Сердечнососудистые заболевания, которые сегодня являются лидерами среди недугов и причин смерти человечества в Украине, получили славу неуправляемой эпидемии. И из-за недостаточной настороженности людей, и из-за низкой отдачи или и отсутствия профилактических мероприятий в этом направлении, и из-за проблем в организации и обеспечении системы оказания медицинской помощи таким больным. О том, как исправить ситуацию — наш разговор с главным внештатным специалистом МЗ по специальности «Кардиология», заведующим отделом симптоматических гипертензий Института кардиологии им. М.Д. Стражеско НАМН Украины, доктором медицинских наук, профессором Юрием СИРЕНКО.
ВЗ Существует мнение, что показатели смертности от сердечнососудистых болезней в Украине завышены. Насколько достоверна такая информация?
— Мировая статистика свидетельствует, что во всех промышленных странах сердечнососудистые заболевания (ССЗ) занимают ведущее место среди причин заболеваемости и смертности населения. В Западной Европе, США причинами 40-50% всех смертей являются именно ССЗ. Украинская статистика несколько деформирована — на протяжении многих лет доля ССЗ среди причин смертности населения неизменна и составляет… 65%. Это примерно 450 тыс. смертей ежегодно — то есть получается, что за год от сердечных недугов вымирает один большой областной город. Цифра страшная и ею много спекулируют.
Углубленное изучение этой проблемы позволило выяснить одну простую вещь: в Украине проводят вскрытие менее 30% умерших. В тех случаях, когда вскрытия все-таки происходят и диагноз более-менее верифицируется, доля ССЗ среди причин смерти не превышает 50% (европейский показатель). А там, где вскрытия не проводились, доля ССЗ превышает 75%! Вот и объяснение «среднестатистического» показателя по Украине. Когда мы проанализировали причины смертности в Украине, то обнаружили «основной диагноз», которого нет нигде в мире — «Атеросклеротический кардиосклероз». Это очень удобный «диагноз» или, точнее сказать, подход, который позволяет ничего не делать, и он доминирует в нашей стране уже много лет. Мы долгое время инициировали (в рамках пилотных проектов на ограниченной территории) проведение максимально большого количества вскрытий умерших, чтобы получить все-таки более-менее достоверную статистику. Понимаем, что довести это количество до 100% невозможно, но во времена Союза этот показатель держался на уровне 80%, сейчас же дошли, как говорится, «до ручки» — менее 30%. Вывод один: мы не знаем, от чего умирают люди. И когда объявляем «поход» против сердечнососудистых заболеваний, на самом деле боремся с неизвестными нам привидениями. А, как известно, чтобы одолеть врага, его нужно знать в лицо. Это нонсенс, когда больной в XXI веке умирает от пневмонии, а врачи это объясняют тем, что у этого человека было больное сердце, поэтому, когда он заболел на такую тяжелую пневмонию, оно не выдержало (следовательно, причиной смерти можно считать больное сердце). Таким образом, ССЗ становятся очень удобной ширмой для прикрытия диагнозов, которые в XXI веке должны успешно лечиться, а на самом деле от них умирают наши соотечественники (скажем, от пневмонии, кровотечений и т.д.).
ВЗ Но ведь инфаркт вряд ли спутаешь с пневмонией…
— В Украине от острого инфаркта миокарда (ОИМ) ежегодно умирает 10 тыс. человек. Это тысячи человеческих трагедий, но даже если мы преодолеем смертность от инфаркта, на показатель в 450 тыс. смертей от ССЗ это никак не повлияет. Это капля в море. В Украине ежегодно регистрируют 52 тыс. случаев ОИМ. В Польше (стране примерно с таким же количеством населения) — 130 тыс. Значительно больше их в Европе, в США. То есть в Украине эти случаи, наоборот, теряются, это крен статистики в другую сторону — не замечать. В Украине есть целые районы, где люди, согласно официальной статистике, вообще «не умирают» от ОИМ, потому что его просто не диагностируют. 15-20 лет назад за высокие показатели смертности от ОИМ наказывали «сверху», поэтому «внизу» ее тщательно скрывали, и скрыли так, что сейчас имеем проблему с диагностикой не только ОИМ, но и всех острых форм ССЗ — их просто «переводят» в хронические формы (на бумаге). В целом за последние 10 лет смертность от ССЗ в Украине начала снижаться. Пик пришелся на 2006-2008 годы (1035 на 100 тыс. населения). В 2012 году уже имели 940 на 100 тыс. населения (основная причина смертности — ишемическая болезнь сердца (ИБС) — 550 на 100 тыс. населения, от ревматизма и пороков сердца сейчас умирает уже очень мало людей, потому что научились лечить эти болезни). Но в Европе этот показатель значительно меньше — 400, а в США — 250. Как видите, мы очень отличаемся от цивилизованного мира.
ВЗ Возможно потому, что наша система оказания медицинской помощи таким больным не соответствует европейским образцам?
— Хочу отметить, что в последнее время в этом плане мы сделали достаточно много. Появились новые технологические документы — руководства, протоколы. Уже разработаны такие протоколы оказания медицинской помощи при гипертонической болезни (самом массовом заболевании, на которое в нашей стране страдает 12 млн человек), при стабильной хронической ИБС (на данный момент протокол уточняется). Разработан и передан в Минздрав протокол по оказанию помощи при ОИМ с элевацией сегмента ST (когда-то его называли крупноочаговым инфарктом) — согласно самым современным достижениям мировой медицины. В протоколе указано, что таким больным в течение 24 часов нужно провести коронарографию, механически открыть артерию и установить стент. На сегодняшний день это приоритет.
До того, как появились отделения интенсивной терапии и кардиологической реанимации, госпитальная смертность от ОИМ в Украине составляла примерно 40%. Больных лечили в обычных отделениях, и почти половина из них умирала. Когда появились блоки интенсивной терапии, смертность снизилась до 18%, с появлением современных лекарственных средств — до 14%, с началом использования технологии растворения тромбов (тромболизиса) — до 7-8%, благодаря механическому открытию артерии — до 4%. Если упомянутый протокол будет принят — нормируется подход, который существует во всем цивилизованном мире.
Значительным шагом вперед стали государственные закупки препаратов и стентов для лечения ОИМ. Больной, которого привозит в больницу скорая помощь, не должен думать, где взять деньги на эти препараты. Каждый год примерно 10 тысяч человек из всех больных ОИМ попадают в терапевтическое окно целесообразности применения тромболитиков. Одна же доза такого препарата стоит от 800 до 15 тыс. грн. До 2005 года закупалось 100-200 доз тромболитиков на всю Украину. В 2005 году — 2 тыс., в 2012 году — 8 тыс. доз. Один миллилитр контраста для проведения коронарографии стоит 1 долл. США, а для коронографии необходимо 100 мл контраста, для стентирования — до 250 мл. В 2005 году в Украине было централизовано закуплено лишь 100 стентов, в 2012 году — 4 тысячи (каждый из них стоит 700-800 долл. США). Конечно, этого недостаточно. Ситуация будет более-менее приемлемой, когда в Украине будут устанавливать 10 тыс. стентов и вводить 10 тыс. доз тромболитиков ежегодно. Да, это значительные расходы и поэтому некоторые настаивают на закупках дешевых стентов, скажем, индийского производства. Но ведь речь идет о жизни людей, или на этом можно экономить? И при желании сэкономить не получится, потому что для спасения больного ОИМ мы задействуем скорую помощь, стационар высокой квалификации, высококвалифицированных врачей — на всю эту цепочку помощи расходуется безумное количество средств, а потом они просто выбросятся на ветер из-за того, что больному установят дешевый, некачественный стент, который может закрыться тромбом уже на следующий день после стентирования. Мы потеряем и деньги, и больного! Поэтому, чтобы получить хороший результат лечения, врачи должны иметь все самое лучшее для его осуществления. Но не забывайте, что кроме закупок Минздрава осуществляются еще и закупки на местах — за средства местных бюджетов. Важно, чтобы в комиссии, которые осуществляют такие закупки на местах, были включены не только экономисты, но и квалифицированные кардиологи.
ВЗ На местах принимают и локальные протоколы лечения больных. Они отвечают современным стандартам?
— Локальные протоколы хорошо работают в Хмельницкой, Ивано-Франковской, Луганской областях. А вот город Киев не можем никак «пробить». Де-факто что-то работает, а де-юре — нет. Причина — отсутствие единого медицинского пространства в столице. Сегодня на европейском уровне работает отделение интервенционной кардиологии Института кардиологии им. М.Д. Стражеско НАМН Украины и отделения Центра сердца Минздрава Украины. Однако ни одно из этих учреждений не подчиняется КГГА. То есть юридически в Киеве нет ни одного учреждения, которое может оказывать помощь больным при ОИМ. В крупнейшем инфарктном отделении Киева — в Центральной городской клинической больнице — ангиограф сломался еще несколько лет назад. Длительные переговоры с представителями НАМН Украины, МЗ Украины и Департаментом здравоохранения КГГА наконец дали конкретный результат — заключен трехсторонний Меморандум, который нормирует оказания медицинской помощи жителям Киева в рамках единого медицинского пространства (ныне документ находится на утверждении в КГГА). Беспокоит и кадровая ситуация в отрасли. В Украине примерно 3000 должностей врачей-кардиологов, среди них 500 вакантных. На Кировоградщине вообще не хватает 40% кардиологов. А вот на Закарпатье и в Черновицкой области — по 2 врача на одну ставку. Все зависит от местных властей: если главу госадминистрации не беспокоят показатели ССЗ на его территории, то и кардиолога там не будет, а если он заботится о людях — найдет и специалиста, и жилье для него. Однако не все больные с сердечными проблемами должны идти сразу к кардиологу. В основном им достаточно обследоваться у семейного врача. На вторичное звено направляются больные, которые нуждаются в дополнительном профессиональном дообследовании, на третичную — для оказания сложной высокоспециализированной помощи (оперативное вмешательство, установка искусственных клапанов сердца, установка кардиостимулятора и дальнейшие наблюдения за его функционированием, контроль приема специфической медикаментозной терапии и т.д.). По подсчетам, 89% больных с ССЗ могут наблюдаться на первичном звене, 10% — на вторичном, 1% — на третичном звене.
ВЗ Как вы считаете, наши семейные врачи готовы к такой ответственности?
— Вообще хочу сказать, что идея «переломать» всю систему оказания медицинской помощи под семейного врача в городах не очень удачная. Семейная медицина — это идеальная система для сельской местности. Но когда мы в городах смешиваем систему Семашко с американской и другими системами, и при этом деньги не выделяются ни на американскую, ни на советскую — то и результаты имеем соответствующие.
Сегодня ВОЗ представляет как образец перестройку системы первичного звена в Узбекистане, где созданы почти 2000 амбулаторий в сельской местности и каждая из них хорошо оснащена (по одинаковой схеме). Мы в свою очередь разработали хороший табельный набор для семейной амбулатории (там должно быть 2 кардиографа — стационарный и портативный, тонометры и т.д.). Но есть ли эти табельные наборы в наших семейных амбулаториях? К сожалению, очень часто случается и так, что новое оборудование стоит не распакованным в кладовке, потому что врачи не хотят учиться на нем работать. Должен признать, что некоторые наши кардиологи не умеют не то что читать кардиограмму, но даже делать ее! Официальная подготовка кардиолога в Украине длится всего три месяца. В Европе и США — три года!
Семейный врач должен играть главную роль в первичной профилактике, чтобы помочь пациенту изменить его образ жизни на здоровый (контроль веса, отказ от курения, физическая активность, здоровое питание). Как видим, система здорового образа жизни очень простая, но человек должен быть с ней ознакомлен как можно раньше, чтобы знать об оптимальном показателе артериального давления, содержания холестерина в крови, нормы веса и физической активности. Вторичная профилактика ССЗ — это и изменение образа жизни, и медикаментозная терапия — антигипертензионные, холестириноснижающие препараты, статины (существенно уменьшают риск смертности при атеросклерозе), антитромбоцитарная терапия (аспирин и его производные).
Важно также восстановить практику диспансеризации (которую, кстати, никто не отменял). Однако мы хотим, чтобы программа диспансеризации распространялась, прежде всего, на больных очень высокого риска. Эффективным механизмом отбора пациентов в такие группы станет введение четких шкал риска европейского образца (в зависимости от возраста, пола, наличия вредных привычек, показателя АД и уровня холестерина). К тому же диспансеризация — это еще и тесное сотрудничество врача, медсестры и пациента, частые визиты с целью обследования. Ныне диспансеризуется 35-40% больных с ССЗ.
ВЗ Какие выводы можно сделать по результатам пусть и «урезанной» диспансеризации? Правда ли, что сердечные болезни «молодеют»?
— В Украине, как и во всем мире, до 60 лет чаще болеют мужчины, после 60 лет — одинаково и мужчины, и женщины. Факторы риска одинаковы, но гормональные особенности организма женщины обусловливают возрастную разницу (в 10-15 лет) развития атеросклероза. Критический возраст по ССЗ у мужчин — 55 лет, у женщин — 60 лет. Возраст, пол и генетика являются неуправляемыми факторами возникновения ССЗ. А утверждение о том, что эти болезни «молодеют» — миф. Просто мы научились диагностировать так называемые доклинические формы ССЗ, т.е. замечаем их на ранних этапах и, соответственно, в младшем возрасте. Атеросклероз (основная причина смертности от ССЗ) начинается уже с момента рождения ребенка. А первые его признаки можно обнаружить в возрасте после 10 лет. Признаки развития атеросклероза в сосудах показали вскрытия детей, погибших в результате травм. А исследования мумий Египта, Азии, Южной и Северной Америки развеяли еще один миф о том, что отложение кальция и атеросклеротических бляшек на стенке аорты — это проблема современного человека. Она существовала на протяжении 4-5 тыс. лет существования человечества. Атеросклероз — характерный для человека процесс (животные на него не болеют — нет травоядные, ни хищники, поскольку у них совсем другой обмен веществ). А «омолодили» его только новые возможности современной диагностики.
ВЗ Что нужно сделать, чтобы отечественная кардиология также вышла на современный уровень?
— Улучшить состояние кардиологической отрасли не так уж сложно. Если инфарктную службу усилить возможностями интервенционных вмешательств, то это вполне обеспечит неотложную помощь при ОИМ. Если увеличить количество высокоспециализированных отделений (которых у нас сейчас очень мало), где проводят электрофизиологические исследования и вмешательства при аритмиях сердца, это позволит проводить больше абляций при аритмиях в случае угрозы жизни и устанавливать больше электрокардиостимуляторов (ныне в Украине их устанавливают в сотни раз меньше, чем нужно). Также необходимо наладить тесное взаимодействие с первичным звеном, которая должна взять на себя максимальное количество больных для наблюдения. Если мы все это сделаем, наша кардиологическая служба станет такой, как во всем мире.
Беседовала
Наталья ВИШНЕВСКАЯ, специально для «ВЗ»
