Принцип «не навреди» — не только главная этичная заповедь врача, но и его профессиональный долг, выполнение которого требует знаний юридических аспектов.
Как должен поступить врач, если пациент отказывается дать письменное согласие на проведение диагностики и лечения?
Галина МИРОНОВА, старший научный сотрудник Научно-исследовательского института частного права и предпринимательства им. акад. Ф. Г. Бурчака Национальной академии правовых наук УкраиныПервый вариант. Если врач чувствует недобросовестность пациента и его способность предъявить впоследствии претензии, можно действовать по такому алгоритму. Врач объясняет пациенту, что в соответствии с требованиями ст. 43 Закона Украины от 19.11.1992 г. №2801-XII «Основы законодательства Украины о здравоохранении» (далее — Основы) ему необходимо получить от него такое согласие. Если же больной, невзирая и на это, не дает согласия, он должен подписать письменный отказ от медицинского вмешательства.
Если пациент отказывается это делать, его отказ следует задокументировать определенным актом в присутствии свидетелей (в соответствии с абз. 3 ст. 43 Основ). Акт о подтверждении отказа от медицинского вмешательства и его письменное оформление должны подписать свидетели, которые подтвердят, что больной в момент отказа был способен адекватно воспринимать и анализировать предоставленную ему информацию и сам отвечал на вопрос. Также в документе должен быть зафиксирован факт информирования пациента врачом и краткое содержание сообщенных сведений. Для засвидетельствования акта следует привлекать только тех лиц, которым информация о больном (медицинская и личная) известна в силу выполнения профессиональных или служебных обязанностей, или же лиц с его непосредственного согласия.
Второй вариант. В целом действующее законодательство не предусматривает обязательного предоставления письменного согласия на каждое медицинское вмешательство (кроме определенных исключений, предусмотренных ст. 44, 47-49 Основ). К тому же в Этичном кодексе врача Украины (принятом на Всеукраинском съезде врачебных организаций и Х съезде Всеукраинского врачебного общества в 2009 г.) отмечено, что добровольное согласие пациента на обследование, лечение или исследование при его участии врач должен получить во время личного разговора с ним (п. 3.5). Учитывая это, наличие устного согласия больного не противоречит законодательству. А факт обращения пациента в лечебное заведение также может свидетельствовать о его согласии.
При таких обстоятельствах особое внимание следует уделять разъяснению больному всех подробностей предлагаемого медицинского вмешательства (цель лечебных мероприятий, прогноз заболевания, наличие риска для жизни и здоровья). И главное, грамотно и внимательно вести медицинскую документацию — в соответствии с ведомственными инструкциями МОЗ Украины (это и будет основным доказательством правомерных действий врача). В частности, согласно п. 5 Инструкции относительно заполнения уже упомянутой формы первичной учетной документации №003-6/о ее можно использовать в медицинской карточке амбулаторного больного (форме №025/о), которая является основным первичным медицинским документом пациента.
Имеет ли право врач скрыть от пожилого пациента диагноз онкозаболевания (на последней стадии) и ограничить ему доступ к медицинской документации, учитывая возраст, а также наличие хронического сердечно-сосудистого заболевания?
Согласно положению абз. 3 ст. 39 Основ пациент, достигший совершеннолетия, имеет право на получение достоверной и полной информации о состоянии своего здоровья, в том числе и на ознакомление с соответствующими медицинскими документами. То же положение содержится в п. 1 ст. 285 Гражданского кодекса Украины (далее — ГК Украины). В свою очередь медицинский работник обязан предоставить пациенту информацию о состоянии его здоровья (в доступной форме), цель проведения предложенных обследований и лечебных мероприятий, прогноз возможного развития заболевания, в том числе и о наличии риска для жизни и здоровья (абз. 4 ст. 39 Основ).
В то же время закон предусматривает исключения из этого правила. В частности, если информация о болезни пациента может ухудшить состояние его здоровья или навредить процессу лечения, медицинские работники имеют право предоставить ему неполную информацию, ограничить ознакомление с отдельными медицинскими документами (абз. 4 ст. 39 Основ, п. 3 ст. 285 ГК Украины). Также в соответствии с Этичным кодексом врача Украины упомянутая информация может быть скрыта от больного, если есть веские основания считать, что это может нанести ему серьезный вред, а в случае неблагоприятного прогноза необходимо проинформировать пациента деликатно и осторожно, оставив надежду на продолжение жизни, возможный успешный результат лечения.
К тому же в ст. 10 Конвенции о защите прав и достоинства человека относительно применения биологии и медицины, принятой Советом Европы 04.04.1997 г., отмечено: «Каждый имеет право на ознакомление с любой информацией о своем здоровье. Однако желание лиц не получать такую информацию также нужно уважать. В исключительных случаях в интересах больных реализация упомянутых прав может ограничиваться законом».
Поэтому на практике необходимо соблюдать такие правила обслуживания пациента с неизлечимой болезнью: сообщать правдивую медицинскую информацию, если он хочет ее знать и если это не навредит его физическому и психическому состоянию; ограничивать получение медицинской информации в интересах больного; предоставлять полную и достоверную информацию лицам, которых определяет пациент, или его законному представителю. Вот в ситуации, описанной автором письма, врач имеет право предоставить не все сведения о диагнозе и прогнозе заболевания. Впрочем, если доктор решит информировать пациента о наличии у того неизлечимой болезни, делать это нужно чрезвычайно деликатно и осторожно. Например, вместо констатации: «У вас рак» лучше сказать: «Обследование свидетельствует, что это — разновидность злокачественной опухоли». Недопустимо употреблять категорическое: «Вам осталось жить три месяца». Правильно сказать: «Возможно, время ограничено».
Правомерно ли действовал врач, когда после постановки у пациентки диагноза злокачественного новообразования сообщил об этом ее мужу, а по просьбе последнего скрыл информацию от самой больной?
В этом случае врач совершил два правонарушения. Во-первых, нарушил право пациентки на получение информации о состоянии ее здоровья. Врач должен был сообщить ей о поставленном диагнозе, а если считал, что это может привести к ухудшению состояния ее здоровья или навредить процессу лечения, мог предоставить неполную информацию и назначить адекватное лечение. Также можно было предложить женщине привлечь к разговору мужа и при ее согласии сообщить ему всю информацию.
Во-вторых, нарушено право пациентки на тайну о состоянии здоровья, гарантированное ст. 391 Основ и ст. 286 ГК Украины. Также согласно ст. 40 Основ медицинские работники и другие лица, которым в связи с выполнением профессиональных или служебных обязанностей стало известно о болезни, медицинском обследовании, осмотре и их результатах, интимной и семейной сторонах жизни гражданина, не имеют права разглашать эти сведения, кроме предусмотренных законодательными актами случаев.
Право на получение медицинской информации о больном имеют лишь его законные представители. Таковыми являются (в соответствии со ст. 242 ГК Украины) родители малолетних и несовершеннолетних детей; опекуны малолетних лиц и физических лиц, признанных недееспособными в установленном порядке (судом). Согласно ст. 244 ГК Украины представительство пациента может осуществляться на основании договора и подтверждаться доверенностью. Другие лица, в том числе близкие родственники и брачные партнеры, не имеют права получать информацию, которая является врачебной тайной, без соответствующего согласия пациента. Кстати, за разглашение врачебной тайны действующим законодательством Украины предусмотрена уголовная ответственность. Согласно ст. 145 Уголовного кодекса Украины (далее — УК Украины) за преднамеренное разглашение врачебной тайны лицом, которому она стала известна в связи с выполнением профессиональных или служебных обязанностей, если такое деяние повлекло тяжелые последствия, предусмотрен штраф до 50 необлагаемых налогом минимумов доходов граждан или общественные работы — до 240 часов, или же лишение права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью сроком до трех лет, либо исправительные работы — до двух лет.
В отделение экстренной медицинской помощи был госпитализирован пациент, нуждавшийся в ургентном оперативном вмешательстве по жизненным показаниям. Врач проинформировал его об этом, но больной дал письменный отказ от операции из-за отсутствия средств. Тогда врач назначил медикаментозное лечение, которое оказалось неэффективным. Каковы правовые последствия таких действий?
Хотя пациент имеет право отказаться от лечения, однако оно ограничивается неотложными состояниями при наличии признаков непосредственной угрозы его жизни или здоровью.
Кроме того, оказание медицинской помощи в неотложных клинических состояниях регулируется специальными нормами, в частности ст. 35 Основ. В ст. 3 Закона Украины от 05.07.2012 г. №5081-VІ «Об экстренной медицинской помощи» также прописан правовой режим предоставления этого вида медицинской помощи.
В конкретном случае, очевидно, пациент отказался не от лечения как такового, а от необходимости оплатить операцию. Следовательно, врач действовал неправомерно, ведь состояние, в котором находился больной, угрожало его жизни, а отсутствие средств не является объективной причиной непроведения оперативного вмешательства. Это правонарушение имеет признаки преступления, определенного ст. 139 УК Украины, — непредоставление помощи больному медицинским работником, за что предусмотрена уголовная ответственность. В частности, неоказание помощи больному (без уважительных причин) медработником, который обязан ее предоставить, если ему заведомо известно, что это может повлечь тяжелые последствия для пациента, предусматривает штраф до 50 необлагаемых налогом минимумов доходов граждан с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью сроком до трех лет, или общественные работы — до 200 часов, или исправительные работы — до двух лет. То же деяние, если оно повлекло смерть больного либо другие тяжелые последствия, наказывается ограничением свободы сроком до четырех лет или лишением свободы сроком до трех лет (с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью — до трех лет — либо без такового).
