В Україні злоякісні новоутворення лікують за традиційними схемами та протоколами, стандартними для того чи іншого типу пухлин. На персоніфікований підхід бракує коштів і обладнання. Хоча онкологи давно дійшли висновку: кожна ракова патологія індивідуальна, тому й лікування навіть двох пацієнтів з однаковим діагнозом може бути абсолютно різним.
ВЗ Лікування онкохворого за персоніфікованим планом передбачає багатоступеневу діагностику. Як вдається досягнути цього?
Олег ЧОРНИЙ, головний позаштатний онколог управління охорони здоров’я Чернівецької міської ради, кандидат медичних наукНаразі, плануючи лікування, ми обов’язково використовуємо імуногістохімічне дослідження, що дає змогу визначити антигени в клітинах біологічних тканин на основі реакції антиген—антитіло. Саме ця інформація часто є вирішальною в діагностиці пухлин: результати імуногістохімічного дослідження у 20-40% випадків є підставою до зміни первинного гістологічного діагнозу. Окрім цього, імуногістохімічне дослідження активно застосовують для визначення експресії естрогенних та прогестеронових рецепторів при раку молочної залози, на основі чого обирають подальшу тактику лікування. Цей метод також дає можливість встановити маркери проліферації при раку щитоподібної залози, обрати тактику лікування при колоректальному раку, лімфомі тощо. Коротко кажучи, на підставі результатів імуногістохімічного дослідження вдається підібрати схему лікування, що подіє на конкретний тип злоякісного новоутворення.
ВЗ Імуногістохімічне дослідження проводять у спеціалізованих лабораторіях при національних інститутах України чи в усіх медичних закладах?
— Раніше це дослідження робили тільки в ДУ «Національний інститут раку» та ще кількох столичних лабораторіях. Але сьогодні маємо можливість виконувати імуногістохімію хворим на рак молочної залози у патогістологічній лабораторії КУ «Чернівецький обласний клінічний онкологічний диспансер». Коли стикаємося з рідкісною локалізацією, направляємо до Києва або ж Німеччини. Річ у тім, що реактиви для такого дослідження дуже дорогі, і, аби виправдати їх вартість, потрібно мати великий потік пацієнтів. Цінова крива імуногістохімічного дослідження становить від 800 до 3 тис. грн, залежно від локалізації пухлини.
Тривалий час імуногістохімію хворим на рак молочної залози у нас виконували після операції, аби виявити, гормональна чи негормональна пухлина. Однак потім дійшли висновку, що аналіз, зроблений після променевої чи хіміотерапії, є недостатньо показовим. Рецептори власне пухлини на тлі проведеного лікування часто пригнічувалися, тому результат аналізу був хибний. Тож зараз імуногістохімічне дослідження виконуємо під час верифікації діагнозу (на початку лікування). У такий спосіб отримуємо ще незмінені рецептори новоутворення і можемо максимально вплинути на хворобу.
ВЗ Отже, за результатами досліджень пацієнту можна підібрати не протокольну, а персоніфіковану хіміотерапію?
— У світовій онкології дуже популярним є молекулярне профілювання — аналіз зразка пухлини, що дає змогу підібрати хіміотерапію, яка буде найефективнішою в конкретному клінічному випадку. Згаданий онкотест проводять на молекулярному рівні. Він спрямований на виявлення індикаторів пухлини, які створюють її «унікальний відбиток». Це дає можливість підібрати кожному пацієнту індивідуальну схему хіміотерапії, залежно від особливостей будови його новоутворення. Профілювання має особливе значення в лікуванні рідкісних, агресивних і метастатичних видів раку.
У КУ «Чернівецький обласний клінічний онкологічний диспансер» молекулярне профілювання не використовують через його високу вартість. Щоправда, в Україні метод широко застосовують у клінічних дослідженнях. Ми ж маємо можливість виявляти біомаркери, представлені певними білками, генами та ферментами, які вдається ідентифікувати різними лабораторними методами дослідження, і визначаємо їх роль в онкологічному процесі. А відтак прогнозуємо чутливість пухлини до хіміотерапії, ефективність тієї чи іншої комбінації цитостатиків і підбираємо максимально точне індивідуальне лікування.
Новою парадигмою в терапії злоякісних новоутворень є контроль допустимої кількості та регулювання функціонального стану ракових клітин в організмі з метою переходу гострого онкопроцесу у хронічний, збільшення тривалості життя хворого та підвищення його якості.
ВЗ Яких успіхів у персоніфікованому лікуванні онкохворих уже досягнуто? Чи справді рак більше не вирок?
— Наведу приклади зі своєї практики. 62-річна чернівчанка звернулася до мене зі скаргами на появу новоутворення в правій молочній залозі. Хвору обстежили і запідозрили рак. Вирішили виконати трепан-біопсію новоутворення з подальшим гістологічним дослідженням, яке дасть можливість верифікувати діагноз, а також провести імуногістохімічне дослідження з метою визначення підтипу пухлини. Діагноз підтвердився: рак правої молочної залози II-А стадія, II клінічна група, підтип люмінальний А. Отже, у хворої виявився гормонозалежний тип раку, для якого характерний сприятливий прогноз. Міждисциплінарна онкологічна комісія вирішила провести доопераційний курс променевої та гормонотерапії. Результат був вражаючим: якщо на мамографічному знімку до лікування було добре видно 5-сантиметрову пухлину, котра чітко пальпувалася, то після закінчення першого етапу терапії на знімках пухлини не виявили і не змогли її пропальпувати. Вона повністю зникла! Такого результату вдалося досягнути саме завдяки проведенню імуногістохімічного дослідження й індивідуальному лікуванню.
Від оперативного втручання хвора відмовилася. Минув рік після лікування. Жінка отримує гормонотерапію, рівень онкомаркерів не зростає, під час мамографії новоутворення не виявлено, пальпаторно — також.
Ще про один дуже показовий випадок мені розповів колега на одній з онкологічних конференцій. До нього звернулася 56-річна жінка, якій у 2013 році було проведено лікування з приводу раку сигмоподібної кишки ІІ стадії, ІІІ клінічної групи. Під час диспансерного огляду у 2015 році діагностували продовження процесу, одиночне метастазування розміром 6 см у ліву легеню. По суті, мова йшла про метастазування колоректального раку, хвору потрібно було прооперувати й провести хіміотерапію. Операцію виконали, метастаз видалили. Але перед тим, як розпочинати хіміотерапію, вдалися до молекулярного профілювання. З’ясувалося: хіміотерапія, яку призначають при метастазуючому колоректальному раку, не подіяла б на це новоутворення, бо воно виявилося чутливим до цитостатиків, котрі застосовують у лікуванні меланоми. Отже, хворій підібрали індивідуальну хіміотерапію. Наразі вона перебуває під диспансерним наглядом в онколога, добре почувається, повернулася до роботи.
Ми не можемо продовжувати лікувати онкохворих за стандартними протоколами. Ефективною терапія буде лише тоді, коли впливатимемо на пухлину індивідуально підібраним препаратом. До того ж це й економічно вигідно. Зокрема, лікування гормононезалежного раку молочної залози Her2neu+++ передбачає застосування препаратів трастузумаб чи лапатиніб (собівартість одного курсу — близько 40-50 тис. грн). Зовсім інша справа — гормонозалежний рак молочної залози із підтипом пухлини люмінальний А. Лікування такого новоутворення не потребує великих затрат — близько 700 грн на місяць після спецтерапії.
ВЗ А чи бували випадки, коли пацієнти відмовлялися від імуногістохімічного обстеження, бо воно їм не по кишені?
— На жаль, трапляються випадки, коли проблема полягала не в затратах на імуногістохімію, а у вартості власне лікування. Зокрема, якщо допомогти пацієнту може таргетна терапія. Тоді доводиться йти звичним протокольним шляхом або ж пропонувати хворому взяти участь у клінічних дослідженнях, де ту саму таргетну терапію можна отримати безкоштовно.
Переконаний, що персоніфікований підхід, при якому лікування підбирається залежно від молекулярно-генетичних особливостей конкретного пацієнта, на сьогодні є найдієвішим напрямком в онкології.
Ольга РУСНАК, спеціально для «ВЗ», м.Чернівці
