Иллюзии противогриппозной терапии

Накануне каждого простудного сезона МЗ Украины напоминает гражданам о препаратах, с помощью которых нельзя лечить респираторные вирусные инфекции. В частности, это касается иммуномодуляторов и иммуностимуляторов. Согласно официальному сообщению, размещенному на сайте Министерства здравоохранения, «нет никаких научно обоснованных доказательств их эффективности против вируса гриппа. Одновременно их действие во время болезни может при определенных условиях даже оказаться вредным».

Культура профилактики гриппа и других ОРВИ, которую у украинцев воспитывают много лет подряд, не всегда несет пользу. Не секрет, что в роли «воспитателей» часто выступают фармацевтические компании, главной целью которых является реализация собственного продукта. Хорошо, если он эффективен и безопасен. Но, к сожалению, среди населения популярными являются лекарственные средства с невыясненным механизмом действия, а, следовательно, и непредсказуемыми последствиями для здоровья, которые, кстати, отпускаются без рецепта и разрешены к использованию у детей.

Большинство потребителей склонны доверять «сарафанному радио», которое формирует свое мнение под действием современных маркетинговых стратегий, и этим активно пользуются некоторые производители лекарственных средств. Конечно, чтобы повлиять на мнение медицинского работника, нужны более тонкие решения, но и его можно убедить, если ссылаться на клинические исследования и говорить на профессиональном языке.

Итак, иммуномодуляторы и иммуностимуляторы — в чем соль?

Интерфероны — из пушки по воробьям

Большая группа препаратов для профилактики и лечения простудных заболеваний, зарегистрированных на рынке Украины, содержат интерферон.

Главный вопрос, который беспокоит специалистов: «Почему у нас они разрешены к использованию при гриппе и ОРВИ, в то время как в США и странах ЕС считается, что интерфероны при этих заболеваниях неэффективны?»
Первые научные работы, подтверждающие нецелесообразность применения интерферонов с этой целью, появились еще в 80-х годах прошлого века.

В частности, в двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях с участием более 600 пациентов (Farr B.M., Gwaltney Jr J.M., Adams K.F. and Hayden F.G., 1984; Hayden F.G., Kaiser D.L. and Albrecht J.K., 1994 и др.) была доказана неэффективность приема интерферона альфа-2b в форме назальных капель. В других исследованиях, которые проводились с участием 434 американских и австралийских семей (Schwartz SA and Albrecht JK, 1989), также не выявлено различий между действием интерферона и плацебо.

Кари Кантелл, известный финский вирусолог, профессор Национального института общественного здравоохранения (Хельсинки, Финляндия), подчеркивал, что, несмотря на активные усилия, интерфероны не нашли себе места в терапии инфекций верхних дыхательных путей.

Сегодня ученые также говорят о бесперспективности применения интерферонов против простуды и гриппа, особенно в форме капель. В частности, Николай Каверин, доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН, заведующий лабораторией физиологии вирусов НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского, отмечает: «Интерферон, если капать его в нос, никак не действует на грипп. Ведь чтобы интерферон вообще был эффективным, он должен непрерывно действовать на клетку минимум 4 часа. Это экспериментально доказанный факт. Вот если вы можете впускать каплю непрерывно 4 часа или дышать аэрозолем с интерфероном, тогда с натяжкой можно говорить о каком-то действии, а иначе — это святая вода».

Большинство исследователей не отрицают значимость интерферонов в терапии гепатита С, хотя, например, группа ученых из Юго-Западного университета в Техасе в течение 3 лет проводила исследования среди 1050 больных гепатитом С, и в результате пришла к выводу, что интерферон эффективен только в 15% случаев. При этом исследователи отмечают: «Результаты исследования приводят к дилемме: должны ли мы применять лекарственные средства, повышающие риск гематологических, дерматологических, инфекционных и других побочных реакций в ситуации, когда еще не было четко доказано, что их эффект напрямую связан с сокращением смертности больных?» (Brok J., Gluud LL, Gluud C., 2010).

Инструкция любого препарата, содержащего интерферон, демонстрирует огромный перечень побочных эффектов, среди которых первый — это гриппоподобные симптомы (повышение температуры тела до 38 градусов, лихорадка, боль в мышцах, головная боль, слабость). И это одна из причин, почему препараты интраназального интерферона не получили лицензии ни в одной из развитых стран.
Интересно, что подавляющее большинство научных работ, доказывающих несостоятельность интерферонов бороться с ОРВИ и, в частности, гриппом, опубликованы за рубежом. Западные ученые говорят о неубедительности эффективности интерферонов и неоправданности дальнейших исследований упомянутой группы белков (исследование с участием 481 пациента, Reddy U., Krzystolik M., 2010). Однако в Украине все еще проводятся научно-практические мероприятия в поддержку интерферонов. Конечно, речь идет не о лекарственных средствах отечественного или российского происхождения, которые часто не имеют достаточной клинической базы. Например, препарат «Виферон» может похвастаться лишь двумя исследованиями относительно гриппа и простудных заболеваний, одно из которых проводилось в России с участием 35 пациентов. Другое исследование принадлежит ученым из Виржинии, которые протестировали даже не сам препарат, а интерферон альфа-2 в лечении 150 испытуемых и обнаружили, что он может способствовать снижению количества и силе проявлений простуды, но только в сочетании с ибупрофеном. Насколько такую доказательную базу можно считать убедительной — решать специалистам. Но, учитывая сомнения мировых ученых в эффективности, побочные эффекты от приема интерферонов и их не совсем выясненное действие на иммунитет и организм в целом, рекомендация упомянутой группы препаратов для профилактики и лечения гриппа и других ОРВИ вызывает вопросы.

Индукторы интерферона — американские горки иммунитета

Что касается индукторов интерферона, то в Украине самым популярным препаратом этой группы является «Амизон®» — ненаркотический анальгетик отечественного производства, производный изоникотиновой кислоты. Хотя он зарегистрирован на рынке с 1996 г. как противовирусный, жаропонижающий и противовоспалительный препарат с иммуномодулирующим действием, «Амизон®» не относится к лекарственным средствам, рекомендованным ВОЗ при любых заболеваниях. В зарубежных источниках практически нет упоминаний об этом препарате. Как нет и четких доказательств того, что иммунитет вообще нужно стимулировать.

В отечественных научных работах говорится об убедительных исследованиях на разных моделях, экспериментальных данных, также отмечается эффективность препарата «на примере применения в 67 семьях врачей» (Фролов А.Ф., 2006). Относительно конкретных цифр, то ІІІ фаза клинических исследований препарата у больных гриппом проводилась в 2009 г. с участием 100 добровольцев, из них 60 принимали «Амизон®», 40 — плацебо. По мнению российских авторов, этого достаточно для того, чтобы утверждать о доказанной эффективности и безопасности лекарственного средства.

Другой популярный индуктор интерферона — «Амиксин®», препарат тилорона, также не может похвастаться уверенной научной базой.

«Сама концепция «снижение иммунитета» и возможность его «повышения» является уродливым упрощением знаний о сложной системе иммунитета. Ни один из «стимуляторов иммунитета», вроде «Амиксина®», не имеет убедительных доказательств полезности, если, конечно, не считать пользой прибыль производителя», — высказал свое мнение Василий Власов, доктор медицинских наук, профессор, президент Общества специалистов доказательной медицины (Россия).

Среди индукторов интерферона выделяется группа растительных препаратов на основе Протефлазида® — «Иммунофлазид®», «Флавозид ®». Активными компонентами этих лекарственных средств является спиртовой экстракт с флавоноидами гликозидов диких злаков — луговика дернистого и вейника наземного.

Производителем заявлено о прямом противовирусном действии препарата, которое проявляется в способности влиять на вирусоспецифические ферменты (ДНК-полимеразу, тимидинкиназу, обратную транскриптазу, нейраминидазу), блокируя, таким образом, репликацию вирусов и препятствуя прогрессии инфекционного процесса, и подавлять размножение вируса в клетке.
Исследования по эффективности препарата проводились в России и в Украине. При этом ВОЗ отказалась предоставить производителю музейные штаммы пандемического гриппа А California/07/09 (H1N1) в связи с отсутствием в нашей стране условий и лабораторий для работы с высокопатогенным вирусом. Российское исследование проводилось на моделях гриппозной пневмонии у животных, в Украине это было эпидемиологическое исследование. Международных научных работ, подтверждающих противовирусное действие растительного состава этих препаратов, не существует.

Умифеновир: мыльный пузырь всероссийского масштаба

«Локальную эффективность» демонстрируют и некоторые другие препараты, позиционируемые на рынке как иммуномодулирующие и противогриппозные. В частности, умифеновир, известный под торговыми названиями «Арбидол®», «Арпетол», «Арпетолид», «Арпефлю®», «Иммустат», «ОРВИтол НП». Производители утверждают, что действующее вещество является эффективным относительно вирусов гриппа А и В, при этом ссылаются на клинические исследования, которые проводились во Всесоюзном Научно-исследовательском институте гриппа и НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Пастера в Санкт-Петербурге, а также в НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского в Москве. Однако результаты этих исследований до сих пор неизвестны.

В обзорной работе Ю.С. Борискина и др. (2008) говорится об эффективности и безопасности «Арбидола®», однако ВОЗ отмечает отсутствие в ней данных о масштабе и дизайне клинических испытаний и рекомендует относиться к выводам автора «с осторожностью». FDA, например, в регистрации препарата на территории США отказало.

На заседании Президиума Формулярного комитета РАМН 16.03.2007 г. была принята резолюция: «Немедленно изъять из перечня лекарственных средств, по которому осуществляется лекарственное обеспечение в программе дополнительного лекарственного обеспечения, устаревшие препараты с недоказанной эффективностью», среди которых указан «Арбидол®».

«Исследования «Арбидола®» не дают оснований рассматривать его как препарат с доказанной в испытаниях эффективностью лечения простудных заболеваний, в том числе гриппа», — утверждает В. Власов. С ним соглашаются и коллеги.

«Противовирусное действие «Арбидола®» продемонстрировано на мышах, на больных — нет. Качество исследований очень плохое. Мы считаем, что эффективность «Арбидола®» как средства против гриппа не доказана», — говорит Павел Воробьев, заведующий кафедрой гематологии и гериатрии ММА им. И.М. Сеченова, профессор.

Несмотря на эти данные, генерики умифеновира продолжают применяться в Украине, России, Китае и Республике Беларусь.
«Нет сомнений, что зарегистрированный к медицинскому применению в Украине препарат обязательно имеет какую-то доказательную базу. Однако интересно, почему такие лекарственные средства, как «Арбидол®» или «Амизон®», не разрешены к применению за пределами СНГ? Заболеваемость гриппом и ОРВИ очень велика во всем мире, и если эти препараты действительно эффективны, почему бы их не допустить на другие рынки? Ведь пациенты всюду требуют эффективного и безопасного лечения. Но мы видим, что у зарубежных специалистов эти лекарственные средства не вызывают заинтересованности», — отмечает Игорь Зупанец, заведующий кафедрой клинической фармакологии с фармацевтической опекой Национального фармацевтического университета, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки и техники Украины.

Инозина пранобекс без признания на родине

Среди зарубежных препаратов без доказательной базы выделяется венгерский «Гропринозин®» — иммуностимулятор с действующим веществом инозин пранобекс, который, согласно утверждению производителя, обладает способностью подавлять синтез РНК-вирусов и активизировать синтез цитокинов. Несмотря на иностранное происхождение, препарат не имеет никакого научного подтверждения в Европе — все исследования проведены в России. Возникает вопрос к механизму действия препарата: «Как именно инозин пранобекс может стимулировать иммунитет?» Единственная гипотетическая возможность — это если организм человека воспринимает молекулы вещества как антигены или частицы вируса и вырабатывает антитела к ней. Но это лишь фантазия на тему. Достоверных подтверждений эффективности препарата нет.

Гомеопатия — капля в море

Отдельно в профилактике и лечении гриппа и ОРВИ следует выделить гомеопатические препараты, которые уже много лет вызывают удивление и даже возмущение специалистов. Такие продукты не имеют доказательной базы, не дают возможности провести клинические исследования, поскольку почти не содержат действующее вещество, а потому непонятны их механизм действия и фармакокинетика, соответственно, нельзя говорить о какой-то терапевтической пользе. Согласно различным данным, эффективность гомеопатии не превышает эффекта плацебо (Shang A. et al., 2005; Cucherat M., Ernst E., 2002; Haugh MC et al., 2000).

Самым лучшим примером бездоказательности гомеопатии является известный французский препарат «Оцилококцинум®». Были проведены плацебо-контролируемые исследования его эффективности (Vickers, AJ; Smith C., 2006), по результатам которых «вопреки обещаниям производителя, данные не позволили подтвердить основные рекомендации по использованию «Оцилококцинума®» для первоочередной терапии гриппа и гриппоподобных синдромов. Дальнейшие исследования требуют большего количества участников. Современные доказательства также не подтверждают профилактический эффект оцилококцинум-подобных гомеопатических препаратов для гриппа и гриппоподобных заболеваний». Ученые также подчеркивают: отсутствуют научные данные о том, каким образом экстракт внутренностей утки, являющийся активным компонентом препарата, должен подавлять вирусы гриппа. Апофеозом в данном случае является то, что барбарийской утки, из печени которой якобы производится сырье для препарата, вообще не существует в природе.

Несмотря на полученные данные, препарат широко представлен в украинских аптеках, причем не в самой низкой ценовой категории.

Еще один популярный продукт гомеопатии, который позиционируется как иммуномодулятор широкого спектра действия для лечения и профилактики гриппа и простудных заболеваний, — «Анаферон». Технология производства препарата, согласно инструкции, включает иммунизацию кроликов рекомбинантным гамма-интерфероном человека для получения антител к нему. Науке неизвестно, каким образом антитела к интерферону могут оказать помощь в профилактике или лечении гриппа и ОРВИ (Седых С.Е., Гомеопатия: история и современность//Бюллетень «В защиту науки», № 9).

В Украине пациентские организации борются за недопущение «Анаферона» на рынок, подчеркивая, что это препарат-«пустышка», которого, между прочим, реализуется в стране на 84 млн грн ежегодно. Эти выводы касаются и такого гомеопатического средства, как «Афлубин®».

«Там вообще ничего нет. В инструкции написано, что в составе есть что-то с так называемым гомеопатическим разведением С200, т.е. это вещество должно содержать 10 в минус 400 степени одну молекулу на Вселенную. Следовательно, в препарате нет действующего вещества вообще. И это массовый обман», — отметил Евгений Найштетик, вице-президент Всеукраинского совета защиты прав и безопасности пациентов, во время круглого стола, который проходил в Пресс-центре ИА ЛигаБизнесИнформ. Разделяют его взгляды и авторитетные ученые.

«С точки зрения современной науки, гомеопатические средства не имеют доказанной эффективности, а отсутствие доказательств эффективности и безопасности является основанием для того, чтобы лекарство не было разрешено к употреблению, не говоря уже о том, что производитель не может доказать наличие в препарате заявленных компонентов», — подчеркнул Власов.

Печальная практика

В конце концов, врачи в своей практике также сталкиваются с последствиями приема упомянутых препаратов.
«По собственному опыту могу сказать, что иммуномодуляторы и иммуностимуляторы не работают вообще. Были случаи, когда на фоне приема препаратов этой группы пациенты заражались гриппом и другими вирусами, иногда даже двумя штаммами одновременно.

Возникает вопрос: «Зачем тогда человеку тратить деньги на такую профилактику?» В лечении ОРВИ попытки применения иммуномодулирующих средств также не показали значительных результатов по сокращению сроков болезни или улучшению общего состояния больного. На мой взгляд, единственная польза от этих препаратов — это эффект плацебо. Кроме того, препараты из группы интерферонов вообще могут быть опасными для здоровья и экспериментировать с ними, не имея достаточных данных, — это играть с огнем», — высказала свое мнение Валентина Чайкина, семейный врач (Харьков).

Учитывая все вышесказанное, можно сделать вывод, что громкая реклама — это не гарантия качества, безопасности и эффективности препарата. И в существующих реалиях, прежде чем назначать препарат, нужно тщательно изучить его состав и доказательную базу. Кроме того, важно проводить разъяснительную работу с пациентами. Ведь если бы эффективность иммуномодуляторов в самом деле была такой сильной, как действие рекламы на умы, то пандемию гриппа уже давно удалось бы преодолеть.

Марина ЧИБИСОВА, «ВЗ»