Кажуть, встановити правильний діагноз у складній ситуації — це половина успіху. Проте для його закріплення потрібні ще й правильно підібрані методика та тактика лікування.
Надія (59 років, м. Львів)
Звісно, проблеми зі здоров’ям, як і в кожної людини мого віку, були, особливо докучав біль у попереку. Проте він був не надто гострий. Артеріальний тиск підвищувався, хоча й незначно. В усьому звинувачувала міжхребцеві кили та вік.
Кожного року я проходжу профілактичне УЗД щитоподібної залози, оскільки страждаю на автоімунний тиреоїдит, а заразом прошу оглянути й усі органи. Тож у вересні під час чергового обстеження лікар виявив у лівій нирці камінь. Я без зволікань звернулася до уролога, який направив мене на КТ із контрастуванням. Це дослідження розкрило цілий «букет» недуг: 3 аневризми в правій нирці та одну — у лівій, проте жодних каменів. Виявилося, що саме аневризми під час УЗД скидалися на камені. Тож для подальшого лікування я звернулася до судинних хірургів. Вони пояснили мені, що ці аневризми — «бомби сповільненої дії» в організмі, та порадили оперуватися, до того ж негайно, адже ніхто не може передбачити, коли вони відірвуться. І я без жодних вагань погодилася. Тепер усе гаразд, проходжу планові обстеження, здаю необхідні аналізи тощо.
Коментар спеціаліста
Ігор КОБЗА, завідувач кафедри хірургії №2 Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького, керівник Львівського центру трансплантації органів та інших анатомічних матеріалів, доктор медичних наук, професор Уперше ми виконали таку операцію ще 2006 року. Мені відомо лише про один випадок застосування цього методу в Україні для лікування аневризм сегментарних ниркових артерій — його використовують у Харківському національному медичному університеті.
Хоча аневризми при УЗД та КТ скидалися на камені в нирках, а біль у хворої був не виражений, радше нагадував радикуліт, «бомба» в її організмі вже була активована. На щастя, компетентний уролог вчасно запідозрив лихо та переконав жінку зробити КТ із контрастуванням, після чого і було встановлено діагноз аневризми ниркових артерій, і пацієнтку направили до нас. Це відбулося, на диво, вчасно, адже вже під час операції ми виявили невелику гематому навколо лівої нирки, яка й турбувала пацієнтку найбільше. Незважаючи на те що розриву ми не побачили, процес підтікання вже розпочався, і кровотеча із непередбачуваними наслідками була питанням часу.
Спершу ми мобілізували ліву нирку, витягнули її й відмили зсередини охолодженим розчином «Кустодіол» та перемістили екстракорпорально до ємності із льодом. Консервація нирки під час операції відіграє надважливу роль — без заморожування орган може перебувати поза тілом близько 30-40 хвилин, після чого розпочинається незворотний процес відмирання. Це обмежує лікарів у часі, а поспіх, своєю чергою, знижує якість операції, особливо коли аневризми невеликі за розміром. Проте за умови консервації льодом час безпечної роботи з однією ниркою може значно подовжитись.
Потім у лівій нирці виділили та резектували доволі велику аневризму розгалуження привідної і відвідних артерій другого рівня, при наповненні вона досягала близько 2 сантиметрів у діаметрі. Далі реконструювали сегментарну артерію з подальшим контролем прохідності. Реваскуляризація нирки, тобто відновлення кровотоку, відбулася без ускладнень, орган одразу набув природного кольору. На відміну від інших медичних закладів, ми практикуємо тактику, за якої не відсікаємо сечоводу, — це дає змогу уникнути ускладнень, пов’язаних з анастомозом між сечоводом і сечовим міхуром, та дещо скоротити час оперативного втручання.
Плануючи операцію, думали, що принаймні одну нирку оперуватимемо ex vivo, а другу — in situ чи ex vivo, з огляду на стан пацієнтки. Коли виділили праву вену, то одразу ж безпосередньо біля воріт нирки побачили ще одну велику аневризму, майже симетричну лівій. Таку аневризму практично неможливо видалити ендоваскулярним методом. Операція проходила абсолютно нормально, не виникло жодних ускладнень, функція лівої нирки вже відновилася, і стало зрозуміло, що ми можемо усунути аневризму правої нирки також екстракорпорально.
Здійснили такі самі заходи з мобілізації, відмивання та переміщення до охолоджуючої ємкості. Під час подальшого обстеження виявили ще дві спаяні між собою аневризми дрібних судин другого рівня, котрі на комп’ютерній томограмі не мали чітких контурів, проте разом досягали майже 2,5 см. Ми їх вирізали, судини реконструювали. Під час проведення ревізії виявили ще одну невелику аневризму безпосередньо на біфуркації, котру також успішно видалили. Нирку повернули на місце, кровотік відновили.
Післяопераційний період тривав без особливих ускладнень. Незважаючи на ознаки легкої ниркової недостатності, пацієнтка не потребувала гемодіалізу. На кілька днів незначно підвищився рівень креатиніну — до 0,26 мкмоль/л, хоча добовий діурез становив 1,1 л. Контрольне УЗД нирок показало відсутність гемодинамічно значущих порушень кровотоку нирковою артерією та її внутрішньонирковими розгалуженнями. Проблеми з артеріальним тиском також згодом зникли: він знизився до 120-130 мм рт. ст. Тож загалом пацієнтка почувалася цілком нормально. Нині вона ще проходить планові контрольні обстеження, але стан її здоров’я не викликає занепокоєння.
Незважаючи на те що метод екстракорпоральної реконструкції з автотрансплантацією є доволі травматичним і потребує багато часу, на сьогодні він залишається найефективнішим у випадках, коли класична реконструкція чи ендоваскулярна корекція неможливі. А найголовніше — цей метод за умови своєчасної діагностики дає змогу не тільки повернути пацієнту здоров’я, а й врятувати життя.
Юлія МАСЮКЕВИЧ, спеціально для «ВЗ»
