Только утихли споры по поводу преимуществ и недостатков медицинской субвенции, как появился очередной сюрприз: в 2016 году объемы расходов на здравоохранение из Госбюджета на места сократили. Новость, словно гром среди ясного неба, пронеслась по регионам и вызывала панику. Как жить дальше, когда и без того отрасль — в бедности? Опять что-то сокращать, урезать, ограничивать? Еще глубже залезть в карманы пациентов? Или просить милостыню, поклонившись государственным мужьям в пояс?
Алена Благовещенская, Председатель Харьковской областной организации Профсоюза работников здравоохранения УкраиныК тому же здравоохранение Харьковщины нуждается в дополнительных средствах для предоставления медицинской помощи переселенцам из зоны АТО (официально на территории края их уже свыше 200 тыс. человек). Ведь средства на организацию предоставления медицинской помощи этой категории граждан направляются из медицинской субвенции Харьковской области — без учета дополнительных потребностей (только в прошлом году на это было потрачено свыше 80 млн грн из местных бюджетов региона). Такие расходы незапланированные и полностью не компенсируются из Государственного бюджета. В связи с увеличением населения региона и объема работы немало медиков работают в условиях перегрузки, не получая при этом дополнительных средств.
Законодательство позволяет дополнительно (сверх объемов субвенции) выделять деньги из местных бюджетов и тратить их на текущие и капитальные расходы, а также на выполнение местных программ. Поскольку медицинская субвенция направляется преимущественно на оплату труда и другие защищенные статьи расходов, то на развитие отрасли, закупку оборудования, лекарств для отдельных категорий больных, обеспечение полноценной работы экстренной медицинской помощи тратятся средства именно местных бюджетов. Областные, городские, многие районные органы власти и местного самоуправления на такие цели выделяют значительные средства. Однако для удовлетворения всех потребностей (в частности на оплату труда) финансирования сверх субвенций во многих случаях (в том числе в районах области) недостаточно. Поэтому на местах прибегают к экономии путем оптимизации ресурсов, к примеру, посредством сокращения коечной сети и штата работников. Профсоюз понимает трудности положения в стране и необходимость экономии бюджетных средств, однако настаивает на сохранении кадрового потенциала отрасли и недопущении сокращения работников, особенно в условиях имеющегося кадрового дефицита.
Наш комитет Профсоюза в который раз обратился к руководству страны с требованием внести изменения в Государственный бюджет Украины на 2016 год относительно увеличения объемов медицинской субвенции для Харьковской области, учитывая и значительное количество перемещенных лиц. Кроме того, Профсоюз работает с органами центральной власти по вопросу повышения уровня оплаты труда в отрасли до законодательно установленных стандартов и с учетом темпов роста инфляции. Рассчитываем на позитивное решение этих вопросов.
Олег СТАДНИК, директор Департамента здравоохранения и медицинских услуг исполнительного комитета Черкасского городского советаНаш департамент провел экономический учет стоимости госпитализации при неотложных состояниях и бесплатного лечения в стационаре в течение первых суток. На это городу нужно почти 20 млн грн, что равняется годовой сумме расходов на лекарственные средства. Поэтому понятно, что без дополнительного увеличения объема субвенции из Государственного бюджета лечение в заведениях здравоохранения будет «частно-государственным», при этом расходы больных будут преобладающими.
В настоящее время на каждого жителя города из государственной медицинской субвенции приходится 662 грн. Благодаря дополнительным расходам из городского бюджета эту сумму удалось увеличить до 880 грн. Однако из опыта прошлого года известно, что инфляция на уровне 43% нивелирует такие «дополнения». Следовательно, чтобы обеспечить надлежащий уровень функционирования лечебных заведений, мы опять будем вынуждены обращаться в центральные органы власти для пересмотра объема медицинской субвенции.
Виктория БАБЧЕНКО, начальник отдела экономики и бухгалтерского учета — главный бухгалтер Управления здравоохранения Житомирской ОГАТакже законодательство не запрещает медицинским заведениям получать благотворительные взносы, оказывать платные услуги. К тому же продолжается оптимизация коечного фонда. Осталась неиспользованной и часть медицинской субвенции в прошлом году. Эти остатки хранятся на счетах соответствующих местных бюджетов и будут использоваться в следующем бюджетном периоде для текущего содержания и обновления материально-технической базы заведений здравоохранения и выполнения медицинских программ — с учетом целевого назначения отмеченной субвенции.
Все вопросы, связанные с организацией и финансовым обеспечением деятельности коммунальных заведений здравоохранения, являются компетенцией органов местного самоуправления. Зато основное препятствие их деятельности в сфере здравоохранения общественного — несоответствие реальных возможностей потребностям территориальных общин. В частности наблюдаются неравный доступ к медицинской помощи, нерациональная инфраструктура отрасли, недостаточное качество услуг по здравоохранению.
В настоящее время на Житомирщине созданы 9 объединенных территориальных общин. Они уже затрагивают вопрос относительно перечисления средств на предоставление специализированной (вторичной) помощи не по административно-территориальному принципу, а непосредственно близлежащему к ним заведению и с лучшим транспортным сообщением. Местная власть не оставляет отрасль здравоохранения без поддержки: ежегодно из местных бюджетов выделяются дополнительные средства. Надеемся, так будет и в этом году. В то же время область ожидает внесения изменений в Государственный бюджет на 2016 год в части увеличения медицинской субвенции.
Владимир Богайчук, директор Департамента здравоохранения Тернопольской ОГАЕще в конце 2015 года мы провели беседы с главными врачами медицинских заведений области и предложили им пересмотреть коечный фонд, сократить неэффективные кроватные места, а за средства, которые тратились на их финансирование, закупить медикаменты, медицинскую аппаратуру, расходные материалы, повысить оплату труда медиков.
Но самая большая проблема сегодня — формирование территориальных общин и установление юридического статуса их лечебных заведений. Теперь в области создано 26 таких общин, и медицинские заведения на их территориях будут финансироваться за средства медицинской субвенции, которые придут общинам непосредственно от государства. Впрочем, с этим хлопотно — деньги для медицинской субвенции общинам уже выделены, а действенная модель по их распределению не разработана. Поэтому возникают недоразумения. Как пример — ситуация в Борщивской районной больнице. Дело в том, что на территории этого района создали три территориальные общины, у которых есть больницы, внесенные в перспективные планы развития для финансирования и получившие на эти потребности деньги от государства. А поскольку Борщивская общественность еще не образована, районная больница осталась без надлежащего финансирования, то есть неопределенность в законе повлекла финансово-правовую коллизию. На сессии райсовета, где распределяли медицинскую субвенцию между первичным и вторичным звеньями, депутаты проголосовали за то, чтобы Борщивской районной больнице выделить средства, которые покрывают лишь 50% потребности (а это заведение оказывает многопрофильную медицинскую помощь!). Зато такая же сумма была выделена одной номерной больнице! Я неоднократно объяснял председателю общества нерациональность такого «вердикта», однако он считает, что лучше финансировать «свою» больницу, а районная будет получать средства лишь за медицинские услуги, предоставленные ею членам общественности. Впрочем, сейчас финансово обоснованной цены на такие услуги нет, а больные ждать не могут! Подобные «предложения» от председателей общин неодиночны, мол, выставляйте счета, а мы оплатим за представителей нашего общества. Поэтому ожидаем от МОЗ Украины быстрейшего утверждения четких механизмов расчетов, иначе и в дальнейшем будут проблемы с распределением средств.
Пока что (на время переходного периода) предлагаем собственные варианты выхода из непростой ситуации. Во-первых, можно создать в общинах центры первичной медико-санитарной помощи со статусом юридического лица. Во-вторых, если у общины есть ФАПы и амбулатории, которым нельзя предоставить такой статус (потому что на участке проживает менее 30 тыс. жителей), нужно решением общественности передать их центральной районной больнице. Однако не все общины соглашаются на такой вариант «внешнего» управления. Поэтому есть другой выход — создать отдел здравоохранения при общине и зарегистрировать его как юридическое лицо. В настоящее время сложилась двойственная ситуация: одни общины, получившие государственную субвенцию на свой бюджет, выжидают, считая первый год «пробным», другие проявляют чрезвычайную активность в распоряжении средствами. Поэтому мы консультируем их, чтобы избежать недоразумений, советуем распределять средства честно и взвешенно, чтобы не пострадали люди, которые нуждаются в медицинской помощи. Но «пожеланиями» ситуацию не изменить, нужно четкое юридическое сопровождение нововведений.
Людмила ГРАБОВИЧ, директор Департамента здравоохранения Винницкой ОГАВ соответствии с Порядком и условиями предоставления медицинской субвенции из Государственного бюджета местным бюджетам в ее составе предусматривается резерв средств (не более 1% общего объема субвенции) для осуществления расходов, которые не могли быть учтены при применении формулы определения порядка ее распределения между местными бюджетами. Поэтому наш Департамент будет обращаться в МОЗ Украины с ходатайством о выделении дополнительных средств, предоставив соответствующие расчеты.
Решением сессии областного совета планируется увеличить расходы заведениям здравоохранения, которые финансируются из областного бюджета, за счет остатка медицинской субвенции 2015 года. Они будут направлены на приобретение лекарственных препаратов и изделий медицинского назначения для онкобольных, в том числе детей, пациентов с почечной недостаточностью и после трансплантации органов (на потребности эндопротезирования), а также на лечебное питание детей, больных фенилкетонурией и т. п. Кроме того, за счет свободного остатка областного бюджета выделяются средства на приобретение крайне необходимого оборудования и проведение капитального ремонта и реконструкции зданий отдельных медицинских заведений.
Оксана МАНЮХ, Заслуженный врач Украины, Председатель Общественного совета при Департаменте здравоохранения Ивано-Франковской ОГАКак пример — в этом году финансирование всей медицинской отрасли Прикарпатья, в частности и областной детской клинической больницы, сравнительно с прошлым годом сократилось. Следовательно, ограничены диагностические возможности заведения третичного уровня предоставления медицинской помощи — современные анализы для больных детей придется делать по большей части в частных фирмах за средства родителей, а приобретение вспомогательных средств финансируется с ограничениями. Чтобы выполнить травмированному ребенку компьютерную томографию, его нужно везти из нашего заведения через весь город в областную клиническую больницу, где другие больные также стоят в очереди на диагностику. Это создает определенные трудности и угрожает ухудшением состояния здоровья ребенка в результате его транспортировки. Средства для оказания неотложной помощи в нашей больнице еще есть, а что будем делать дальше, если один день пребывания больного ребенка в отделении интенсивной терапии обходится от 300 до 10 тыс. грн, а срок лечения в реанимации может составлять от двух недель до нескольких месяцев? Поэтому большинство расходов ложатся на плечи родителей!
В прошлом году, учитывая поступление благотворительных средств, на лечение одного маленького пациента в областной больнице тратились 22 грн, зато в бюджете на 2016 год было предусмотрено всего 10 грн, и только после его пересмотра эта сумма увеличилась до уровня 2015-го. Но цены на медикаменты выросли еще больше, а люди еще больше обнищали, благотворителей стало меньше. Родители в отчаянии продают все, что можно продать, берут кредиты. То есть наши дети не защищены — государство не обеспечивает в полной мере их право на здравоохранение и жизнь. Зато чиновники выделяют значительные средства на менее важные вещи. Скажем, в нынешнем году в областном бюджете предусмотрено 120 тыс. грн на обустройство парка. Разве это нельзя сделать усилиями общественности, организовав ярмарку? Столько же планируется выделить на ограждения для кладбища. И это при том что на финансирование региональной медицинской программы для онкобольных детей предусмотрены лишь 4% от потребности, на лечение детей с ДЦП — 7%, с эпилепсией — 18%. В таком случае у нас на медицину не хватает средств или совести?
Чиновники объясняют, мол, проекты местного развития и здравоохранение финансируются из разных бюджетов. Больным детям, их родителям и медицинским работникам абсолютно безразлично, откуда должны приходить деньги для спасения человеческой жизни и здоровья. Государственные средства должны распределяться так, чтобы сначала тратить их на главные вопросы, а потом на второстепенные. А спасение жизни человека — вопрос номер один.
Я часто думаю: видимо, если бы в украинских властных кабинетах было больше женщин, средства распределялись бы более рационально. Для примера, в правительстве Швеции много должностей занимают женщины, и там — бесплатная медицина для детей, высокий уровень и продолжительность жизни населения, самая низкая заболеваемость. Потому что делят бюджет, как в семье: если болеет ребенок, его лечат, а не тратят деньги на установление оград. Так же должно быть и в государстве. Однако сегодня у нашей власти другие приоритеты. Например, на обустройство системы электронного голосования в Ивано-Франковском облсовете предусмотрено 1,5 млн грн.
Летом прошлого года Общественный совет при Департаменте здравоохранения ОГА осуществил ревизию всех 10 программ, которые финансируются из областного и государственного бюджетов. Наихудшая ситуация — с выполнением программы по онкологии. Областной гематолог доложила: дошло до того, что больные покидают стационар, потому что не имеют денег на лечение. Также не выполнено большинство программ по педиатрии. На территории области проживают шестеро детей, которым удалили опухоли, — они нуждаются в протезировании суставов. Импортные протезы, которые «растут» с ребенком, стоят дорого. Чтобы их закупить, из бюджета нужно выделить 8 млн грн, а эти расходы не предусмотрены. Маленьким пациентам со сколиозом нужно устанавливать металлоконструкции — финансирование на эти потребности в бюджете также не заложено. На программу по слухопротезированию и кохлеарной имплантации у детей предусмотрено лишь 1,6% от потребности, на приобретение противосудорожных препаратов выделено 280 тыс. грн вместо необходимых 1,5 млн грн. И этот безутешный перечень можно продолжать. У нас принято возмущаться: мол, растет количество школ-интернатов, которые требуют содержания. А почему же тогда не предотвращаем инвалидность наших детей? Средства в стране нужно использовать рационально. Врачи должны иметь все то, чем оказывать медицинскую помощь, а власть — проконтролировать соответствующие расходы. Вот наши специалисты подали в МОЗ Украины заказ на лекарства стоимостью 9 млн грн для онкобольных детей, а в ответ — тишина.
Как Председатель Общественного совета я обнародовала приведенные цифры, ведь люди имеют право знать, куда власть тратит их налоги и на какие медицинские услуги они могут рассчитывать, когда заболеют. Руководители разного уровня не одобрили моих действий, мол, такие дела надо решать в кабинетах, но впоследствии общество, врачи и депутаты облсовета таки внесли изменения в бюджет области на 2016 год, создав резервный фонд для решения критических ситуаций в медицинской отрасли края. Кроме того, выделили средства на приобретение современного медицинского оборудования для областной детской клинической больницы.
Создается впечатление, что в обществе культивируется ненависть к врачам и медицине. Никто не рассказывает об уникальных операциях, проведенных в украинских условиях, о сложных случаях диагностики заболеваний, с которыми ежедневно сталкиваются врачи, о сложности профессии, являющейся наиболее оплачиваемой в других странах мира. При этом наши медики ежедневно выслушивают упреки родителей за то, что приходится платить буквально за все: рентгеновскую пленку, анализы, лекарства. Но рядовые врачи не распределяют средств, они работают с тем, что им выделили. К тому же в этом году фонд заработной платы медицинским работникам областной детской клинической больницы также урезали на 1,5 млн грн, да и на индексацию зарплаты средств нет. Это издевательство над медиками и их пациентами.
Как справиться с безденежьем в системе здравоохранения, если о ней не заботится власть? К сожалению, в Украине отсутствует механизм привлечения средств в педиатрическую отрасль — мы не можем получить их правовыми методами. В частности не разработана тарификация медицинских услуг, а с 2016 года мы не сможем провести ремонт в детской больнице ни за бюджетные, ни за благотворительные средства. В мире распространена практика привлечения помощи благотворителей — клиники рассылают напоминание своим пациентам (после того как они уже прошли лечение!) с просьбой финансово поддержать заведение. Это никого ни к чему не обязывает, но реально срабатывает, а полученные взносы помогают решить безотлагательные вопросы больниц. Такие средства находятся на особом счете и распределяются официально. Еще один предложенный в настоящее время выход — поиск средств внутри медицинских заведений путем реорганизации, сокращения стационарных кроватей, организации работы больницы с максимальной выгодой для пациентов. Я — только за. Но для этого должна быть создана действенная законодательная база. Для примера: работу консультативной поликлиники можно продолжить до девяти часов вечера, чтобы больные всегда могли получить консультации специалистов. При этом за прием в сверхурочные часы можно установить определенную плату. А еще — качественно организовать работу поликлиники, чтобы больной ребенок мог пройти комплекс обследований и получить рекомендации специалистов за один день, а после этого продолжить лечение в центральной районной больнице или дома (через неделю — контроль состояния у областных специалистов). Кроме того, нужно не просто сократить количество кроватей, а перевести их на дневной стационар. И главное — оказывать медицинскую помощь на самом высшем уровне. То есть в нашей системе здравоохранения можно много чего изменить, и это необходимо делать уже сейчас.
Комментарий
Владимир ЗАГОРОДНиЙ, Председатель Украинской федерации работодателей здравоохраненияИ для получения экономии придется «сокращать» разве что больных. Возможно, часть из них и можно пролечить амбулаторно, но не столько, чтобы за счет сокращения коечного фонда получить такой мощный экономический эффект, как нам обещают. Более того, эту так называемую экономию сразу поглотит инфляция, колебания валютного курса, рост тарифов и цен на лекарственные средства и прочее. И основной груз опять будет перевален на плечи больных. К сожалению, в 2016 году Украина уменьшила расходы и на государственные медицинские программы. Хотя и ранее их финансировали частично (некоторые лишь на 10%). Это — политический цинизм. Или честно признайте, что средств на лечение определенных категорий больных у государства нет, или не переводите на врача выбор, какого пациента лечить, а кому отказать. Как определить, кто тот «счастливчик», который войдет в 10%, профинансированных программой? А остальные 90% — не граждане Украины? Когда мы говорим о настоящих реформах в отрасли, важно, чтобы они вплетались в канву четкой государственной политики охраны здоровья населения, которая должна соответствовать реальным потребностям общества. Для этого следует рассчитать, какие ресурсы нужны для достижения определенной цели, каких результатов ожидать с учетом возможных рисков, а также адекватно и вовремя реагировать на разные вызовы в процессе реформ.
Еще одна иллюзия: то, что государство недодало здравоохранению в виде субвенций, дополнят местные бюджеты. Действительно, Закон Украины «О местном самоуправлении в Украине» регламентирует: местные органы власти обязаны удовлетворять повседневные потребности сообщества на своей административной территории, а здравоохранение — одна из важнейших потребностей. Однако «центр» должен учесть, что возможности регионов в этом плане очень разные, а граждане страны имеют право на равный доступ к медицинской помощи и одинаковый ее уровень. Поэтому поставить больных в зависимость от местной казны (особенно в экономически депрессивных областях) — безответственный подход. На то и существует государственная власть, чтобы регулировать ситуацию, которая складывается в том или другом регионе и в целом по стране.
Почему-то если идет речь о решении проблем финансирования отрасли здравоохранения, сразу вспоминаются «местные инициативы», ответственность на местах, а когда «спускают» в регионы план сокращения коек, никто не спрашивает местную власть, удовлетворяет ли это общество, и не объясняет, почему избран именно такой норматив сокращения.
Предложите социальный стандарт для регионов, например, чтобы это было не менее 60 кроватей на 10 тыс. населения, однако позвольте им «отклонения», если в том есть потребность и возможности. Предоставьте им право самостоятельно управлять коечным фондом, ведь он должен соответствовать структуре заболеваемости населения, территориальным особенностям и другим параметрам, а не рассчитываться по количеству жителей.
Точно так же для руководителей лечебных заведений ликвидировать зависимость от штатных нормативов, под какие они «выбивают» фонд оплаты труда, тогда и персонала будет столько, сколько нужно. Зато базовым принципом формирования бюджета должно быть распределение расходов не на содержание лечебных заведений, а в расчете на одного жителя. Для этого сейчас есть все возможности, даже не нужно ждать закона об автономизации лечебных учреждений. Достаточно, чтобы местные органы власти утвердили уставы больниц как неприбыльных предприятий. Это их компетенция. Не нужно препятствовать местной инициативе в подобных вопросах. Однако государство должно обеспечить жесткий контроль соблюдения социальных нормативов и стандартов предоставления медицинской помощи. Это касается, например, времени доезда скорой, количества пациентов, прикрепленных к одному семейному врачу, и т. д.
Но пока не будут изменены принципы финансирования здравоохранения, никакие хитрости не помогут компенсировать дефицит средств в отрасли. Только вот изменение финансирования не укладывается в формулу «Деньги ходят за пациентом». Больной должен быть уверен в том, что получит надлежащую медицинскую помощь в любом лечебном заведении и лечение будет ему доступно. Гражданина не должен волновать вопрос, кто за это заплатит — государство, страховая компания или частично он сам (если у него достаточно средств). К сожалению, сегодня деньги ходят в карманах пациентов, и если такая ситуация устраивает государство, оно и в дальнейшем продолжит экономить на охране здоровья, сокращать расходы на отрасль, и полушубок с барского плеча в виде медицинских субвенций будет становиться все меньше. А общество это устраивает?..
