У першій декаді жовтня цього року в Києві пройшов VIII Конгрес педіатрів України.
Організатори (НАМН України, Міністерство охорони здоров’я України, Асоціація педіатрів України, ДУ «Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України», Національний медичний університет імені О.О. Богомольця) запропонували висвітлити «Актуальні проблеми педіатрії». Захід, як і очікувалося, дав змогу лікарям із різних регіонів країни під час симпозіумів, лекцій та майстер-класів упродовж трьох днів ділитися інформацією, вивчати міжнародний досвід та разом шукати розв’язання наріжних проблем педіатрії.
Водному матеріалі неможливо охопити всі теми, що підіймалися на конгресі, тому, обираючи найактуальнішу, ми вирішили зупинитися на проблемі, яку й самі організатори вважають найгострішою, бо запропонували її для детального розгляду під час круглого столу, а саме «Вивчення епідеміології первинної артеріальної гіпертензії та метаболічного синдрому у дітей та підлітків».
Під час заходу провідні наукові співробітники Національного медичного університету імені О.О. Богомольця презентували результати пілотного дослідження цієї проблеми. Ґрунтуючись на його висновках, було розроблено Методичні рекомендації для педіатрів та лікарів сімейної медицини. Наш сьогоднішній гість — лікар-педіатр вищої категорії, професор кафедри педіатрії №4, доцент Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця, доктор медичних наук Микола ХАЙТОВИЧ — один із авторів цієї наукової праці.
ВЗ Миколо Валентиновичу, наразі світовою медичною спільнотою визнано, що артеріальна гіпертензія у дорослих — одне з найпоширеніших серцево-судинних захворювань, яке призводить до серйозних ускладнень і є причиною інвалідизації та передчасної смерті населення.
— Останнім часом хвороба настільки «помолодшала», що розглядається як педіатрична проблема. Збільшення захворюваності на первинну артеріальну гіпертензію серед підлітків пояснюється зростанням поширеності в дитячій популяції факторів ризику (генетична обумовленість, малорухливий спосіб життя, стрес, неконтрольовані силові навантаження, шкідливі звички тощо). Особливо велике значення має схильність до надмірної маси тіла або ожиріння. Саме «епідемія» ожиріння серед дітей та підлітків у США та багатьох країнах Європи змусила звернути особливу увагу на зростання поширеності артеріальної гіпертензії серед дитячого населення. Наші дослідження показали, що серед дітей із надмірною масою тіла артеріальна гіпертензія спостерігається у 2,5 разу частіше, ніж загалом у дитячій популяції. Поєднання артеріальної гіпертензії з надмірною масою тіла асоціюється з високим ризиком розвитку метаболічного синдрому та подальшої артеріальної гіпертензії. Так, наші російські колеги довели, що в разі поєднання підвищеного артеріального тиску з надмірною масою тіла ризик виникнення артеріальної гіпертензії у дорослому віці збільшується у хлопчиків у 7,5 разу, у дівчаток — у 5 разів порівняно з їхніми однолітками без цих факторів ризику. Надмірна маса тіла та ожиріння сприяють швидкій динаміці трансформації високого нормального артеріального тиску в артеріальну гіпертензію, а також розвитку ускладнень у підлітків (ураження судин головного мозку, очного дна, серця, нирок). Вивчається вплив на організм підлітків надмірного захоплення комп’ютерними/Інтернет технологіями (відеоіграми, «зависанням» у соціальних мережах тощо). Причому варто зазначити, що часто первинна артеріальна гіпертензія у дітей протікає безсимптомно.
ВЗ Якою є профілактика АГ?
— Заходи із запобігання захворюванню мають насамперед включати оптимізацію стилю життя дітей групи ризику (критеріями включення до групи ризику найчастіше є високий нормальний артеріальний тиск, надмірна маса тіла або ожиріння). Звичайно, велике значення має достатня рухова активність, правильне харчування. Для запобігання прогресуванню захворювання потрібно його діагностувати на ранніх стадіях, тому дуже важливо дітям, особливо у віці після 10 років та за наявності вказаних факторів ризику, регулярно міряти артеріальний тиск.
ВЗ Чи визначено значення нормального артеріального тиску у дітей?
— АТ у дітей залежить від віку, статі, зросту. Нормальним артеріальний тиск (систолічний чи діастолічний) є у тому разі, якщо він менший 90-го процентилю кривої розподілу артеріального тиску в популяції відповідно до віку, статі та зросту.
Артеріальна гіпертензія — це стан, за якого середнє значення систолічного і/або діастолічного артеріального тиску, розраховане на основі трьох або більше окремих вимірювань, рівне або перевищує 95 процентиль кривої розподілення артеріального тиску в популяції для відповідного віку, статі та зросту.
ВЗ Чому для дітей та підлітків застосовується термін «гіпертензія», а не «гіпертонія»?
— Оскільки рівень артеріального тиску залежить не лише від тонусу гладеньком’язових клітин судин (за деяких видів гіпертензії він не підвищений і може бути навіть нижче норми), але також від величини хвилинного викиду серця та об’єму циркулюючої крові, у наш час використовують поняття «артеріальна гіпертензія», але в Україні та Російській Федерації часто традиційно користуються поняттям «гіпертонічна хвороба», як синонімом первинної артеріальної гіпертензії. Критерії гіпертонічної хвороби у дітей: тривалість стабільної артеріальної гіпертензії більше 1 року, наявність ураження органів-мішеней (каротидний атеросклероз, гіпертензивна гіпертрофія міокарда лівого шлуночка, нефропатія, ретинопатія).
ВЗ Які фактори має враховувати лікар, аби правильно виміряти АТ у дитини та уникнути гіпердіагностики?
— Якщо вперше виявлено підвищення АТ під час осцилометричного вимірювання, варто наступного разу використати аускультативний метод. Підвищений рівень АТ слід підтвердити даними повторних досліджень. Потрібно правильно підібрати манжетку згідно з периметром плеча дитини або підлітка. Ширина внутрішньої (гумової) камери манжетки має становити не менше 40% периметра плеча, довжина — перекривати від 80 до 100% периметра плеча. Манжетку накладають так, щоб центр гумової камери був розташований над плечовою артерією на внутрішній поверхні плеча, а нижній — на 2–2,5 см вище ліктьового згину. Щільність накладання манжетки визначається можливістю проведення одного пальця між манжеткою і поверхнею плеча. Гумові трубки, що з’єднують манжетку з манометром, повинні бути розташовані на внутрішній поверхні плеча. Вимірювання АТ слід проводити у тихих, спокійних умовах за комфортної температури, не раніше, ніж через 1 годину після вживання їжі, кави, припинення фізичних навантажень, куріння, перебування на холоді. Перед процедурою вимірювання пацієнтові слід відпочити протягом 5 хвилин. Треба пам’ятати, що відхилення положення манжетки, накладеної на плече або стегно пацієнта, може змінити рівень АТ на 0,8 мм рт. ст. на кожний сантиметр відхилення манжетки: підвищить АТ в разі положення манжетки нижче рівня серця і занизить його, коли манжетка вище рівня серця. Під час вимірювання пацієнт має сидіти, спираючись на спинку стільця, із розслабленими, не схрещеними ногами, не змінювати положення тіла і не розмовляти протягом усієї процедури. Слід дотримуватися правил: вимірювання АТ з точністю до 2 мм рт. ст.; зниження тиску в манжетці зі швидкістю 2–3 мм рт. ст. за секунду. Повторно вимірювати тиск можна не раніше як через 2–3 хвилини після повного випускання повітря з манжетки. Якщо показники артеріального тиску відрізняються на більш ніж 5 мм рт. ст., проводиться додаткове вимірювання. Результатом вважається середнє значення з двох або більше вимірювань, виконаних на одній руці.
Показники АТ, виміряного в домашніх умовах, дещо відрізняються від отриманих у кабінеті лікаря. Зокрема, рівню тиску 140/90 мм рт. ст., визначеному на прийомі у лікаря, нерідко відповідає середній рівень 135/85 мм рт. ст. або навіть 125/80 мм рт. ст. під час вимірювання в домашніх умовах.
ВЗ Із яких етапів складається діагностика АГ?
— Діагностика АГ за допомогою методу разових вимірювань у дітей та підлітків проводиться з використанням спеціальних таблиць, що ґрунтуються на результатах популяційних досліджень, і включає такі етапи:
1) визначення за спеціальними таблицями процентилю зросту відповідно до статі і віку пацієнта;
2) вирахування середніх значень систолічного і діастолічного АТ на основі трьох вимірювань, проведених з інтервалом 2–3 хвилини;
3) зіставлення середніх значень систолічного і діастолічного АТ пацієнта, отриманих за результатами трикратного вимірювання АТ під час одного візиту, з 90 і 95 процентилями АТ відповідно до статі, віку і процентилю зросту пацієнта;
4) порівняння середніх значень систолічного і діастолічного АТ, зареєстрованих під час трьох візитів пацієнта з інтервалами між ними 10–14 днів, з 90 і 95 процентилями АТ, відповідно до статі, віку і процентилю зросту пацієнта;
5) якщо три середні значення АТ, визначені під час трьох візитів з інтервалом 10–14 днів, відповідають критеріям нормального АТ, передгіпертензії або АГ, встановлюється відповідний діагноз.
Крім того, з метою диференціальної діагностики із коарктацією аорти під час першого дослідження тиск вимірюють і на ногах, для чого застосовують широку манжетку, а фонендоскоп розташовують у підколінній ямці.
У разі якщо діагноз викликає сумніви — застосовують метод добового моніторування артеріального тиску.
В Україні діагноз первинної артеріальної гіпертензії у дітей і підлітків встановлюють на основі класифікації, затвердженої на ІІІ Конгресі педіатрів України (2006). Виділяють 3 клінічні форми: лабільна артеріальна гіпертензія (ЛАГ), стабільна артеріальна гіпертензія (САГ) І та ІІ ступеня, гіпертонічна хвороба: без ускладнень, з ускладненнями (нефропатія, гіпертрофія міокарда лівого шлуночка, церебральна ангіопатія, ретинопатія). У таблиці наведено критерії встановлення діагнозу первинної АГ згідно із сучасними погоджувальними документами.
ВЗ Миколо Валентиновичу, не могли б Ви дати кілька практичних рекомендацій із практики ефективного лікування АГ у дітей та підлітків?
— У разі артеріальної гіпертензії за нормальної маси тіла одразу призначають антигіпертензивну медикаментозну терапію. Застосовують переважно препарати із групи інгібіторів ангіотензиноперетворюючого ферменту (еналаприл, лізиноприл), препарати із групи бета-адреноблокаторів (метопролол). Не протипоказані для застосування у дітей із артеріальною гіпертензію препарати із групи блокаторів кальцієвих каналів (амлодіпін) та інгібіторів рецепторів ангіотензин ІІ 1 типу. Зрідка в комбінованій терапії можна призначати діуретичні засоби (гідрохлортіазид тощо). У випадку, якщо артеріальна гіпертензія І ступеня поєднується із надмірною масою тіла — спочатку доцільно провести корекцію стилю життя. У таких хворих фізична активність і втрата 8 кг асоціюється зі зниженням систолічного і діастолічного АТ в середньому на 12,5 і 7,9 мм рт. ст. Це поєднується зі зменшенням маси міокарда лівого шлуночка.
ВЗ Яким має бути раціон харчування в такій ситуації?
— Дієтотерапія АГ є обов’язковим компонентом комплексного лікування і спрямована на нормалізацію АТ за допомогою зниження збудження ЦНС, поліпшення функціонального стану нирок і кіркової речовини надниркових залоз, а також нормалізації водно-сольового балансу і тонусу судин.
При цьому основними принципами лікувального харчування мають бути: 1) фізіологічна повноцінність раціону, який включає всі потрібні фактори харчування в кількостях, що відповідають фізіологічній потребі дітей та підлітків в основних харчових речовинах, та енергетичні цінності; 2) обмеження вживання натрію і вільної рідини в поєднанні з підвищеним вмістом у раціоні калію та магнію; 3) оптимальний жирно-кислотний склад раціону зі вмістом рослинних жирів не менш як 30% загального вмісту жирів.
Зміни в дієті мають включати контроль за об’ємом порцій, зменшення вживання напоїв, що містять цукор, а також енергетично збагачених закусок. Слід регулярно вживати їжу, у тому числі снідати.
Дієтичний раціон для дітей із АГ — DASH (The Dietary Approaches to Stop Hypertension) — включає фрукти, овочі та їжу, яка багата на волокна, містить менше жиру (насиченого і загального) порівняно зі звичайною дієтою, а отже, більше калію, магнію, кальцію, флавоноїдів, флавінів, бета-каротину, бета-криптоксантину, лікопену, лютеїн-зексантину і фітостеролів. У нормі прийом натрію становить до 1,2 г/день для 4–8-річних та 1,5 г/день —для дітей старшого віку.
ВЗ У чому полягає немедикаментозний метод лікування АГ у дітей та підлітків?
— Немедикаментозне лікування АГ рекомендовано всім дітям і підліткам незалежно від потреби у лікарській терапії. Крім раціоналізації харчування, воно включає також оптимізацію фізичної активності. Пацієнти мають контролювати час пасивної поведінки, зокрема перегляд телевізора, сидіння за електронними й комп’ютерними іграми. Відповідно до рекомендацій Американської асоціації кардіологів для підтримки задовільного стану здоров’я дорослим і дітям (старше 5 років) потрібно кожного дня виділяти не менш як 30 хвилин для помірних динамічних (аеробних) навантажень, таких як швидка ходьба, плавання, біг, і ті ж самі 30 хвилин 3–4 рази на тиждень — для інтенсивних фізичних навантажень.
Регулярні заняття фізичною культурою (в першу чергу — аеробні навантаження) допоможуть контролювати масу тіла, знизити підвищений АТ, підвищити рівень холестерину ЛПВЩ. Не рекомендуються види фізичної активності зі значним статичним компонентом і якщо АГ поєднується з іншими серцево-судинними захворюваннями, брати участь у спортивних змаганнях недоцільно.
Інтерв’ю підготувала
Тетяна СТАСЕНКО, «ВЗ»
