Важность лечения АГ не вызывает никаких сомнений: согласно официальной статистике, сердечнососудистая патология ответственна за 65,8% всех смертей в нашей стране. Но буквально по пятам идет другой страшный диагноз — «Онкология», в структуре заболеваемости которой большую часть занимает рак молочной железы. Согласно результатам последних исследований, обе угрозы имеют определенную взаимосвязь из-за широкого применения блокаторов кальциевых каналов у больных артериальной гипертензией. Если эти данные получат подтверждение, действующие рекомендации по назначению антигипертензивных препаратов первой линии могут быть пересмотрены.
Волк в овечьей шкуре
Известно, что в группу риска рака молочной железы входят женщины в возрасте 45-50 лет. И именно они являются основной «целевой аудиторией» назначения блокаторов кальциевых каналов. Выбор врачей во многом обусловлен тем, что антагонисты кальция (особенно длительного действия) обеспечивают так называемые «плейотропные» эффекты. В частности, им присущи отдельные свойства эстрогенов, которых женщине не хватает в период постменопаузы. Например, в экспериментальных условиях было доказано, что 17-бета-естрадиол в микромолярных концентрациях способен уменьшать вазоконстрикцию коронарных артерий благодаря механизму, аналогичному действию антагонистов кальция: эстрогены действуют на эндотелий сосудов, непосредственно связываясь с ядерными эстрогеновыми рецепторами или изменяя проницаемость клеточных мембран для ионов кальция.
Кроме того, исследователи говорят об определенных фармакодинамических различиях антагонистов кальция среди женщин и мужчин. В частности, концентрация нифедипина и верапамила при внутривенном введении выше именно у женщин. Хотя никакие рандомизированные исследования не установили убедительных доказательств гендерных различий относительно конечных точек сердечнососудистых заболеваний при приеме антагонистов кальция.
На этом фоне уже 20 лет продолжаются научные дискуссии по поводу роли, которую играют блокаторы кальциевых каналов в формировании онкологической патологии. И опубликованные результаты 12 исследований делу не помогли — наоборот, мысли еще кардинальнее разошлись, поскольку данные, полученные в 4 исследованиях, указывали на наличие связи между приемом антагонистов кальция и/или диуретиков и риском развития рака молочной железы, а в 8 других исследованиях такую связь установить не удалось. Следует отметить, что в этих работах не учитывали продолжительность приема препаратов, а также не оценивали эффекты комбинированной терапии, которая сегодня используется в большинстве случаев артериальной гипертензии.
Риск, умноженный на два
С точки зрения объективности подхода, интересным является масштабное популяционное исследование типа случай-контроль, которое недавно проводилось в США.
Группа исследователей во главе с Кристофером Ли из Центра по исследованию рака имени Фреда Хатчинсона (Сиэтл, США) изучили данные более 2,7 тыс. женщин в возрасте от 55 до 74 лет, чтобы выяснить, существует ли связь между долговременным приемом антагонистов кальция и повышением риска развития рака молочной железы у женщин в периоде постменопаузы. У 1907 пациенток был диагностирован рак молочной железы (у 1027 — инвазивный лобулярный рак, у 880 — инвазивный протоковый рак молочной железы), 856 женщин вошли в группу контроля. Около 40% участниц исследования постоянно принимали те или иные антигипертензивные препараты. В исследовании также учитывались дозирования и схемы приема антигипертензивных препаратов, факторы риска рака молочной железы, в частности: генетическая предрасположенность, индекс массы тела, употребление алкоголя, курение и т.п.
Отдельно оценивали риски, связанные с применением различных типов антагонистов кальция. В частности, проводили дифференцированный анализ данных относительно женщин, которые принимали блокаторы кальциевых каналов короткого и длительного действия, а также дигидропиридиновые и недигидропиридиновые препараты (см. таблицу).
Авторы исследования пришли к выводу, что у женщин, регулярно принимавших блокаторы кальциевых каналов в течение 10 и более лет, риск развития рака молочной железы в среднем вдвое превышал таков в группе контроля (риск развития инвазивного протокового рака молочной железы был выше в 2,4 раза, лобулярного рака — в 2,6). При этом были получены данные в пользу того, что вероятность онкологического заболевания выше у тех, кто принимает короткодействующие препараты. В частности, риск развития инвазивной протоковой карциномы увеличивался в 3,7 раза, инвазивной лобулярной карциномы — в 3,6 раза.
Однако, учитывая сравнительно редкие случаи применения короткодействующих антагонистов кальция, оценить влияние длительности их приема оказалось невозможным. Применение препаратов недигидропиридинового ряда сопровождалось увеличением риска развития как инвазивной протоковой, так и инвазивной лобулярной карциномы на 60%, хотя статистический анализ показал возможность случайности этих данных. Прием дигидропиридиновых антагонистов кальция сопровождался статистически значимым увеличением риска развития как инвазивной протоковой (относительный риск составил 3,0), так и инвазивной лобулярной карциномы (3,4). Ученые пока не смогли установить механизм взаимосвязи между антагонистами кальция и развитием рака. Одной из основных гипотез является нарушение блокаторами кальциевых каналов способности клеток к апоптозу (запрограммированной клеточной смерти).
Зато длительное применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента сопровождалось снижением риска развития рака молочной железы. Относительный риск инвазивного протокового рака составил 0,7, а инвазивного лобулярного — 0,6, хотя и эти данные также не подтвердились при статистическом анализе.
Исследователями не была установлена взаимосвязь между применением женщинами других антигипертензивных препаратов первой линии (бета-блокаторов, диуретиков, антагонистов рецепторов ангиотензина II) и развитием рака молочной железы. Кроме того, не выявлено зависимости риска рака молочной железы от дозировки, типа и схемы лечения.
В ходе анализа данных по применению диуретиков отдельно оценивали риски, связанные с приемом тиазидных и нетиазидных диуретиков, но в обоих случаях не было доказано, что они являются опасными с точки зрения развития рака.
Неожиданный поворот
Но пока на один класс антигипертензивных препаратов заведено «уголовное дело» с пометкой «рак», другой, наоборот, открылся с очень перспективной стороны.
Речь идет о бета-блокаторах, которые, согласно результатам пилотного исследования, проведенного британскими учеными из университета Ноттингема, снижают риск смертности от рака молочной железы, а также эффективно противодействуют метастазированию опухолевых клеток. В ходе этого исследования ученые отслеживали судьбу 466 пациенток, у которых был диагностирован рак молочной железы. Выяснилось, что 43 из них получали бета-блокаторы минимум за год до установки данного диагноза. Эти пациентки в дальнейшем на 57% реже сталкивались с распространением опухолевого процесса, а риск смерти от рака молочной железы в этой группе снизился на 71%. Если более масштабные исследования подтвердят правильность этих выводов, то жизнь сотен тысяч женщин удастся спасти. Кроме того, может оказаться целесообразным назначение низких доз бета-блокаторов женщинам среднего и старшего возраста с целью профилактики рака.
В ожидании панацеи
Конечно, характер влияния упомянутых препаратов на организм женщины пока остается на уровне гипотез. Однако полученные данные являются поводом к более глубокому изучению проблемы. Существует вероятность, что это только начало, и вскоре привычные схемы лечения артериальной гипертензии изменятся.
Подытоживая, можно было бы вспомнить традиционное «Не навреди», и на этом остановиться. Но результаты упомянутых исследований не только ставят вопрос рационального использования лекарств, они также затрагивают глобальную тему жизнеспособности посимптомного подхода, являющегося основой западной медицины. Можно ли оценить общую картину и предвидеть последствия, концентрируясь только на одной патологии? Этот вопрос для дискуссии мирового масштаба.
Источник: JAMA Intern Med. 2013;173(17): 1629-1637.
Ирина ШАТИНСКАЯ, кандидат медицинских наук, для «ВЗ», Марина ЧИБИСОВА, «ВЗ»
