Чтобы успешно пройти процедуру аккредитации медицинских заведений, в Украине запасаются терпением, степлерами и горами бумаг. В мире же — готовятся к проверке качества и безопасности медицинских услуг. Как укротить «бумажного змея» отечественной бюрократии? И смогут ли наши больницы пройти аккредитацию высшего сорта после изменения ее правил?
ВЗ Больше всего претензий — к формальности действующей процедуры аккредитации медицинских заведений. Может, тогда она вообще не нужна?
Валентин ПАРИЙ, заведующий кафедрой менеджмента здравоохранения Национального медицинского университета им. А. А. Богомольца, Заслуженный врач Украины, доктор медицинских наук, профессорВЗ Для этого нужно изменять критерии?
— Да. Следует максимально исключить те из них, что, как говорится, не делают погоды в деятельности медицинского заведения, и, наоборот, добавить компоненты, которые бы нацеливали на повышение качества медицинских услуг. К сожалению, в наших критериях государственной аккредитации много оценочных баллов отводится формальным вещам, например, правильно ли оформлена вывеска заведения, соответствует ли помещение строительным нормам и т. п. Бесспорно, такие требования нельзя игнорировать, особенно когда это касается соблюдения санитарно-эпидемиологического режима. Хотя в реальной жизни много чего фиксируется «для галочки». К примеру, если говорить о налаживании системы противопожарной безопасности, все получают «добро», но в 99% случаев наши медицинские заведения не соответствуют ее требованиям, и об этом свидетельствуют пожары, которые время от времени случаются в больницах (печально, иногда они завершаются трагически).
Зато в аккредитационных требованиях мало оценочных критериев, например, относительно уровня профессионализма кадров, соблюдения отраслевых стандартов, протоколов лечения, ввода системы мониторинга качества и пр.
ВЗ Некоторые считают, что лицензирование и аккредитация дублируют друг друга. Это соответствует действительности?
— Можно дискутировать по этому поводу, но вывод таков: лицензия — это право заведения заниматься определенным видом деятельности, аккредитация — знак качества его работы.
Учреждение получает разрешение на осуществление определенного вида медицинской практики в соответствии с табелем материально-технической оснастки. Врач также должен получить лицензию на медицинскую практику в зависимости от его квалификации. Руководитель заведения будет нанимать врача на работу в соответствии с его лицензией. К примеру, разрешение на то, чтобы заведение оказывало хирургические услуги, можно получить лишь при условии наличия в его структуре операционной и т. п. В зависимости от того, какие именно вмешательства там будут осуществляться, руководитель должен нанимать на работу врача, лицензированного именно в этом направлении медицины. Это основа. Следующий шаг — добровольная аккредитация заведения согласно критериям, утвержденным Правительством, соответственно европейским требованиям. Больница подает заявку, согласно которой проводится независимая аккредитация, и получает соответствующий «сертификат качества».
ВЗ Есть разные мнения относительно того, какой должна быть аккредитация: добровольной или обязательной. Это принципиальный вопрос?
— В международных стандартах аккредитации медицинских заведений отмечено, что эта процедура обычно добровольная. Считаю: Украина также может принять это как данность. Но это вовсе не значит, что администрация заведения должна вздохнуть с облегчением, дескать, добровольная, следовательно, нас не касается. Мотивация к прохождению аккредитации — это признание того, что больница оказывает медицинскую помощь по высоким стандартам. Прежде всего, с таким заведением охотно будут сотрудничать международные страховые компании, которые непременно поинтересуются аккредитационным сертификатом как гарантией для своих пациентов. Это расширяет возможности договорных условий. Также при наличии аккредитационного сертификата больница может участвовать в разных клинических исследованиях.
ВЗ Сработают ли упомянутые стимулы на первичном или даже на вторичном звене, особенно в глубинке?
— Стоит найти золотую середину, чтобы руководители медучреждений и органы местного самоуправления поняли: лечебное заведение должно быть аккредитовано. Также должно срабатывать желание посоревноваться: в соседнем районе ЦРБ аккредитована, а чем мы хуже? К тому же нужны соответствующие инвестиции в заведение, ведь без них пройти аккредитацию невозможно. Например, что может сделать руководитель, если лечебному заведению не выделяют средств на противоэпидемические мероприятия? Следовательно, органы местного самоуправления должны позаботиться о том, чтобы появилась финансирующая сторона, которая обеспечит необходимые условия.
ВЗ А возможно, наоборот — аккредитация станет роскошью для некоторых учреждений, прежде всего частных?
— В определенной степени частным клиникам легче пройти процедуру аккредитации, если инвесторы осознают ее важность. С другой стороны, существует много частных медицинских заведений, которые не получают особо больших прибылей, и без дополнительных инвестиций у них приблизительно такие же шансы, как и у коммунальных больниц. Без инвеcтиций невозможно достичь критериев аккредитации (если речь не о «бумаготворчестве»). Если не хотим и в дальнейшем жить и работать в условиях иллюзорного «социалистического равенства», надо, наконец, ввести другие подходы к процедуре аккредитации медицинских заведений, которая бы отображала реальное положение вещей в отрасли. Хватит собирать бумажки и ежемесячно утверждать протоколы на заседании центральной аккредитационной комиссии. Не нужно воспринимать отсутствие аккредитационного сертификата как позор или трагедию. Это — толчок к поиску новых возможностей и достижению новых целей. И руководитель должен с такими вопросами идти к инвестору, в органы местного самоуправления, объяснить, что сегодня заведение не может оказать качественных услуг, поскольку не имеет ресурсов на противоэпидемические мероприятия, оборудование, выполнение клинических протоколов. Тогда это будет мотивировать власть к обеспечению надлежащих условий лечения населения в подведомственных им заведениях. То есть речь идет о сочетании добровольности аккредитации с соответствующими стимулами.
А обязательность процедуры будет лишь порождать кампанейщину и формальный подход по старому советскому принципу «у нас не может быть двоечников априори». Помню, как 20 лет назад, когда аккредитацию в Украине только начали внедрять (тогда это был первый шаг вперед, хотя его многие критиковали), начинали с заведений третичного уровня. Одна из областных больниц не прошла аккредитацию, и поднялся шум на всю страну! А теперь пишут тонны бумаг — и все у нас «хорошо», все аккредитованы.
ВЗ Честь мундира удалось сберечь?
— Если бы! Кардинально изменить результативность аккредитации медицинских заведений в Украине можно только в случае, если ее будет проводить не МОЗ (которое сегодня является одновременно и заказчиком услуг, и исполнителем, и органом аккредитации, то есть само себя оценивает — так не должно быть!), а независимое агентство по качеству. Его следует создать и подчинить Верховной Раде Украины или Кабинету Министров. Структура должна заниматься мониторингом качества услуг (не только в медицинской, но и в других отраслях), в том числе и вопросами государственной аккредитации. Тогда это будет отображать реальную ситуацию в системе здравоохранения, в частности относительно качества оказанных ею услуг. Да и рядовой потребитель этих услуг будет ориентироваться: если заведение аккредитовано, здесь оказывают качественные и безопасные услуги в соответствии с отраслевыми стандартами.
ВЗ Поймет ли рядовой пациент градацию уровней аккредитации?
— Ее трудно понять не только с точки зрения пациента. Это неправильно, когда во время аккредитации заведениям дают вторую, первую и высшую категории. Должен быть четкий и единый критерий: работаешь качественно — аккредитован, «недотягиваешь» — не аккредитован. Исправил недостатки и подавай заявку опять! Должны быть установлены определенные проценты соответствия критериям аккредитации, например, не менее 80%, за которые больница получит аккредитационный сертификат. Сама процедура, по моему мнению, должна быть бесплатной, ведь государство заинтересовано в объективности аккредитации, стандартизации, мониторинга соблюдения отраслевых стандартов в здравоохранении.
ВЗ МОЗ готовится изменить правила аккредитации. Насколько кардинально? И какое количество заведений смогут сдать новый экзамен?
— Если бы мы усовершенствовали критерии аккредитации в вопросе их соответствия международным требованиям, то есть вместо бумажек проверяли качество медицинского обслуживания, думаю, «отличников» у нас осталось бы менее половины или даже 30%. Касательно изменений аккредитационных условий, такие вносятся постоянно, но по своей сути они косметические. Необходимо пересматривать и критерии, и принципы оценивания. Для этого не нужно что-то выдумывать. В качестве ориентира надо взять международные стандарты аккредитации, адаптировать их к отечественным условиям, законодательству, как это сделали с клиническими протоколами. И так — по всем направлениям аккредитации. Потом следует вынести эти критерии на рассмотрение общественности. Не надо бояться высокой планки требований аккредитации, ведь прежде всего должна быть забота о пациенте. Медицинская услуга — одна из важнейших социальных услуг. Граждане Украины (независимо от их социального статуса) должны получать качественную медицинскую помощь. Это касается в частности и гарантированного государством бесплатного пакета медицинских услуг.
ВЗ Нужно ли предусмотреть условия аннулирования аккредитации, как это возможно с лицензией?
— Аккредитация должна быть приостановлена в случае неоднократного выявления грубых нарушений или несоблюдения условий аккредитации, которые привели к ухудшению качества медицинских услуг, нанесли вред пациентам (вплоть до инвалидизации и летальных последствий) и т. п. Например, в настоящее время в заведениях здравоохранения актуальна проблема внутрибольничных инфекций. К сожалению, в Украине ее официально «не существует», ведь такие случаи никто не регистрирует, хотя все мы знаем, какой это наносит вред. То есть заведение, не решившее проблему внутрибольничной инфекции, потенциально опасно для больных. Если мы хотим усилить требования к безопасности медицинских услуг, подобные пробелы нужно немедленно заполнить. Кстати, аккредитацию медицинских заведений не стоит проводить раз в три года (как это происходит сейчас), достаточно одного раза в пять лет. Главное, чтобы контроль требований был постоянным.
ВЗ Кое-кто утверждает, что только страховая медицина наведет порядок в аккредитации заведений здравоохранения — методом выживания.
— К сожалению, в Украине страховая медицина уже обросла такими мифами, что без нее не представляют решения любой проблемы. Похоже, это только отвлекает от использования реальных возможностей. Страховая медицина — не новая система здравоохранения, а лишь изменение системы финансирования медицинских услуг. У нас же не их финансируют, а содержат заведения. И суть медицинских реформ — в изменении принципов финансирования (от содержания учреждений к финансированию услуг). Следующее задание — сформировать систему общественного здоровья, которая должна содержаться за средства государственного бюджета. Все другие структуры заведений здравоохранения должны получать финансовые ресурсы за объем оказанных услуг. Следовательно, эти заведения должны стать субъектами самостоятельного ведения хозяйства (коммунальными неприбыльными предприятиями). Таким образом появится регулируемый рынок медицинских услуг. И уже следующим шагом (когда все это произойдет) может быть изменение подходов к финансированию новой структуры системы здравоохранения вводом обязательного медстрахования. Изменение финансирования никоим образом не повлияет на требования к условиям, которые должно обеспечить лечебное заведение для прохождения аккредитации. Единственное, на что это может повлиять, — мотивация. Во-первых, руководители наконец поймут, в каком звене неэффективно используются ресурсы, и будут заинтересованы в устранении этого недостатка. Во-вторых, им уже не нужны указания, сколько кадров и какого уровня квалификации содержать (то же и по объемам коечного фонда и интенсивности его работы). То есть жизнь действительно заставит бороться за пальму первенства. Но не будет ли поздно? Стоит уже сегодня позаботиться о безопасности и качестве лечения пациентов.
ВЗ По силам ли отечественным заведениям здравоохранения пройти процедуру международной аккредитации? Возможно, таких амбиций вообще нет?
— Почему же, есть, ведь это — уровень мирового признания заведения. Однако удовлетворить их могут лишь несколько клиник Украины. Хотя критерии международной аккредитации всем понятны, в них нет ничего невероятного, но их планка намного выше. И нужно хорошо поработать, чтобы ее достичь. Например, если говорить о кадровой составляющей, то международная комиссия обязательно проверяет, соблюдают ли в заведении систему непрерывного профессионального обучения, повышают ли квалификацию врачи, где именно, на каком уровне, имеют ли они лицензии на тот или иной вид деятельности и пр. Особое внимание обращают на то, соответствует ли лечение в клинике лучшей медицинской практике, довольны ли полученными услугами пациенты (поэтому нужно проводить мониторинг показателей удовлетворенности больных). Впрочем, если мы наведем порядок в государственной аккредитации в Украине, и медицинские заведения «подтянутся» к надлежащему уровню, это непременно станет стимулом к их стремлению сдать экзамен на мировое признание.
Светлана ТЕРНОВАЯ, «ВЗ»
Точка зрения
Александр ФЕДОРУК, главный врач КУ «Третья Черкасская городская больница скорой медицинской помощи» Черкасского городского совета, кандидат медицинских наукСегодня аккредитация медицинских заведений предусматривает проверку на соответствие соблюдения определенных стандартов предоставления медицинской помощи, приведения к определенным требованиям медицинской документации, оснастки учреждения и т. п. Она нужнее, если вводится в действие новое лечебное заведение или медицинское учреждение пополняется новыми подразделениями, отделениями. Аккредитация медицинских заведений в той форме, в какой она в настоящее время происходит, — это дополнительная, в некотором смысле формализованная проверка, требующая написания огромного количества бумаг.
И главное: на протяжении последних лет МОЗ Украины ввело в систему аккредитации коммерческую составляющую. В соответствии с приказом Министерства заведения, которые оказывают медицинскую помощь вторичного и третичного уровней и претендуют на получение высшей аккредитационной категории, должны иметь сертификат о соответствии системы управления качеством требованиям международного стандарта ISO 9000. Отсутствие такого сертификата есть основанием для отказа в присвоении заведению высшей аккредитационной категории. А получить его можно, лишь заплатив достаточно большие (как для нашего заведения — то и огромные) средства соответствующей коммерческой структуре. И это вместо того, чтобы использовать их на лекарства для больных, оборудование, улучшение качества медицинской помощи и пр. Таким образом сертификация требует значительных финансовых вложений, которые при нынешних условиях не по силам бюджетным учреждениям.
В конечном итоге, что изменится при получении такого сертификата, заработает ли заведение в соответствии с международными стандартами согласно написанным на бумаге наставлениям? Суть изменений должна быть не в получении бумажки о высшей категории, а в том, чтобы лечебные заведения такого уровня имели современную оснастку, высокий профессиональный уровень персонала — именно в этом должны равняться на Европу. А контроль деятельности заведения — это те индикаторные показатели, о которых мы ежеквартально отчитываемся государству.
Для достижения качественной медицинской помощи у государства должен быть системный подход к финансовому обеспечению медицинских учреждений, своевременной замене оборудования, подготовке специалистов, а следовательно, и к контролю этих показателей. Например, в Молдове государство четко координирует все эти вопросы. А у нас аккредитацию медицинских заведений уже даже не называют государственной. К тому же одновременное существование лицензирования и аккредитации увеличивает расходы больниц. Однако качество медицинской помощи не повышается.
