Еще во времена советской медицины родилось известное выражение «Все болезни от нервов», хотя в те времена нервы лечили специфически — либо на партийном собрании, либо в психиатрической больнице. «Возиться» с пациентом, утешая его душу, тогдашняя система здравоохранения не собиралась, это делали только врачи, которые из собственных убеждений или опыта понимали важность психотерапевтического воздействия на выздоровление пациента. В то же время в мире развивались психотерапия и медицинская психология, которые доказывали свою эффективность в лечебном процессе. Они преодолели границы и завоевали авторитет среди украинских пациентов. Однако пробить стену государственной системы здравоохранения оказалось сложнее, чем доказать свою необходимость обычным людям и частной медицине. Поэтому на сегодняшний день в поликлиниках и стационарах бесплатного здравоохранения экономят на штатах «пастырских» специалистов, считая их роль второстепенной. Как изменить ситуацию?
Борис Михайлов: Мы должны развивать незатратные отрасли медицины
О современном состоянии предоставления медицинской помощи в области психотерапии и путях ее развития — беседа с главным внештатным специалистом МЗ Украины по специальности медицинской психологии и психотерапии, заведующим кафедрой психотерапии ХМАПО, заслуженным деятелем науки и техники Украины, доктором медицинских наук, профессором Борисом МИХАЙЛОВЫМ.
ВЗ Вы предложили вынести на страницы нашей газеты для профессионального обсуждения предложения по перестройке медико-психологической и психотерапевтической служб. Что побуждает к таким изменениям?
— Прежде всего, актуальность этого вопроса обусловлена ростом показателей распространенности расстройств психики и поведения среди украинцев (с 2449,2 на 100 тыс. населения в 2001 году до 2552,8 — в 2010 г.). Особенно это касается расстройств психики непсихотического характера (с 1227,07 до 1278,94 соответственно), относительно которых психотерапевтические и медико-психологические меры признаны ведущими методами лечения.
Следующий важный фактор — Украина еще в 2005 г. присоединилась к европейскому плану действий по охране психического здоровья населения, которым предусмотрена деятельность психотерапевтической службы (от первичного до третичного уровней медико-санитарной помощи).
Я работаю в этой отрасли более 40 лет и могу утверждать, что сейчас пришло время неотложных преобразований, чтобы усилить роль медицинской психологии и психотерапии в общей системе оказания медицинской помощи.
ВЗ Как сегодня организована работа службы защиты психического здоровья, с какими проблемами она сталкивается и в чем вы видите их решения?
— Сейчас функционирование отрасли обусловлено пресловутым и устаревшим приказом Минздрава № 33, в котором заложена одна должность психотерапевта на 30 тыс. взрослого населения. Но время изменилось, потребности населения в психотерапевтической помощи возросли. Зато начали звучать заявления, что психотерапия — второсортная специальность, что ее можно отнести на третичный уровень, то есть, в областные учреждения здравоохранения и клиники НИИ или специализированные центры. При таком подходе специалист, который лечит психику человека, станет в будущем раритетным. Кто будет заниматься пациентами, количество которых постоянно растет, на первичном и вторичном уровнях?
Чтобы этого не произошло, я пытаюсь довести, что кроме профессионального, социального заказов, кроме реальной необходимости существуют сугубо прагматические, финансово-экономические аспекты: врачам нашей профессии не нужны высокотехнологичное и дорогостоящее оборудование или лекарства. Нам нужен кабинет, тишина, контакт с пациентом. Поэтому необходимо выгодно направить ресурсы специалистов и отрасли на сохранение и расширение этого направления. Устаревший приказ № 33 нужно переписать в соответствии с требованиями времени, потому что если завтра не предусмотреть психотерапевтическую помощь, по крайней мере, на вторичном уровне МСД, послезавтра исправить последствия этой ошибки будет очень сложно.
ВЗ Как, по вашему мнению, должна выглядеть обновленная структура службы?
— Готовя свои предложения, я, прежде всего, ориентировался на современный зарубежный опыт. Сегодня в странах с развитой сетью здравоохранения ведущей является доктрина сохранения психического здоровья населения, а не лечение уже поврежденного. К ее выполнению привлечены не только специалисты-медики, но и общественность, государственные институции, СМИ, финансы. Хотелось бы, чтоб и в Украине работала подобная модель. Но для начала нам нужно организовать деятельность медико-психологической и психотерапевтической служб по уровневому принципу, как это сделано в развитых странах. И внедрять эти изменения нужно, как минимум, с вторичного уровня.
В общесоматической сети на вторичном уровне в каждой многопрофильной больнице интенсивного лечения обязательно следует создавать кабинет врача-психолога (практического психолога), исходя из норматива 1 специалист на 200 коек. Он должен лечить в условиях стационара больных острыми соматическими состояниями, у которых сформировались вторичные психические расстройства — острые реакции на стресс, депрессивные, невротические состояния и т.д. В больницах планового лечения также необходимо создать психосоматическое и психотерапевтическое отделение, кабинеты соответствующего профиля (из расчета 1 врач-психолог/практический психолог и 1 врач-психотерапевт на 200 коек). Их контингентом будут больные соматическими заболеваниями, у которых сформировались коморбидные состояния в виде невротических, связанных со стрессом, и соматоформных расстройств, вегетососудистой дистонии, психосоматические заболевания и т.п. Такие специалисты должны быть и в учреждениях реабилитационного лечения.
Отдельно следует выделить многопрофильные детские больницы интенсивного лечения, где также должны работать врач-психолог и психотерапевт (по одному специалисту на 200 коек).
На третичном уровне, в областных больницах, предполагается другой норматив для создания психосоматических отделений: 40 коек на 800 коек стационара и 1 врач на 200 коек, а также кабинеты врачей психотерапевта и психолога на 200 коек.
При консультативно-диагностических медико-психологических центрах предусмотрено создать психотерапевтические отделения на 40 коек дневного пребывания и врачебные кабинеты соответствующего профиля (1 на 30 тыс. взрослого и 15 тыс. детского населения).
В клиниках НИИ нужно открыть психотерапевтические отделения (на 40 коек).
В специализированной психиатрической сети должны быть психотерапевтические отделения (норматив — 60 коек на 800 коек стационара), кабинеты психотерапевта, психолога/практического психолога (норматив — 1 должность на 200 коек). Эти специалисты должны работать как самостоятельно, так и в составе полипрофессиональных бригад.
ВЗ Однако психотерапевтическая поддержка важна и на начальных стадиях заболеваний, то есть на первичном уровне здравоохранения. Справится ли семейный врач с профессиональными задачами психолога?
— Семейного врача никто не собирается нагружать диагностикой дифференцированных невротических расстройств. Сейчас в «МКБ-10 расстройств психики и поведения» содержится более 300 диагностических рубрик, из них 2/3 — аффективные расстройства, депрессии и неврозы. Для семейного врача освоить это — непосильный труд, и ему этого и не нужно. Его задача — убедиться, что состояние пациента выходит за пределы физических страданий и направить его на консультацию к специалисту. Например, человек обращается с головной болью, но имеет в норме показатели давления, функции почек, печени, сердца, компьютерная томография не выявила патологии, а голова болит, больной испытывает страх, панические расстройства! Исключив органические изменения, семейный врач направляет пациента к психотерапевту.
Другое дело — захочет ли он это сделать. И захочет ли пациент посетить психотерапевта. Ведь не секрет, что сегодня существуют социально-детерминированные факторы. Врач не хочет «отпускать» пациента, нагружая его таблетками, капельницами и т.п. И пациент с ним солидарен: «Что я, сумасшедший?». С таким консерватизмом следует бороться. Я не абсолютизирую влияние психотерапии, мол, «добрым словом» можно лечить все болезни. Но ставка исключительно на биологически ориентированные методы лечения психосоматических заболеваний обречена на неуспех. Именно на гармоничное сочетание обоих направлений направлена программа перестройки медико-психологической и психотерапевтической службы в Украине. Чтобы ее осуществить, следует, прежде всего, пересмотреть внутрипрофессиональные отношения между врачами различных направлений, а также изменить общественное отношение к психотерапии, психологии, психиатрии. Это сложная задача, но ее необходимо решить.
ВЗ Хватит ли кадров для расширения «сферы влияния» службы?
— По всей стране в службе на сегодняшний день работает 314 врачей-психотерапевтов, имеющих медицинское образование, укомплектованность кадрами составляет примерно 90%. Штаты практических психологов вдвое больше — 688 должностей, но укомплектованность этой службы хуже — 85,9%. Должностей врачей-психологов — 121, и почти все они (на 96%) укомплектованы. Однако эти показатели не всегда отражают реальное положение вещей, потому что часто-густо в медицинском учреждении такие специалисты работают на 0,5, а то и на 0,25 ставки. Вот и все войско…
Предполагается, что в результате реформирования службы на втором и третьем уровнях здравоохранения останутся все три специальности: практические психологи, врачи-психотерапевты и врачи-психиатры. Первых учат в четырех университетах и, в принципе, выпускников хватает, хотя хорошо бы их иметь больше. А вот с врачами-психологами дела несколько хуже. Их начали обучать с 1998 г. и подготовили за этот период чуть более 100 человек (на всю страну!). Психотерапевты имеют общеврачебную подготовку и потом еще специализируются на психотерапии в учреждениях последипломного образования.
Относительно функций — раньше существовала одна должность и одна персоналия — медицинский психолог с базовым образованием. Теперь практический психолог работает наравне с другими специалистами, но наделен промежуточными функциями — между врачом-психотерапевтом и психиатром. Он занимается психокоррекцией, групповыми формами и индивидуальными тренингами. Врач-психотерапевт применяет практически все формы психотерапии за исключением глубоких трансовых состояний гипнотического регистра и аналитически ориентированных методов психотерапии, которые связаны с гипнокатарсисом и другими достаточно сложными технологическими методами, которые на третичном уровне применяет психиатр. Такая структура и функции соответствуют современным международным нормам.
ВЗ Удостоверяет ли мировой опыт усиления роли психотерапевтической и психиатрической службы в условиях внедрения страховой медицины?
— Страховое покрытие этого вида лечения в разных странах разное. Скажем, в Германии страховка покрывает 40 психотерапевтических сессий. В Швеции вообще все оплачивает государство. В США психотерапия оплачивается в зависимости от вида страховки: программы для безработных государственного, федерального и штатного уровней этого вида лечения не включают. В Канаде такая же модель.
Но я убежден, что противопоставление страховой и нестраховой медицины — от лукавого и от бедности. Все восхищаются западной медициной, но она жесткая и строгая! Это фактически военно-полевая медицина. В стационаре находится тот, кто не может стоять на ногах, и очень недолго. После родов, аппендэктомии выписывают на следующий день. Ни одна даже самая богатая страна не обеспечит своим жителям возможности дважды в год пройти поддерживающую терапию в стационаре. Там не каждый миллионер может себе позволить пару-тройку недель полежать в больнице, чтобы принимать витамины, делать массаж, принимать ванны. В то же время наши чиновники ежегодно рассказывают, что бюджет здравоохранения составляет 3-4% от ВВП, а в мире — 8%. И якобы доведя свои показатели до мировых, получим рай в медицине. Только вот вспоминая слова писателя Виктора Суворова, который в одном из романов совершенно справедливо написал, что проценты, посчитанные без указания абсолютных цифр, являются вариантом мошенничества, понимаешь, что рая не будет. Потому что все дело не в процентах, а в абсолютных цифрах — Европа на здравоохранение 1 жителя тратит 3-4 тыс. евро в год, а Украина — 400-800 грн. Поэтому и не имеем ни доступа к высоким технологиям, ни обеспечения качественными медикаментами. Таким образом, нам нужно интенсивно развивать такие незатратные отрасли медицины, как психотерапия.
Ольга ФАЛЬКО собкор «ВЗ», г. Харьков
ТОЧКА ЗРЕНИЯ
Олег ЧАБАН, доктор медицинских наук, профессор, психиатр, психотерапевт
Медицинский (клинический) психолог — это специальность, важность которой, к сожалению, сегодня еще не является очевидной ни для администраторов здравоохранения, ни для врачей, работающих на различных уровнях оказания помощи. А иногда и для самих психологов. Мы даем им знания, и эти знания «зависают в воздухе». А все из-за игнорирования самой философии лечебного процесса. Например, на сегодня врач-эндокринолог не может навсегда вылечить инсулинозависимый сахарный диабет, а врач-кардиолог — артериальную гипертензию. И подобные проблемы есть у врача любого профиля. Лечение хронических болезней направлено на предупреждение физиологических осложнений, на содержание в рамках «коридора безопасности» показателей деятельности пораженных внутренних органов. Но станет ли жизнь пациента лучше, качественнее, если мы сконцентрируемся на продлении его больной жизни еще на несколько лет? Многие предпочли бы не мучиться самому и не мучить родных. Получается, что вопрос «Как изменить качество жизни пациента?» является ключевым в самой философии лечения. И решать его призваны клинические психологи. У них есть все необходимые знания (по экспериментальной психологии, патопсихологии, психокоррекции и т.д.), а также инструменты, чтобы через душу пациента подобраться к его болезни. Они же должны работать с родственниками больных, ведь довольно часто мы встречаемся с проблемой так называемых «делегированных» пациентов. Это люди, которые оказываются психологически самыми слабыми в семье, где есть проблемы общения и дефицит тепла, эмоциональных реакций, взаимоподдержки. Самый слабый рано или поздно не выдерживает и срывается. Тогда он оказывается с язвой желудка в кабинете гастроэнтеролога или с гипертензией — у кардиолога, с нервной анорексией — у психиатра. «Узкие» специалисты протокольно верно решают их проблемы, назначают препараты первого ряда, второго, различные комбинации. А ситуация не меняется. Почему? Потому что в эти протоколы не включены «душезнавцы», те, кто будет влиять на семейные отношения, на личность пациента, проводить психологическую, психотерапевтическую работу.
Уже давно доказано, что депрессия, например, ощутимо осложняет течение хронических соматических заболеваний. Один только факт. У пациента с депрессией (даже средней тяжести) вероятность умереть после инфаркта миокарда в шесть(!) раз выше, чем у пациента без депрессии. Будет ли кардиолог выявлять эту депрессию? Не будет, у него нет на это времени, он едва успевает мониторить кардиограмму и другие физиологические показатели работы конкретного биологического материала, который называется сердцем. Психологическое состояние — это работа медицинского психолога. И от него во многом зависит, будет ли пациент жить после инфаркта и насколько функционально (а это, напомню, цель всего лечебного процесса). Поэтому место медицинского психолога однозначно в интегративной медицинской помощи, наряду с врачом. Понимаю, что, например, кардиологи не буду писать протоколы лечения «своих» болезней с учетом психодиагностики, психотехник, но крайне необходимо, наконец, кому-то начать это делать!
Сегодня клинические психологи работают в некоторых государственных учреждениях здравоохранения, но подавляющее их большинство практикует в частной медицине. Так сложилось, что частные больницы мобильнее реагируют на социальные запросы. Там у клинических психологов нет нехватки ни диагностической, ни психокоррекционной работы. И она, очевидно, является финансово выгодной для владельцев этих клиник.
За рубежом клинические психологи представлены значительно шире на всех уровнях оказания медицинской помощи. Там предоперационное тестирование пациента на возможное наличие депрессии является рутинной процедурой. Потому что именно от результатов такого тестирования зависит дальнейшая тактика лечения, и во многом — результат операции. Мне известны случаи, когда плановые операции отодвигали из-за обнаружения у пациента депрессии вплоть до момента ее излечения.
Психосоматической медицине на западе уделяют несравненно больше внимания, чем у нас, и, очевидно, это дает определенные финансовые преимущества. Мы сегодня только в начале непростого пути реформирования нашей системы здравоохранения и хотелось бы, чтобы новая система была построена с учетом души пациента. Хотя это, возможно, звучит романтично, но в реальности оно выливается в сохранении жизни, сохраненную работоспособность и… сохраненные средства.
Геннадий ЗИЛЬБЕРБЛАТ, генеральный директор Киевского областного психиатрично-наркоголического медицинского объединения, главный внештатный психиатр и нарколог Киевской области, Заслуженный врач Украины
Каждый врач базовой психиатрической специальности (психиатр, психиатр-нарколог, психотерапевт) обязательно должен иметь высокий уровень психотерапевтической подготовки. В свое время в психиатрии выделилось психотерапевтическое направление, поэтому психиатрия делится на «большую» (занимается шизофренией, депрессией, манией и т.д.) и «малую» (лечит неврозы, навязчивые идеи, нарушения сна и другие подобные состояния, которые болезненно и тяжело переносятся пациентом, но не приводят к глубоким изменениям личности). Именно врач-психотерапевт помогает выйти из «пограничных состояний», применяя различные психотерапевтические техники (гипнотерапия, рациональная индивидуальная и групповая психотерапия, аутогенная тренировка и др.).
Поэтому в отделениях «пограничных состояний» или отделениях неврозов, которые функционируют в составе психиатрических больниц, работают психотерапевты. Нужны такие специалисты и в общесоматических поликлиниках, диспансерах психиатрического и наркологического профиля. Потому что психиатр (нарколог), который принимает пациентов «на потоке», не имеет достаточно времени, чтобы заниматься психотерапевтической работой, например, провести гипнотерапевтичний сеанс.
У нас уже несколько лет работают врачи-психологи. Параллельно с ними в психиатрии и наркологии работают психологи общей подготовки (без базового медицинского образования). Они занимаются психодиагностикой, активно участвуют в реабилитации пациентов.
Я считаю, что мы должны уделить больше внимания уровню подготовки врачей-психологов, который на сегодняшний день недостаточен. Такой специалист должен обладать практическими навыками, психотерапевтическими техниками. А на самом деле он выполняет ту работу, что и практический психолог, не имеющий медицинского образования.
Поэтому сейчас важным является не только вопрос, имеем ли мы достаточное количество таких специалистов, а главное — какое качество их работы, функциональное наполнение их деятельности возле больного. Врач-психолог нужен, но в другом профессиональном статусе. Это отдельное направление в психиатрии, где все специалисты (психиатр, психиатр-нарколог, психотерапевт, врач-психолог, психолог) должны дополнять друг друга, а не мешать. Для каждого из них найдется своя ниша, нужно только четко прописать, чем каждый из них должен заниматься.
Вообще же психотерапия — сложная, очень интересная и важная отрасль. Она необходима пациентам не только психиатрического направления, но и практически при всех соматических заболеваниях на протяжении всей жизни — с тех пор, когда ребенок начинает понимать свои поступки, и до последней минуты жизни на геронтологическом этапе.
