два месяца в нашем центре уже сделано более 80 коронарографий, 16 больным проведено стентирование, из них 5 пациентам с ОИМ. У нас работает три врача, которые прошли подготовку в отделе интервенционной кардиологии Института кардиологии им. М.Д. Стражеско.
В настоящее время разработаны маршруты пациента с ОИМ с элевацией ST и с острым коронарным синдромом без элевации ST, локальные протоколы. Волынская область имеет определенные особенности — она одна из самых маленьких по площади и по численности населения, но областной центр расположен не в географическом центре, поэтому мы не сможем обеспечить 2-часовой доезд пациентов с ОИМ в наш центр со всей территории области. Больным из отдаленных районов будет проводиться тромболизис с последующей транспортировкой в наш центр. Созданию системы оказания помощи больным острым коронарным синдромом способствует реформирования системы экстренной медицинской скорой помощи, которая отныне управляется из единого центра, что очень важно.
Кроме того, с декабря прошлого года все автомобили скорой помощи будут оснащены оборудованием для дистанционной передачи ЭКГ, в нашем заведении создается консультативный центр, где специалисты будут не только анализировать ЭКГ, но и решать вопрос о тактике лечения и целесообразности транспортировки пациента в центр. Конечно, в начале нет необходимости в круглосуточных дежурствах всей бригады, выручает ургенция, однако уже в ближайшее время планируем пересмотреть этот вопрос.
Относительно финансирования, мы чувствуем большую поддержку областной власти. С 2011 года мы начали программу «Волынькард», которая имеет два основных направления — профилактика и неотложная кардиологическая помощь. Конечно, основное финансирование идет на проведение интервенционных вмешательств — только в 2013 году на эти цели выделено более 2 млн грн. Но мы понимаем, что без стабильного государственного финансирования внедрить и поддерживать систему оказания неотложной помощи больным инфарктом миокарда очень трудно. Поэтому мы надеемся, что объединение финансирования из государственного и областного бюджетов позволит работать стабильно и достаточно быстро получить результат.
