Первая ласточка децентрализации в здравоохранении не принесла желанной «весны». Cозданные объединенные территориальные общины, получившие средства на «собственную» медицину, оказались на перепутье новых возможностей, заданий и ответственности. Как распорядиться свободой, если не сброшены законодательные путы? Можно ли создать «медицинский рай» на отдельно взятом острове? И когда ожидать синхронизации несогласованных реформ, которые пока что превращают надежду в разочарование?
Андрей ОЛИЙНЫК, заведующий отделом правовой работы и социальной защиты Львовской областной организации профсоюза работников здравоохранения Украины, старший преподаватель кафедры организации и управления охраной здоровья ЛНМУ им. Д. ГалицкогоОдним из наибольших позитивов этого процесса называют приравнивание объединенных общин к городам областного значения. Другим преимуществом считают предоставление ОТО образовательной и медицинской субвенции из государственного бюджета, что даст им возможность самостоятельно принимать решения по финансированию образовательных и медицинских заведений (в тех частях, которые им необходимы). В действительности ли это принесет только позитивные результаты и для всех ли без исключения объединенных общин — покажет время.
В соответствии с п. 3 ч. 1 ст. 89 Бюджетного кодекса Украины к расходам, которые осуществляются из бюджетов городов областного значения, районных бюджетов, а также бюджетов ОТО, относятся расходы на здравоохранение. В частности на первичную медико-санитарную, амбулаторно-поликлиническую и стационарную помощь (больницы широкого профиля, специализированные медико-санитарные части, роддомы, поликлиники и амбулатории, общие стоматологические поликлиники, а также участковые больницы, медицинские амбулатории, фельдшерско-акушерские и фельдшерские пункты, центры ПМСП); на программы медико-санитарного образования (городские и районные центры здоровья и санитарно-образовательные мероприятия) и другие государственные программы медицинской и санитарной помощи (территориальные медицинские объединения, центры медицинской статистики, автопредприятия санитарного транспорта, другие программы и мероприятия).
Законом «О Государственном бюджете Украины на 2016 год» бюджеты ОТО, в которых 25 октября 2015 года прошли первые местные выборы, для определения взаимоотношений с государственным бюджетом были учтены отдельно: путем выделения им прямых дотаций и субвенций.
Таким образом с 1 января 2016 года ОТО наравне с районными бюджетами непосредственно от государства получили медицинскую субвенцию (и стали ее распорядителями) на первичную и вторичную медицинскую помощь. Ее размер (как и для района) определялся согласно установленной формуле: с учетом количества населения на территории ОТО.
В свою очередь распределение расходов на здравоохранение между районным бюджетом и бюджетом ОТО обусловило потребность в организационно-структурном разграничении — путем передачи в ОТО заведений здравоохранения (подразделений), которые оказывали медицинскую помощь жителям соответствующих населенных пунктов. В связи с этим на практике возникло немало проблем, в первую очередь организационных, решить которые можно, лишь достигнув компромисса между всеми заинтересованными сторонами: ОТО, районным советом, центральной районной больницей и т. п. Это касается и вопросов передачи амбулаторий и ФАП, и трудоустройства сотрудников, и организации медицинского обслуживания населения в целом.
Сельский, поселковый или городской совет ОТО не может непосредственно осуществлять хозяйственную деятельность относительно медицинской практики, поскольку является органом местного самоуправления, то есть принадлежит к субъектам властных полномочий. Амбулатории и ФАП, ранее обслуживавшие население соответствующих общин, как правило, были структурными подразделениями центральных районных больниц. Следовательно, с разграничением бюджетных средств в ОТО возникла необходимость создания на базе переданного ей имущества «своего» заведения здравоохранения (амбулатории или центра ПМСП) как отдельного юридического лица. Соответственно, новообразованное учреждение должно получить лицензии на осуществление медицинской практики, использования наркотических средств, что практически невозможно сделать в сжатые сроки.
Возникает совсем иная ситуация, если новой общине передается амбулатория или больница, которая уже имеет статус юридического лица. Ведь в этом случае изменяется лишь владелец учреждения (ОТО вместо районного совета). Упомянутые лицензии (если они были), а также другие разрешительные документы остаются действующими. Действие трудовых договоров с работниками также продолжается согласно требованиям, предусмотренным ч. 4 ст. 36 КЗоТ Украины.
Одним из камней преткновения между районом и ОТО стала необходимость регулирования межбюджетных отношений по финансированию вторичной медицинской помощи жителям общины. С одной стороны, расходы на «вторичку» были включены в совокупную медицинскую субвенцию ОТО (без определения конкретной части на нее, то есть без распределения средств по видам медицинской помощи). С другой — ОТО, как правило, не в состоянии оказывать своим жителям медицинскую помощь вторичного уровня из-за отсутствия соответствующих заведений и специалистов. Хотя закон не запрещает новообразованным общинам содержать такие учреждения, однако с экономической точки зрения это нецелесообразно, в первую очередь вследствие недостатка материально-технических, кадровых и финансовых ресурсов. В таком случае «выручает» только договор о межбюджетных трансфертах, в котором закрепляются основные принципы перечисления или возвращения средств на вторичную помощь. А любое соглашение всегда основано на волеизъявлении двух сторон: то есть оно должно быть результатом договоренностей и компромисса между ОТО и общинами района. На практике же этот вопрос — чтобы в полной мере удовлетворить потребности и центральной районной больницы, и медицинского заведения ОТО — решить не так уж и легко.
И все же основным препятствием на пути разграничения полномочий между районом и ОТО в сфере здравоохранения оказалось отсутствие времени на «перестройку». Ведь Государственный бюджет на 2016 год был принят лишь 25 декабря 2015-го, а его редакция, подписанная Президентом Украины, стала доступной еще позже. Зато для того, чтобы ОТО могли создать свои учреждения здравоохранения (учитывая государственную регистрацию юридических лиц, лицензирование, обеспечение медикаментами и кадрами), нужен достаточно длительный период времени. А они должны были сделать это «на вчера».
К тому же стоит напомнить, что в конце прошлого года правительственным законопроектом было предложено размежевание расходов на первичную и вторичную помощь между районными и областным бюджетами соответственно. Таким образом предусматривалось передать содержание всех больниц и поликлиник в областной бюджет, а центры ПМСП, амбулатории и ФАП оставить на районном финансировании. Впрочем, эти инициативы в процессе рассмотрения Парламентом не были приняты. Очевидно, пока что.
В связи с этим нельзя не согласиться с позицией МОЗ Украины (Письмо от 28.01.2016 г. №10.03.67/2177): учитывая катастрофический дефицит времени и необходимость постоянного финансирования системы здравоохранения, единственно возможным для упомянутых вопросов начиная с 2016 года является принятие советами ОТО решений по передаче всех средств медицинской субвенции в виде межбюджетных трансфертов соответствующим районным бюджетам для предоставления надлежащей медицинской помощи населению, проживающему на их территориях.
Весь современный мировой опыт реформ в сфере финансирования медицинской отрасли свидетельствует: создание мощных финансовых пулов — одна из главных предпосылок развития системы здравоохранения, способной как можно лучше удовлетворять потребности населения. Ведь именно при этом условии можно обеспечить самое эффективное управление финансами отрасли, контролировать рациональное их использование, координировать процессы предоставления медицинской помощи и наладить соответствующий контроль ее качества.
Вместо этого, в связи с переходом ОТО на прямые межбюджетные отношения с государственным бюджетом, отечественной системе здравоохранения в дальнейшем угрожает еще большая фрагментация ресурсов. А это может не только усложнить процесс управления ими, но и снизить эффективность системы в целом, нарушить справедливость финансирования и ухудшить доступность и качество медицинской помощи. Ведь ОТО, наделенные правом напрямую получать средства медицинской субвенции, в абсолютном своем большинстве не имеют надлежащей институционной базы для предоставления медицинской помощи населению — а именно соответствующих учреждений здравоохранения. Согласно нормам бюджетного законодательства средства медицинской субвенции можно направлять на капитальное финансирование медучреждений только в случае обеспечения в полном объеме потребностей в текущих расходах, а также при условии отсутствия просроченной бюджетной задолженности по защищенным статьям.
Кроме того, бюджетное законодательство постоянно изменяется, а объем медицинской субвенции из года в год уменьшается (2016-й — яркое подтверждение). Поэтому нет никакой гарантии, что в последующие годы у ОТО будет достаточно средств для содержания своих медицинских заведений.
Что мы должны учесть, и какие выводы напрашиваются? У отрасли здравоохранения имеется своя специфика и собственные тенденции. К тому же мы постоянно в ожидании медицинской реформы. Потому на этом этапе процессы децентрализации обязательно должны согласовываться с направлениями и принципами медицинского реформирования. Ведь возникает вопрос: насколько медицинская отрасль вообще может быть составляющей децентрализации и подчиняться ей? От несогласованности этих процессов будет страдать сфера медицинского обслуживания, а следовательно, и медработники, и пациенты. Впрочем, несмотря на разграничение финансов между местными бюджетами, эффективность системы здравоохранения можно обеспечить благодаря полному взаимодействию между учреждениями района и ОТО, то есть они должны функционировать в пределах единого условного медицинского пространства.
Людмила БОРЕЦКАЯ, главный врач Катеринопольской ЦРБ Черкасской области, депутат районного советаК сожалению, на законодательном уровне не прописан механизм взаимодействия районной больницы с общиной, поэтому придется практически ежедневно искать ответы на те или иные вопросы. Да, на государственном уровне решили, что чернобыльские средства на льготное медикаментозное обеспечение тоже будут отдавать в распоряжение общин. Но там некому выписывать льготные рецепты! Поэтому мы взяли эту функцию на себя, создали реестр льготников, контролируем вопрос — и общинам так удобно.
Медицинское обеспечение инвалидов войны должно финансироваться из местного бюджета. Однако в настоящее время общины не в состоянии выделять средства на указанную категорию граждан. Но люди, попадающие в больницу, не могут ждать решения вопроса. Поэтому мы (при согласии общин) и здесь используем средства их субвенции.
Недостаток медиков в общинах также «закрываем» силами районной больницы. Наши врачи работают там по совместительству и получают зарплату за счет субвенции общин. А вот перевести медиков в их штат, как требовали территориальные представители, мы не согласились. Ведь это означает потерю медицинского стажа, соответствующих надбавок, льгот и т. п. Поэтому сейчас мы передали общинам только материальную базу лечебных учреждений.
Сегодня общины не готовы решать вопросы экспертизы, полноценной диагностики, ведь их лаборатории приспособлены только для элементарных исследований. Даже если ОТО будут закупать дорогостоящую аппаратуру, кто ее квалифицированно будет использовать? Общины работают над получением лицензий, но удастся ли это им, если у них нет врачей?
Есть много вопросов, которые нужно решать на законодательном уровне. Пока это не сделано, пытаемся искать выход самостоятельно. Например, в отдаленной Мокрокалигирской общине открыли пункт неотложной медицинской помощи в учреждении общей практики-семейной медицины. Он работает в ночное время, выходные и праздничные дни (параллельно со скорой). Там есть фельдшер, водитель, санитарный транспорт. Очень удобно, потому что помощью обеспечиваются лежачие пациенты и больные, состояние здоровья которых не предусматривает по нормативам выезда к ним специалистов ЭМП. Это хороший пример приближения медицинской помощи к населению, о котором мы постоянно говорим.
Богдан ДЖАЛАПИН, главный врач Коломыйского районного центра ПМСП Ивано-Франковской областиВпрочем, нужно признать, что в целом смета Печенижинской ОТО намного лучше, чем у районного центра ПМСП и даже ЦРБ, по крайней мере, там заложены средства на зарплату работникам отрасли на целый год (чем не могут похвастаться ни ЦРБ, ни ЦПМСП). В полном объеме предусмотрены и расходы на энергоносители, значительно лучше обеспечение горюче-смазочными материалами, хозтоварами, медикаментами и т. п. Нужно лишь урегулировать «медицинскую» деятельность ОТО на уровне МОЗ, потому что, очевидно, до сих пор Министерство регионального развития, строительства и коммунального хозяйства и МОЗ Украины данные вопросы вместе не решали. К тому же, прежде чем начинать административную реформу, необходимо было провести просветительскую работу среди населения, особенно в малых населенных пунктах. Наши реформаторы взяли как образец опыт соседней Польши, однако не учли, что там медицинские работники имеют право заниматься частной практикой, то есть медуслуги оказывают не коммунальные учреждения, а лицензированные специалисты. И эффективность их деятельности определяется рядом показателей, в частности снижением заболеваемости населения. От этого зависит объем средств, полученных врачом от государства. Пока же у нас многие вопросы остаются нерешенными, форсировать создание ОТО без надлежащей законодательной базы неуместно.
