ВОЗ, настаивая на обязательности привлечения достаточного количества средств в здравоохранение, в то же время отмечает, что это еще не гарантирует всеобщее охватывание населения медицинской помощью и не устраняет финансовые препятствия к ее доступности. Поэтому ВОЗ определяет основным требованием эффективное использование ресурсов, выделяемых на сферу здравоохранения.
Имеем то, что имеем
О неэффективности использования средств в сфере здравоохранения сегодня говорят и отечественные эксперты. Современная система финансирования здравоохранения Украины отличается тем, что общественные расходы (средства Государственного и местных бюджетов) остаются основным источником финансирования отрасли и зафиксированы на уровне 3,4% от ВВП (по данным 2013 года). Общий фонд сводного бюджета на здравоохранение в Законе Украины «О Государственном бюджете Украины на 2013 год» с изменениями был определен в сумме 53,8 млрд грн. Еще одной показательной чертой является то, что в нашей стране, несмотря на ежегодный рост объемов финансирования централизованных мероприятий и программ (в 2008 году — 1408 млн грн, в 2011 г. — 1765,3 млн грн, в 2012 г. — 1864,3 млн грн, в 2013 г. — 3399,6 млн грн), основные расходы на фармацевтические и другие медицинские товары недлительного назначения (94%) ложатся «бременем» на украинские домохозяйства. Значительными являются частные расходы украинцев на медицинскую помощь (41,9% от общих расходов на здравоохранение), поэтому очевидно, что доступ малообеспеченных слоев населения к медицинским услугам в нашей стране затруднен. Существующая система финансирования отрасли, а также законодательные барьеры, иерархический контроль над этим процессом способствуют сохранению нынешнего «варианта» экономически неустойчивой системы здравоохранения и является реальным препятствием прогрессивным изменениям. Доныне используются устаревшие методы планирования и финансирования учреждений здравоохранения, основанные на экстенсивных показателях и экономически невыгодные, а также затрудняющие контроль использования средств. Сохраняется преимущественное финансирование стационарной медицинской помощи, к тому же экономическая структура этих расходов деформирована, поскольку средства в основном идут на оплату труда персонала и содержание самих учреждений. Поэтому можно сделать вывод, что существующая система финансирования здравоохранения никак не отражает фактические потребности населения в медицинских услугах. Это подтверждает и сравнение общих расходов на здравоохранение на душу населения в разных странах (рис. 1) и аналогичный анализ государственных и частных расходов на здравоохранение (табл. 2), где Украина выглядит некрасиво.
Как жить «по-новому»?
Новая система финансирования здравоохранения Украины, прежде всего, должна предусматривать создание мощных «пулов» через объединение финансовых ресурсов. Собственно апробацию введения этого механизма начато в пилотных регионах, в частности, в Днепропетровской области. Там, согласно изменениям, внесенным в статью 90 Бюджетного Кодекса Украины, финансирование учреждений, оказывающих экстренную, вторичную (специализированную) и третичную (высокоспециализированную) медицинскую помощь, обеспечено на уровне областного бюджета. А финансирование учреждений, оказывающих первичную медицинскую помощь, возложено на районные бюджеты и бюджеты городов областного значения.
С принятием Закона Украины «Об экстренной медицинской помощи» финансирование учреждений, что ее оказывают — центров экстренной медицинской помощи и медицины катастроф, станций экстренной (скорой) медицинской помощи, — с 1 января 2013 года осуществляется из бюджета АР Крым, областных бюджетов во всех без исключения регионах Украины.
Следующее отличие. Нынешняя система финансирования ориентирована на типы учреждений здравоохранения (поликлиники общего профиля и амбулатории, специализированные, стоматологические поликлиники, станции скорой и неотложной помощи, ФАПы, больницы общего профиля, специализированные больницы и другие специализированные учреждения, родильные дома, санаторно-курортные заведения). Новая же система финансирования здравоохранения Украины предусматривает разграничение расходов местных бюджетов по видам оказания медицинской помощи (первичная, вторичная, третичная) на основе применения элементов программно-целевого метода в бюджетном процессе.
Еще одно новшество — это внедрение механизма финансового обеспечения учреждений здравоохранения по видам медицинской помощи на основании договоров о медицинском обслуживании населения.
В таком договоре обязательно указывается:
— объем медицинской помощи, оказание которой должно обеспечить учреждение здравоохранения;
— индикаторы качества медицинской помощи;
— объем расходов на обеспечение оказания медицинской помощи;
— права и обязанности сторон, их ответственность.
Сейчас возникает много дискуссий вокруг внедрения новых методов планирования и оплаты медицинской помощи, ориентированных на результат. Что они предусматривают? То, что на уровне первичного звена медицинской помощи будет задействован так называемый подушный метод оплаты, а на уровне стационарной вторичной (специализированной) и третичной (высокоспециализированной) медицинской помощи такая оплата будет осуществляться по методу диагностически-родственных групп (ДРГ). Апробация этого метода запланирована на 2014-2016 годы, а внедрение в государственных и коммунальных заведениях — на 2017 год. Считаю, что на этом вопросе следует остановиться отдельно.
Ориентируемся на мировые тенденции
Важным аспектом модернизации системы здравоохранения в Украине является эффективность использования бюджетных ресурсов, в частности, за счет оптимизации коечного фонда учреждений, оказывающих вторичную и третичную медицинскую помощь. Однако в украинском здравоохранении до сих пор отсутствует дифференциация лечебных учреждений в зависимости от сложности и интенсивности выполненной ими работы и это негативно влияет на рациональное использование коечного фонда. На сегодняшний день этот процесс законодательно урегулирован только для пилотных регионов, а создание новых учреждений здравоохранения, в частности многопрофильных больниц интенсивного лечения, сопровождается значительными трудностями (и организационными, и такими, что связаны с финансированием). Хочу отметить, что эти вопросы обострились не только вследствие реалий украинской медицины — они актуальны и для большинства развитых стран, особенно для стран-новых членов Европейского Союза.
Существуют неоспоримые доказательства того, что учреждения вторичного и третичного уровня нужно создавать в зависимости от вида заболеваний и интенсивности лечебно-диагностического процесса — таким образом, осуществляется дифференциация стационаров для больных с острыми, хроническими заболеваниями, стационаров длительного лечения (в соответствии с этим формируется их финансовое, кадровое, материально-техническое обеспечение). С 80-х годов прошлого века для оценки и стимулирования лечебных учреждений, а также расчета стоимости лечения в мире начали использовать новую классификацию — диагностически-родственные группы, подобные по средней ресурсоемкости (стоимости, структуре затрат, набору используемых клинических ресурсов).
Система ДРГ была разработана Робертом Б. Феттером и Джоном Д. Томпсоном в Йельском университете (США) и впервые внедрена в 1983 году в рамках программы государственного медицинского страхования Medicare. Система ДРГ как схема для классификации пациентов была создана в США для обеспечения стандартов качества лечения. Первоначально она использовалась для классификации групп пациентов, а также служила инструментом для управления службами клиник и больниц, измерения их производительности и оценки качества медицинских услуг. Позже ДРГ стали применяться для систем оплаты с фиксированной стоимостью лечения. Все ДРГ-системы, используемые сейчас в мире, основаны на этой базовой модели. В дальнейшем эта система оплаты услуг госпитального сектора была внедрена в Австралии, Швеции, Италии, Венгрии, Великобритании, Канаде, Скандинавских странах, Германии, Франции, Турции и других странах, которые адаптировали базовую модель ДРГ. Различные модели отличаются по количеству сопутствующих диагнозов, что включаются при формировании групп и, соответственно, влияют на сложность случая. Например, в системах ДРГ Австрии, Бельгии, Франции, Дании количество совокупных диагнозов не ограничивается; в системах ДРГ Польши, Португалии, Испании, Швеции, Шотландии, Англии, Италии, Финляндии существуют ограничения от 3 до 12 сопутствующих заболеваний; Уэльсе, Венгрии, Ирландии — от 14 до 19. Аналогичная ситуация и с учетом процедур/медицинских интервенций. В частности, в Австрии, Бельгии, Дании, Исландии, Люксембурге в ДРГ зачисляются все процедуры, которые получил пациент при предоставлении ему стационарной медицинской помощи (без ограничения); в Финляндии, Венгрии, Ирландии, Италии, Польше, Португалии, Испании, Швеции, Уэльсе, Шотландии определенные ограничения существуют. Но в разных вариантах ДРГ является системой классификации пациентов, где все случаи лечения собраны в группы по определенным критериям. То есть, в системе диагностических групп оплата услуг больницы осуществляется на основе диагноза пациента (пациенты распределяются в группы по подобным диагнозам). Классификация или кодирование лечения пациентов в диагностические группы (ДГ) осуществляется в соответствии с четким и иерархическим алгоритмом. Первый уровень кодирования состоит из так называемых Главных диагностических категорий, которые включают основные диагнозы по МКХ-10 (для отдельных стран различные модификации, в т. ч. МКХ-9). На втором уровне различают разные типы лечения (операционное, интервенционное, консервативное). На третьем — кодируют соответственно сопутствующие болезни, осложнения и другую информацию о пациенте (возраст, пол и т.д.).
Согласно методологии разработки ДРГ предполагается, что каждая группа пациентов будет получать подобное количество медицинских процедур, а, следовательно, будет нуждаться в одинаковом объеме ресурсов. Для каждой такой группы оценивают объем использованных ресурсов, соответствующий фиксированной сумме оплаты услуг больницы. Поэтому ни продолжительность госпитализации, ни предоставленное лечение не будут влиять на уровень оплаты.
ДРГ — это основа системы оплаты стационарных медицинских услуг. За каждый случай лечения финансирующая сторона выплачивает поставщику стационарной медицинской помощи (учреждению здравоохранения) фиксированные общие суммы. При расчете тарифов для учреждений здравоохранения эти суммы определяются с учетом среднестатистических затрат ресурсов на стандартизированный случай лечения конкретного диагноза. В табл. 1 наведены примеры затрат, которые покрываются за счет ДРГ, и уровень возмещения больницам расходов на основе ДРГ.
Существует несколько подходов к формированию ДРГ-групп. Простейшая система оплаты — на основе пролеченных случаев: оплата осуществляется исходя из среднего случая (без группировки), то есть тариф формируется на основе базовой ставки. Средняя стоимость пролеченного случая формируется на основе исторически сложившихся расходов больниц и деятельности больницы, статистических данных и определяется по формуле: тариф равно базовая ставка. Метод оплаты по пролеченным случаям целесообразен при отсутствии детальных данных клинических характеристик отдельных пролеченных случаев или их стоимости.
Использование этого метода имеет свои преимущества — простота администрирования, отсутствие потребности в сборе и анализе большого объема статистических и финансовых данных, возможность ведения системы лишь на бумажных носителях. Однако опыт показывает, что такая «простота» часто приводит к негативным последствиям, в частности, применение метода оплаты на основе использования единой базовой ставки стимулирует стационары увеличивать количество госпитализаций с невысокой сложностью, а, следовательно, и стоимостью оказания медпомощи.
Следующий метод — группировка в разрезе отделений (агрегированная клиническая специализация). На основе анализа финансовых и других расходов больницы, статистических данных рассчитывается средняя стоимость одного койко-дня на уровне отдельного отделения и продолжительность пребывания на лечении.
Такую группировку можно вводить при наличии агрегированных данных на уровне отдельного отделения. Осуществляется отбор отделений, в которых есть подобные входные параметры (продолжительность лечения пациентов, данные о клинических и сопутствующих диагнозах, объемы финансирования в разрезе отделений по основным кодам экономической классификации расходов и т.п.). Проводятся расчеты средней стоимости пролеченного случая в разрезе каждого отделения, определяются весовые коэффициенты групп пролеченных случаев и их средняя стоимость. Весовые коэффициенты рассчитываются путем деления общих затрат на уровне отделения на среднюю стоимость одного пролеченного случая.
Самый сложный способ группировки случаев — по диагнозам и основным вмешательствам/процедурам. Уровень его сложности определяется степенью детализации имеющихся клинических и финансовых данных, необходимых для расчетов стоимости каждого пролеченного случая в каждой группе. Основными источниками для группирования являются данные относительно финансовых расходов, статистические данные, данные по каждому конкретному случаю (возраст, пол, код основного диагноза по МКХ-10, продолжительность пребывания, сведения об оперативных вмешательствах, другие характеристики каждого случая, в частности, находился ли пациент в отделении интенсивной терапии).
Самые известные мировые системы оплаты стационаров по пролеченным случаям группируют их по диагнозам, процедурам/операциям или по методу ведения случая. При этом важно, что эта система формируется на основе классификации случаев, объединяющих пациентов в группы по диагнозам (такие группы не перекрещиваются, а взаимно исключают друг друга). Эти категории и есть диагностически-родственными группами, они подобны как клинически, так и по ресурсам, необходимым для диагностики и лечения пролеченного случая или завершения фазы ведения случая.
Что выбрать?
Сравнение финансирования больниц разных графств Швеции, которые применяют и не используют метод ДРГ, доказало, что он позволяет экономить примерно 10% средств. Эксперты США также утверждают, что средняя продолжительность пребывания в больнице при введении системы оплаты за ДРГ снижается по сравнению с применением других систем. То есть целесообразность внедрения одной из моделей ДРГ в Украине ни у кого не вызывает сомнений. Однако опыт других стран показал, что внедрение системы оплаты за ДРГ требует поэтапного внедрения и применения этого метода в комбинации с другими. Также следует быть готовыми к тому, что любая система требует постоянного совершенствования, так же и система классификации пациентов время от времени будет пересматриваться (как и нормативы оплаты).
При создании национальной системы ДРГ следует ориентироваться на лучшие мировые образцы, адаптировав одну из известных в международной практике моделей, учитывая особенности отечественного здравоохранения. Для этого необходимо провести предварительную апробацию системы в пилотных учреждениях здравоохранения (сбор, накопление и анализ экономической и статистической информации о деятельности больниц, тестировании, определении и расчете ДРГ).
При внедрении системы ДРГ в Украине можно ожидать уменьшения сроков пребывания пациентов в стационаре больниц; роста эффективности использования имеющихся ресурсов, а также большей эффективности (как с клинической, так и с экономической точки зрения) применения диагностических и лечебных процедур; сокращения коечного фонда за счет более рационального его использования; реструктуризации отделений и учреждений. Одновременно вероятны и непредсказуемы последствия, например: рост уровня госпитализации; увеличение повторных госпитализаций; снижение интенсивности медицинской помощи и ухудшения ее качества; завышение весовых коэффициентов или использование диагнозов, которые оплачиваются по более высоким тарифам, и наоборот, отказ от ресурсоемких (сложных) случаев, т.е. случаев с низкими весовыми коэффициентами.
Все эти плюсы и минусы необходимо учесть, чтобы внедрение метода ДРГ не превратилось в очередной «эксперимент» в отечественном здравоохранении, а стало бы эффективным рычагом изменений в ее финансировании, а, следовательно, и в модернизации отрасли в целом.
