Низкая заработная плата, отсутствие надлежащих условий труда, загруженность рутинной работой, обреченность на пребывание «в тени» врача, социальная и профессиональная незащищенность, необходимость работать за себя и за коллег, которых катастрофически не хватает, — такова судьба украинских сестер милосердия. Претендуют они на новую роль или считают ее фантазией романтиков? Кто поможет им подняться на высшую ступень? И сколько шагов на пути к современной модели медсестринства в Украине?
Олег ЧАБАН, заведующий кафедрой психосоматической медицины и психотерапии НМУ им. А. А. Богомольца, консультант медицинского управления Государственного управления делами (психиатрия), доктор медицинских наук, профессорПервыми от такой «модели» отказались в развитых странах Запада. Посчитали, сколько времени тратит врач на пациента, а сколько рядом с ним находится медсестра, и поняли: что-то не так. Даже с учетом психологических аспектов выигрывает медсестра: она проводит больше персонализированных бесед с больным, больше заботится о нем и, разумеется, вызывает доверие. К тому же она находится в зоне так называемого вечернего комфорта с пациентом, когда человек хочет излить душу и почувствовать поддержку других. Во время таких разговоров медсестра может «открыть» моменты, близкие к истине, ведь часто врачи работают с легендой «медицинская болезнь», даже не осознавая этого. Особенно если человек болеет на протяжении длительного времени и носит с собой толстую амбулаторную карточку, на которую и «покупается» врач, не задумываясь, что перед ним уже измененная личность со своей (и ее семьи) новой жизнью под названием «болезнь», а за ней — тревоги, страхи, депрессии и т. п. К слову, у сестринского дела женское лицо, а следовательно, уровень эмпатической связи медсестры с пациентом значительно более высок: она реагирует эмоционально, пациентам даже манипуляции, проводимые ею, кажутся менее болезненными. Так вот, все эти аспекты и побуждают к смене современной роли медсестры, перераспределению важных функций между ней и врачом. Они — партнеры. Это идеальный вариант сотрудничества, то есть медсестре нужно делегировать значительно больше функций, а именно: дискуссию, участие в консилиуме, обходе, установление медсестринского диагноза и пр.
Возможно, кому-то это кажется фантастическим, но у меня была возможность понаблюдать за работой медицинских сестер в одной из ведущих клиник Швейцарии, которым делегированы действительно неслыханные, как для наших медсестер, функции. У них есть свой совет, а старшая медсестра — не просто равноценный партнер главного врача: в некоторых вопросах ее слово или решение более весомо! Там существуют такие понятия, как неотложная сестринская помощь, сестринская психотерапия, сестринский диагноз. Очень активную деятельность проводит Ассоциация медицинских сестер США, в частности издает учебные пособия, организует мероприятия, которые помогают медсестрам профессионально совершенствоваться, обмениваться опытом, обсуждать «внутренние» проблемы.
Нам также нужно перенимать лучший мировой опыт в подобных вопросах — не на словах, а на деле. Если уж заявляем о потребности в медсестрах нового типа, то и уровень их подготовки должен быть соответственным. Мало назвать медсестру бакалавром, ее нужно подготовить к новой роли и новым функциям, ведь все это предусматривает принципиально другое отношение и требования к ней. Бесспорно, и уровень оплаты медсестры как полноценного партнера врача должен быть иным.
Некоторые считают, что изменить место медсестры — значит, перевести ее из поликлиники, например, в отделение сестринского ухода или хоспис, где она получит большую самостоятельность. Но на этом нельзя ставить точку в реформах! Ведь мы опять отведем медсестрам «почетное» место на втором плане сопровождения лечебного процесса. А они должны стать его полноценными участниками. Иначе нет никакой разницы в том, будут они бакалаврами, магистрами или специалистами.
К сожалению, наших медсестер никто не спрашивает, какую роль они хотят выполнять и какую брать на себя ответственность. Во время одной встречи с коллективом, где о своих медицинских сестрах рассказывали коллеги из Швейцарии, наши медсестры откровенно говорили: «Мы хотим видеть себя полноценными участниками лечебного процесса, это поднимает престиж профессии и изменяет осознание своего места в ней». Думаю, в этом — суть проблемы. Ведь механическая работа сегодня нужна лишь там, где нет передовых технологий, новейшего оборудования. Но время не стоит на месте. Уже существует техника, оборудованная компьютерными программами, которая выполняет сверхсложные операции. Что уж говорить об обычных манипуляциях, возложенных на плечи медсестер! А еще они перегружены бумажной работой (как и врачи), так как в Украине никак не введут электронную историю болезни и единую медицинскую электронную базу для всей страны. Хотя, например, в Казахстане это уже сделали и забыли, а мы все планируем. Поэтому, действительно, нужно не просто «догружать» медсестер новыми функциями, а принципиально пересмотреть их согласно мировым образцам. То есть прописать, какие из них будут расширены, а какие уменьшены или отменены, и зафиксировать все это в соответствующих нормативных документах.
Впрочем, для перехода на новую модель медсестринства этого недостаточно. Нужен системный и комплексный подход к реформам. Начать следует с наработки концепции развития медсестринства, с перспективами на ближайшие 10 лет. Ничего выдумывать не нужно — достаточно обратиться к мировому опыту. Под концепцию должна быть разработана соответствующая программа, юридическая база изменений, тогда можно ожидать движения вперед. Все другое — ручной режим управления и никоим образом не системный подход к определению нового места и роли медсестер в системе здравоохранения. Спросите любого главного врача, какой он видит эту роль и что ожидает от медицинской сестры с высшим образованием. Вы не получите не только обоснованного, но и вообще ответа как такового. Тогда зачем мы выхваляемся, что учим медсестер-бакалавров? Показать, что шагаем в ногу с Европой? Возможно, формально мы кое в чем и подражаем мировым стандартам, но они не имплементируются в реалии отечественной медицины. Однако начинать нужно. Пусть и с формальностей, с обсуждения вопросов. С инициатив медсестринских коллективов, ассоциаций. Они также должны активно приобщаться к организации конгрессов, симпозиумов, на которых будут поднимать вопросы и решать упомянутые проблемы. На Западе, который мы так часто ставим в пример, подобные форумы проводят традиционно. За достойное место в системе нужно бороться. Где инициативы украинского медсестринства? Пусть собираются, обращаются в Министерство, Правительство, Верховную Раду, излагают свое видение проблем, выдвигают идеи по общей концепции, ведь в их среде уже образовалась критическая масса людей с высшим образованием, которые могут существенно влиять на систему здравоохранения. Другого выхода нет.
Владимир СТАСЮК, директор Ивано-Франковского базового медицинского колледжа Прежде всего хотел бы затронуть некоторые проблемные вопросы принятого в 2014 году Закона Украины «О высшем образовании» (далее — Закон), которые не поддаются логическому объяснению. В частности в заключительных и переходных положениях Закона предусмотрено, что в будущем нынешние дипломы младших медицинских специалистов будут приравниваться к дипломам младших бакалавров. Встает логический вопрос: как их можно приравнять, если сегодня младший медицинский специалист учится на базе полного общего среднего образования 3 года (180 кредитов ЕСТS), а будущий младший бакалавр — 1,5-2 года (90-120 кредитов ЕСТS)? С другой стороны, Закон оставляет в системе образования образовательно-квалификационные уровни «младший специалист» (профессионально-техническое образование) и «младший бакалавр» (высшее образование, короткий цикл), которые уже не равнозначны. Кто может аргументированно объяснить эту неуместность? И с какой целью оставляют младшего специалиста, если в системе образования нет специалиста?
Непонятно, что препятствовало разработчикам Закона зафиксировать в документе положение о том, что высшее образование начинается с бакалавра, а младший бакалавр автоматически заменяет нынешнего младшего специалиста и заполняет нишу так называемого доуниверситетского образования? Понятно: сроки учебы младшего бакалавра еще нужно «дотянуть» (увеличить) до сроков учебы младшего специалиста. И тогда все станет на свои места: учеба на получение звания магистра медицинского будет осуществляться не на базе полного общего среднего образования, как прописано в Законе, а на базе образовательно-квалификационного уровня «младший бакалавр». В конечном итоге, если кому-то уж очень хочется, можно оставить подготовку на базе как образовательно-квалификационной категории «младший бакалавр» в сокращенные сроки, так и полного общего среднего образования. Тогда всем станет понятно: профессиональное качество магистров медицинских, которые уже получили образовательную категорию младшего бакалавра, существенно более высокое, чем тех, кто учится на магистра на базе одиннадцати классов.
Нет убедительной уверенности в том, что в процессе разработки и подготовки Закона просветительское подразделение Министерства здравоохранения активно сотрудничало с Министерством образования и науки и профильным Комитетом Верховной Рады. Возможно, почтенные медицинские чиновники, заботящиеся о медицинском образовании, даже не ознакомились с текстом Закона? Иначе как объяснить утверждение МОЗ так называемого «Решения совещания руководителей медицинских (фармацевтических) училищ, колледжей, институтов медсестринства «Создание новых специальностей» и актуальные вопросы подготовки специалистов области знаний «Здравоохранение» (г. Житомир, 26 ноября 2015 года)». Не станем комментировать невразумительное название этого документа, обратим внимание на его содержание. В п. 3 этого решения запланировано разработать и ввести до 1 сентября 2016 года стандарты высшего образования для специализаций, в частности «Сестринского дела» (младший бакалавр). Того самого младшего бакалавра, который будет учиться от 1 года до полутора лет — меньше, чем нынешняя медицинская сестра-младший специалист! Позвольте спросить, каково профессиональное назначение такого специалиста? Где его «производственная ниша» в системе здравоохранения? Похоже, при таких сроках учебы ее и не будет. По крайней мере, ответа на этот вопрос нет. Зато уже есть предложение (задекларированное в п. 7 упомянутого решения) разработать новую редакцию приказа МОЗ Украины о повышении квалификации и переподготовке младших бакалавров. С другой стороны, в отечественной системе здравоохранения до сих пор пользуются устаревшим Приказом МОЗ Украины от 07.09.1993 г. №198 «О повышении квалификации младших специалистов с медицинским и фармацевтическим образованием».
Такого же «возраста» еще один безнадежно устаревший Приказ от 25.12.1992 г. №195, которым утвержден Перечень высших и средних специальных учебных заведений, подготовка и получение звания в которых дают право заниматься медицинской и фармацевтической деятельностью. Удивляет, например, предоставленное акушеркам разрешение работать на должностях «медицинских сестер всех наименований». Но акушерка учится на полгода меньше и изучает другие, чем положено медсестре, дисциплины!
Нельзя считать приемлемой ситуацию, когда будущие медицинские сестры, победители всеукраинских конкурсов профессионального мастерства (скажем, первые 3-6 мест) по специальности, выразимся современной терминологией, «Медсестринство» не имеют возможности продолжить учебу по госзаказу в медицинских университетах по сокращенным срокам. Мне могут возразить: они имеют право продолжить учебу по программе медсестринского бакалаврата. Да, но если задекларировано право медсестер на получение врачебной профессии по сокращенным срокам на контрактной основе, почему лучшие из них не могут получить соответствующее образование по госзаказу? Тем более, если университет (например в Ивано-Франковске) не имеет бакалаврата по специальности «Сестринское дело» и готовит только младших специалистов?
Приказом МОЗ Украины от 09.11.2015 г. №733 создана координационная и рабочие группы для формирования перечня специальностей и предложений по стандартам высшего образования в области знаний «Здравоохранение». Было бы хорошо, если б рабочие группы не повторяли грубых ошибок, допущенных в прошлом. Например, профессиональная подготовка медицинских кадров, в частности нынешних младших медицинских специалистов, невозможна без усовершенствованных учебных планов и программ. К сожалению, примерные учебные планы для подготовки младших медицинских специалистов, вступившие в силу с 1 сентября 2011 года, абсолютно неусовершенствованны. Вот сравним примерный учебный план специальности 5.12010102 «Сестринское дело» с соответствующим планом подготовки медицинских сестер-бакалавров (на базе полного общего среднего образования) в соседней Польше. Сроки учебы этих специалистов в обоих государствах одинаковы (3 года), но в нашей стране выделено значительно больше часов на подготовку медсестер. К тому же наши медсестры изучают почти на треть больше дисциплин. В Украине вдвое больше времени отведено и на так называемую внеаудиторную самостоятельную работу студента, что неоправданно, ведь, кроме этого, он должен выполнить еще и другую, весомую по объему времени, домашнюю работу по аудиторному учебному плану.
В отличие от польских медсестер их украинские коллеги изучают такую странную дисциплину, как «Рост и развитие человека», а еще «Историю медицины и медсестринства» (эта дисциплина могла бы быть разделом «Основ медсестринства»), «Анестезиологию и реаниматологию» (более логично было бы — «Анестезиология и интенсивная терапия»), «Микробиологию» (в Польше — «Микробиология и паразитология»). Анализ учебной программы соседей «Общественное здоровье» (в Украине — «Общественное здоровье и общественное медсестринство») свидетельствует, что представление о содержании этой дисциплины наших составителей программ значительно отличается от общепринятого в Европе. В польском перечне нет учебной дисциплины «Медсестринство в семейной медицине», потому что все клинические учебные дисциплины там построены так, чтобы будущая медицинская сестра могла работать в системе общей практики-семейной медицины. У наших соседей клинические дисциплины называются так: «Хирургия и медсестринство в хирургии», «Неврология и медсестринство в неврологии», а в Украине — «Медсестринство в хирургии», «Медсестринство в неврологии» и т. п. Как можно изучать, скажем, «Медсестринство в психиатрии», не имея представления о том, что такое «Психиатрия»? В учебных планах соседей находим такие дисциплины, как «Педагогика», «Диететика», «Радиология». Сравнение можно продолжить. К сожалению, преимущества в качестве и совершенстве программ и учебных планов — не в нашу сторону.
Еще одна проблема. Недавно руководители высших медицинских (фармацевтических) учебных заведений и заведений последипломного образования получили план приема студентов на 2016/2017 учебный год, согласованный МОЗ Украины (по объемам государственного заказа). Каждый, кто пожелает, может легко убедиться: министерское «согласование» не учитывает уровня укомплектованности административных территорий младшими медицинскими специалистами. В некоторых областях, где он превышает 110%, наблюдаем даже «согласованное» увеличение объема госзаказа, в сравнении с предыдущим годом. Зато МОЗ должно было учесть действие Постановления Кабинета Министров Украины от 25.11.2015 г. №1024, которым утвержден новый предельный норматив обеспечения стационарными больничными койками — 60 на 10 тыс. населения (вместо 80-ти). Ведь практическая реализация Постановления автоматически приведет к высвобождению медицинских работников. Вопрос: кому нужно такое, с позволения сказать, согласование?
И в завершение. Много проблем в медицинской отрасли можно было бы успешно разрешить, если бы производственные совещания руководителей, в частности директоров медицинских колледжей и училищ, проводились не для «галочки», а с целью широкого обсуждения наболевших вопросов, создания рабочих групп для анализа и обобщения предложений и замечаний к проектам их решений. Тогда принимались бы самые оптимальные решения, необходимые для развития и реформирования медицинского образования и практической медицины. К сожалению, такого уровня осознания истины мы еще не достигли…
Если говорить в целом, существенное увеличение численности студенческого контингента в высших медицинских учебных заведениях в течение последних десятилетий на фоне ухудшения демографической ситуации в государстве, в частности снижения показателей рождаемости, негативно повлияло на качество подготовки медицинских кадров. Не последнюю роль в снижении качественных показателей сыграла и значительная часть контрактной формы учебы (во многих заведениях — свыше 50% студенческого контингента), перманентный экономический кризис, отсутствие оптимальных карьерных перспектив, низкая заработная плата, уравниловка в оплате труда и т. д.
Убежден, что качественные параметры медицинского образования можно улучшить путем усовершенствования целостных объективных критериев диагностики уровня знаний, практических навыков и умений во время учебного процесса и эффективной оптимизации численности студенческого контингента и реализации понятного ступеневого образования: медицинский колледж — медицинский университет.
Решение кадровой проблемы невозможно без внедрения на государственно-созидательном, в том числе и просветительском, просторе Концепции четырех уровней духовного развития человека. Согласитесь, неудачи молодого украинского государства за последнюю четверть века обусловлены преобладанием людей посредственного уровня развития способностей (2-й уровень) на всех иерархических ступенях государственного управления. Ведь приоритетом для посредственного человека является материальное удовлетворение так называемых личных потребностей, а для личности (3-й уровень) — общественное благо, преобладание духовного над материальным. Воспитание личностей выведет Украину в круг самых развитых стран мира. И это должно стать ключевым заданием гуманитарной политики государства. В конечном итоге даже наличие дипломов о высшем образовании, научных степеней и званий, совершенное владение иностранными языками не гарантируют, что человек является личностью. С другой стороны, даже самые совершенные законодательные и нормативно-правовые акты усилиями посредственных людей превращаются в абсолютно неэффективные. Высокая концентрация заурядных людей среди преподавателей и учителей, в частности и в медицинских учебных заведениях, очень опасна: посредственность, как правило, воспитывает (учит, формирует) себе подобных. В конечном итоге такие люди не способны предложить совершенную законодательную базу, принимать адекватные решения в интересах общества. Как говорится, круг замкнулся. Два месяца тому назад я направил в МОЗ Украины письмо, в котором проанализировал самые болезненные проблемы медицинского образования. Досадно, что ответа до сих пор не получил.
Светлана ЯСТРЕМСКАЯ, директор учебно-научного института медсестринства ГВУЗ «Тернопольский государственный медицинский университет им. И. Я. Горбачевского МОЗ Украины», кандидат биологических наук, доцентПодготовка медицинских сестер (младших специалистов, бакалавров и магистров) в Украине не согласована с содержанием их практической деятельности. Недостаточно разработана нормативно-правовая база, которая выделяла бы эту профессию как самостоятельную, в сфере медсестринства не определены статусы образовательно-квалификационных уровней бакалавра и магистра. Для расширения роли медицинской сестры, более рационального использования ее труда, полноценного функционирования в современных условиях нужно, опираясь на мировой опыт, четко определить функциональные обязанности медицинских сестер-младших специалистов, медицинских сестер-бакалавров и медицинских сестер-магистров. По моему мнению, соответствие специальностей, специализаций и квалификаций в отрасли знаний «Здравоохранение» по степеням высшего образования должно быть согласовано с Классификатором профессий ДК 003:2010, Украина и с Квалификационным справочником должностей, а именно со Справочником квалификационных характеристик профессий работников системы здравоохранения. Эти документы должны также согласовываться с международным классификатором профессий The International Standard Classification of Occupations, 1988 (ISCO-88).
С целью мотивации медицинских сестер к дальнейшему получению высших уровней медсестринского образования необходимо изменить подход к оплате их труда, а также ввести дифференциацию заработной платы для медицинских сестер-младших специалистов, медицинских сестер-бакалавров и медицинских сестер-магистров.
Чуть ли не самым слабым звеном является обеспечение учебного процесса в колледжах научными кадрами. Согласно международным стандартам медсестер должны учить не кандидаты и доктора медицинских наук (врачи), а медицинские сестры с научными степенями. Поэтому в Украине должна быть введена медсестринская магистратура, которая предоставляет возможность получения полного высшего медсестринского образования медсестры-педагога, медсестры-руководителя высокого ранга, медсестры-ученого, а также налажена защита диссертаций по медсестринству и упорядочена система оплаты труда ученых в медицинских колледжах и университетах.
В стране уже утверждена государственная программа реформирования медсестринства, согласно которой разработана образовательная программа «Стандарт высшего образования Украины по подготовке магистра-медсестры с высшим образованием».
Однако на сегодня ряд факторов — правовых, организационно-управленческих — объективно препятствуют успешному реформированию медсестринства. В частности у нас практически нет организаторов сестринского дела, владеющих современными методами менеджмента и маркетинга, способных проводить экспертизу качества и эффективности медсестринской помощи в селах и городах. Низкой является укомплектованность отрасли организаторами медсестринского дела с образовательно-квалификационным уровнем магистра (часто их назначают на должности, которые должны укомплектовываться медсестрами-младшими специалистами и бакалаврами). Имеют место высокие показатели работы медсестер по совместительству, недифференцированная нагрузка, а соответственно и оплата труда специалистов по разным уровням образования (например, старшей медсестры со средним специальным и высшим медсестринским образованием). То есть из-за отсутствия соответствующей законодательной базы и крайне ограниченного перечня должностей для медсестер с высшим образованием вопрос их трудоустройства окончательно не решен. Практически отсутствует моральная и материальная заинтересованность медицинских сестер в совершенствовании профессиональных знаний и навыков, зато молодые специалисты сталкиваются с массой проблем во время трудоустройства и адаптации на рабочем месте. В мире медицинские сестры с высшим уровнем медсестринского образования (магистр, доктор философии) выполняют не только сугубо медсестринские обязанности, но и занимают должности менеджеров лечебных учреждений, проводят научно-исследовательскую работу по вопросам медсестринства, осуществляют профессиональную педагогическую деятельность в высших медицинских учебных заведениях.
Бесспорно, процесс реформирования медицинского образования в Украине обозначен определенными позитивными явлениями: в обществе сломаны устоявшиеся стереотипы о роли медсестры в комплексе лечебно-диагностических, профилактических, реабилитационных и медико-социальных мер, переосмысливается практическая роль медсестры-лидера (магистра), иной вид приобрела коллегиальная согласованность работы таких специалистов, изменились стандарты их профессионального поведения, объемы и методы работы и т. п. В то же время реформы в этой сфере актуализировали ряд проблем. Чтобы их решить в перспективе, необходимо тщательнее изучить мировой опыт подготовки специалистов в медицинских колледжах и апробировать прогрессивные формы работы на практике. В развитых странах права, обязанности и профессиональные функции медицинской сестры значительно шире предусмотренных отечественным законодательством. Там медсестра — не помощник врача, а его партнер.
Вообще, я разделяю достаточно справедливое мнение моих коллег о том, что медицинская реформа в Украине должна была бы стартовать именно с изменений в организации труда медсестер. Ведь первичная помощь, собственно, начинается именно с медсестры — она не только оказывает первую помощь больному, проводит манипуляции и процедуры, круглосуточно дежурит возле пациента, но и где-то, особенно в сельской местности, заменяет врача. Мы постоянно говорим о приближении медицинской помощи к населению, об ее доступности и качестве — кто, как не медицинская сестра, ближе всего к больному?!
