Сучасна медицина має у своєму розпорядженні достатній арсенал лікарських засобів, здатних усунути біль. Однак вибір препарату, який забезпечить швидкий і стійкий аналгетичний ефект, не спричиняючи небажаних явищ і не порушуючи звичного способу життя, — завдання непросте.
Патологічний біль, особливо хронічний, знижує якість життя не тільки самого хворого, а й оточуючих його людей. За даними Європейської федерації з вивчення болю (EFIC), на хронічний біль страждає п’ята частина дорослого населення світу. 28% таких хворих упевнені, що лікарі не зможуть їм допомогти, 19% — зазначають побутову, соціальну та професійну дезадаптацію, у 16% — періодично виникає бажання померти.
Одна з основних причин звернення до медичних установ — біль у спині. Гострий біль у спині виникає протягом життя у 80-90% людей і приблизно у 20% стає хронічним. Нерідко він перетворюється на міждисциплінарну проблему, вирішення якої потребує участі невролога, ревматолога, ортопеда-травматолога та інших фахівців. Однак у більшості (близько 85%) випадків біль у спині неспецифічний. Здебільшого він має гострий характер, триває, як правило, від 3 до 7 днів, добре усувається НПЗП та міорелаксантами на амбулаторному етапі. Однак у 30% пацієнтів біль зберігається протягом 6 тижнів. Перехід больового синдрому у хронічну форму обумовлює появу тривожних і депресивних розладів, відчуття страху в очікуванні нападу, формування «больової поведінки», зміну сприйняття болю, дратівливість.
Важливо зауважити «жовті прапори» — фактори, які сповіщають про високий ризик тривалого збереження больового синдрому:
- відсутність у хворого мотивації до активного лікування через побоювання тяжких ускладнень;
- пасивне очікування результатів терапії;
- поведінка, неадекватна характеру болю, уникнення фізичної активності;
- конфлікти на роботі та в сім’ї;
- депресія, тривога, постстресові розлади, уникнення соціальної активності.
Стратегія лікування
Традиційно для купірування болю використовують наркотичні та ненаркотичні анальгетики, НПЗП. Для досягнення швидшого і стійкішого ефекту доцільно призначати міорелаксанти — препарати, що знижують тонус м’язів і широко застосовуються при органічних захворюваннях нервової та кістково-м’язової систем. Крім міорелаксуючої дії ці препарати справляють легкий аналгетичний ефект. При хронічному больовому синдромі, нейропатичному болю застосовують ліки, що пригнічують периферичну та центральну сенситизацію й активують антиноцицептивну систему. До них належать антидепресанти (перевагу віддають селективним інгібіторам зворотного захоплення серотоніну і норадреналіну) й антиконвульсанти. Лікування цими препаратами, як правило, тривале, ефект настає через кілька тижнів.
Лікарям різних спеціальностей варто бути дуже обережними, призначаючи анальгетик або НПЗП пацієнтам з коморбідністю — поєднанням двох і більше хронічних захворювань, патогенетично взаємопов’язаних між собою або тих, що збігаються в часі незалежно від активності кожного з них. M. Fortin et al., ґрунтуючись на аналізі даних, зібраних сімейними лікарями, встановили, що коморбідність значно збільшується з віком: у людей віком 18-44 роки вона становить 69%, а в осіб старшої вікової групи (понад 65 років) досягає 98%. При цьому кількість хронічних хвороб зростає від 2,8 у молодих до 6,4 у пацієнтів літнього віку. Причинна коморбідність обумовлена одночасним ураженням різних органів і систем одним патологічним агентом; ускладнена — наслідок основного захворювання; ятрогенна коморбідність розвивається через негативний вплив лікарських препаратів; неуточнена — передбачає наявність єдиних патогенетичних механізмів розвитку захворювань, але вимагає проведення низки уточнюючих досліджень. Крім того, виділяють випадкову коморбідність.
У практиці невролога найчастіше трапляються цереброваскулярні захворювання і хвороби периферичної нервової системи; їх поєднання між собою зазвичай виявляється випадковою або неуточненою коморбідністю.
Критеріями вибору НПЗП є їх висока клінічна ефективність і безпечність, останнє особливо важливо за наявності коморбідної патології. Сучасними принципами призначення НПЗП для купірування гострого ноцицептивного болю вважають використання мінімальної ефективної дози препарату; прийом одночасно не більше одного НПЗП; обов’язкову оцінку клінічної ефективності через 7-14 днів від початку терапії; відміну препарату одразу після купірування болю; раннє й повне усунення болю; активне залучення пацієнта до процесу лікування та реабілітації, навчання його методам профілактики загострення.
Слід погодитися з авторами, які вважають, що курс лікування НПЗП може бути подовжений до 48 тижнів у тих випадках, коли ноцицептивний біль зберігається довше 14 днів. Як уже зазначалося, при гострому болю раціонально використовувати НПЗП у комплексі з міорелаксантами, при хронічному — з антидепресантами й антиконвульсантами. Згідно з даними
F. P. Luyten et al., V. Strand et al., у деяких ситуаціях тривале безперервне застосування НПЗП може забезпечити кращий контроль симптомів хвороби, ніж їх використання у режимі «на вимогу».
Абсолютно ефективного і безпечного НПЗП не існує. Усім НПЗП притаманні як бажані терапевтичні ефекти (аналгетичний, протизапальний, жарознижувальний, десенсибілізуючий, антитромбоцитарний), так і небажані побічні: диспепсія, виразки, кровотечі та перфорація верхніх і нижніх відділів травного тракту, ентеропатія; дестабілізація артеріальної гіпертензії та серцевої недостатності, підвищення ризику кардіоваскулярних катастроф і пов’язаної з ними летальності; негативний вплив на функцію нирок і печінки; шкірні алергічні реакції та бронхоспазм. Результати клінічних досліджень і практичний досвід лікарів свідчать про те, що всі НПЗП практично еквівалентні за своєю лікувальною дією в адекватних дозах, якими і визначається їх ефективність. Нині препарат обирають з огляду на співвідношення його можливих побічних ефектів і наявності коморбідної патології в конкретного пацієнта, а також на характеристики болю та необхідність тривалого аналгетичного ефекту.
Можна запропонувати нескладний алгоритм вибору НПЗП для купірування болю в спині, заснований на покроковій оцінці коморбідності. На першому етапі важливо оцінити причинну й ускладнену коморбідність. Для скринінгу найраціональніше використовувати концепцію «червоних прапорів». У разі підтвердження під час діагностичного дослідження передбачуваної патології (туберкульозний спондиліт, остеопороз тощо) зусилля необхідно зосередити на етіотропній і патогенетичній терапії. Під час аналізу випадкової й неуточненої коморбідності передусім необхідно звернути увагу на симптоми депресії («жовті прапори») і в разі підтвердження цього діагнозу своєчасно призначити адекватну терапію антидепресантами. Якщо в процесі огляду пацієнта лікар визначає неспецифічний характер болю в спині, слід вибрати анальгетик або НПЗП з огляду на оцінку ятрогенної коморбідності (прогноз ризику розвитку небажаних явищ з боку травного тракту і системи кровообігу). За відсутності ризику можна призначити будь-який НПЗП.
Один із напрямків зниження небажаних явищ при прийомі НПЗП — створення лікарських засобів, хімічна формула яких містить оксид азоту (NO). Він стимулює секрецію слизу, регулює кровотік у слизовій оболонці шлунка, нормалізує його моторну функцію та надходження жовчі у кишечник. Відносно серцево-судинної та системи гемостазу вплив NO полягає у сповільненні агрегації тромбоцитів і міграції нейтрофілів через судинну стінку, розслабленні гладеньких клітин інтими судин, неоангіогенезі, неонейрогенезі тощо. Подібно до простагландинів, NO здатний виконувати роль медіатора болю, спричиняючи сенситизацію й пряму стимуляцію ноцицепторів. У слизовій оболонці травного тракту NO виконує захисну функцію, посилюючи кровообіг, репарацію епітеліоцитів, перешкоджаючи розвитку запалення (переважно завдяки пригніченню хемотаксису нейтрофілів) і блокуючи вільнорадикальні процеси. При цьому основна кількість цієї речовини утворюється за участю NO-синтетази (iNOS), яка експресується у відповідь на ушкодження епітеліальних клітин, спричинене різними факторами агресії, такими як Helicobacter pylori, НПЗП, соляна кислота.
Серед НПЗП, що є донаторами NO, слід виділити препарат амтолметин гуацил, який, як і інші нестероїдні протизапальні засоби, має протизапальну, знеболювальну та жарознижувальну дію. Він пригнічує ЦОГ-1 і ЦОГ-2, порушує метаболізм арахідонової кислоти і зменшує утворення простагландинів у вогнищі запалення. Амтолметин гуацил має виражені гастропротективні властивості, обумовлені пригніченням активності інгібіторів iNOS, що призводить до суттєвого підвищення концентрації NO у слизовій оболонці травного тракту. Від інших НПЗП він відрізняється високою афінністю до капсаїцинових рецепторів слизової оболонки шлунка, дванадцятипалої та тонкої кишок, подразнення яких зумовлює вивільнення гастроінтестинальних пептидів. Проведено кілька рандомізованих клінічних досліджень, у яких порівнювали ефективність і безпечність амтолметину гуацилу та інших НПЗП. A. Tavella, G. Ursini вивчали ефективність амтолметину гуацилу і диклофенаку у 50 хворих з вираженим м’язово-скелетним болем. Виявилося, що амтолметин гуацил не тільки не поступився, а й за деякими параметрами навіть перевершив диклофенак. R. Marcolongo et al. опублікували результати метааналізу, метою якого було вивчення частоти розвитку побічних ефектів при використанні амтолметину гуацилу та інших НПЗП (диклофенаку, толметину, піроксикаму, індометацину). Встановлено, що будь-які ускладнення на тлі прийому амтолметину гуацилу виникали рідше, ніж у контрольних групах, а ризик ускладнень з боку травного тракту був у понад 3 рази нижчим. Однак застосування амтолметину гуацилу вимагає моніторингу артеріального тиску в осіб із високим ризиком серцево-судинних подій, особливо в перші 2 тижні лікування.
Підготувала Тетяна ПРИХОДЬКО, «ВЗ», за матеріалами rmj.ru
