В Украине в течение многих лет регистрируется увеличение показателя заболеваемости сердечно-сосудистыми заболеваниями и смертности от них. В ГУ «ННЦ «Институт кардиологии им. Н. Д. Стражеско» НАМН Украины есть специальный отдел, где уже 35 лет подряд занимаются мониторированием эпидемиологических условий формирования таких болезней. Его ведущий научный сотрудник Елена Кваша рассказала «ВЗ», как украинцы собственноручно наносят вред своим сердцам.
ВЗ Весь мир говорит об эпидемии неинфекционных заболеваний. Волнует ли эта проблема Украину?
— В последнее время профилактике основных неинфекционных заболеваний уделяется все больше внимания, особенно это касается онкологических патологий и сердечно-сосудистых недуг, которые составляют 65% от общего количества болезней. В возникновении этих заболеваний основную роль играют так называемые факторы риска. На сегодня таковых определено более 250-ти, и дальнейший поиск продолжается. Из этого общего числа в свое время выделили основных «провокаторов», влияя на которые можно регулировать эпидемию неинфекционных заболеваний. Потом их разделили на модифицированные и немодифицированные. Ко второй группе относятся пол и возраст больного, на что повлиять невозможно, а к первой — факторы, поддающиеся коррекции.
Речь идет о табакокурении, недостаточной физической активности, нездоровом питании и рисках, предопределенных ими, — повышенном артериальном давлении (АД), ожирении и нарушении обмена липидов. Влияя именно на эти факторы, большинство развитых стран добились существенного снижения смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ).
Елена КВАША, ведущий научный сотрудник отдела популяционных исследований ГУ «ННЦ «Институт кардиологии им. Н. Д. Стражеско» НАМН Украины, доктор медицинских наукКстати, более универсального вредителя для организма, чем курение, не стоит искать. Другие факторы риска влияют на ту или иную систему организма, тогда как найти орган, неподвластный угрожающим последствиям курения, просто невозможно! Раньше его ассоциировали с онкологическими заболеваниями бронхолегочной системы, теперь доказано: сердце и сосуды страдают от табачных смол намного больше. К сожалению, именно инфаркты, ассоциируемые с курением, — бич современной молодежи! Согласно результатам масштабного исследования, проведенного американскими учеными, все инфаркты у людей в возрасте до 40 лет связаны именно с этой губительной привычкой. Еще одна существенная проблема современности, которая, к сожалению, почти не решается в нашей стране, — женское курение.
ВЗ Какие еще ССЗ, кроме инфарктов, непосредственно связаны с табакокурением?
— Еще в 1965 году А. Л. Мясников применил термин «функциональная стенокардия курильщиков», а O. Auerbach и соавторы говорили «о сердце курильщика». В результате грандиозных эпидемиологических, клинических и экспериментальных исследований, которые характеризуются высоким уровнем доказательности данных, установлена стойкая патогенетически обоснованная связь курения с развитием и прогрессом таких ССЗ, как внезапная коронарная смерть, церебральные сосудистые нарушения, окклюзия периферических сосудов, аневризма аорты, стеноз почечных артерий, что нередко сопровождается резистентной артериальной гипертензией, нарушением свертывания крови.
Выделяют четыре основных механизма поражения сердечно-сосудистой системы: гиперкоагуляция, нарушение доставки кислорода монооксидом углерода, сужение коронарных сосудов, общие неблагоприятные гемодинамические эффекты. Курение рассматривается как один из важнейших факторов, детерминирующих уровень плазменного фибриногена, который у курильщиков на 0,15-0,40 г/л выше, чем у тех, кто никогда не курил. Выявлена также обратная связь между содержанием в крови альбумина и интенсивностью курения.
ВЗ Вернемся к вопросу борьбы с неинфекционными заболеваниями: какие меры предпринимали в нашей стране, чтобы уменьшить количество курильщиков?
— Еще в 80-е годы прошлого века началась общенациональная программа интегрированной профилактики хронических неинфекционных заболеваний (СІNDІ-Украина) в рамках Европейской международной программы СІNDІ (Countrywide Integrated Noncommunicable Diseases Intervention Programme). Ее финансировала ВООЗ, но впоследствии прекратила. В рамках программы были созданы отделы популяционных исследований, которые изучали срезы профилей рисков разных групп населения по разным ССЗ, ведь важно объективно оценивать нынешнюю ситуацию, чтобы рассчитать векторы движения в будущем. Именно этим наш отдел и занимается много лет, потому недооценивать информацию, собранную специалистами, не просто не стоит, а даже небезопасно.
Весь цивилизованный мир долгое время ищет методы и способы борьбы с табакокурением. В рамках СІNDІ мы проводили первые программы компании Quit & Win, куратором которой в Украине была я. Впервые такое событие произошло в 1994 году, было привлечено 60 тыс. людей по всей Европе. В Украине программа «Брось курить и победи» проводилась с 1996 года. В 2000-м в ней принимали участие 2291 человек.
Суть программы в следующем: любой гражданин страны в возрасте старше 18 лет, курящий не менее одного года, заполнял регистрационную карточку, оставлял информацию о количестве выкуренных за сутки сигарет, стаже курения, предыдущих попытках отказа от губительной привычки и обещал не курить месяц. В результате он становился участником розыгрыша ценных призов. 62% участников программы намеревались вообще больше не курить, а 21% — рассчитывали продержаться без сигарет лишь месяц.
Вторым человеком, участвующим в исследовании, был так называемый гарант — друг или родственник, который должен был наблюдать за курильщиком и честно сказать, удалось ли тому удержаться. Во всем мире акция была построена на доверии. В течение одного месяца удалось удержаться от курения 76% участников. Quit & Win доказала: большинство курильщиков положительно относятся к подобным экспериментам, в отличие от запугиваний. Начали говорить не о вреде, вызванном табачными смолами, а о позитивных изменениях, которые человек чувствует, когда бросает курить… Но впоследствии Украина подписала «рамочную конвенцию», и перед нами встали совсем другие задания.
ВЗ О чем именно идет речь?
— Мы перешли на законодательные акты, ограничивающие курение в общественных местах. Борьба с табакокурением — проблема многоступенчатая. Безусловно, основной удар должно взять на себя государство, но без участия общественных организаций и врачей ни одна стратегия не будет иметь успеха. То есть борьба с курением ведется сразу на трех уровнях: индивидуальном, популяционном и государственном. И если на популяционном уровне в нашей стране наблюдались некоторые изменения и ранее, то на государственном такая борьба только декларировалась.
Конечно, принятые ограничения посодействовали уменьшению курения в общественных местах, но это оказало влияние только на младшую возрастную группу. А те курильщики, которые курят давно и много, так и остались безразличны к букве закона. Решить проблему курения в этой группе ограничительными или регуляторными мероприятиями нереально! Более того, на таких людей не влияет даже повышение цен на табачные изделия. У ярых курильщиков подобные методы вызывают лишь агрессию. А наши статистические данные свидетельствуют, что в процентном отношении группа злостных курильщиков не изменилась за все эти годы ни на процент — это до сих пор десятина.
В поиске источников влияния на упомянутых лиц мы спрашивали у наших пациентов: «На что бы именно вы могли отреагировать? Что могло бы заставить вас отказаться от курения?» Ни один из опрошенных не указал, что экономические рычаги влияния для него являются определяющими. Большинство придерживаются девиза: «Курил, курю и буду курить» — и никакие запугивания или уговоры на них не действуют. Так же неэффективны и угрожающие надписи на пачках сигарет.
Было проведено исследование, которое четко выяснило: ужасные картинки и призывные лозунги работают только на начальном этапе, потом никто их не читает. Абсолютное большинство курильщиков точно знают, что курение вызывает определенные заболевания, но немногие ассоциируют их с собой. Когда я начинаю рассказывать пациентам о влиянии курения на дозирование лекарств, скажем, для снижения артериального давления, они очень удивляются, ведь не видят никакой связи. Тогда как на фоне лечения и метопролола тартратом, и тиазидовым диуретиком у курильщиков регистрируют высшие значения ЧСС, гематокритного числа, а также большее количество сердечных приступов при одинаковом с некурильщиками уровне диастолического АД. Люди бросают курить лишь на определенное время после сердечной катастрофы, и половина из них после инфаркта, только-только становится легче, снова возвращается к папиросе. Между логикой и губительной привычкой — пропасть!
ВЗ Могут ли помочь таким злостным курильщикам продукты сниженного риска, и каково ваше отношение к ним?
— Моя позиция относительно этого вопроса неоднозначна. Результаты исследований, в которых изучали эффективность электронных папирос, — очень противоречивы! Как правило, они заангажированы… Масштабных и достоверных исследований систем доставки никотина в организм, эффективно помогающих избавиться от этой губительной привычки, я не нашла. Сегодня ни один из исследователей этой проблемы меня не убедил!
ВЗ Что могло бы повлиять на ваши убеждения?
— Только собственное исследование. Я уверена в экспериментах, которые проводятся в нашем научном заведении или отделе. В свое время мы выполнили большое проспективное исследование, длившееся 20 лет. В нем участвовали 2500 человек в возрасте 40-50 лет. У всех были разные факторы риска ССЗ. Ни один из тех, кто выкуривал в день пачку сигарет и более, до конца исследования не дожил. То есть, когда я говорю, что в нашей стране само курение — второй по значимости фактор риска возникновения тяжелых ССЗ, то уверена в достоверности своих слов. А к чужим исследованиям систем доставки никотина у меня пока больше вопросов, чем доверия. Наравне с этим есть категория лиц, которые самостоятельно переходят на продукты сниженного риска. И когда они меня спрашивают, правильно ли сделали и уменьшит ли это угрозу возникновения ССЗ, я не знаю, что им ответить. Единственное: могу рекомендовать полный отказ от курения. Но принимая во внимание ту группу людей, которые являются ярыми курильщиками и не могут бросить курить из-за психологической зависимости, таки стоит детальнее исследовать альтернативные продукты.
Наш отдел хотел бы в эксперименте сравнить состояние сердечно-сосудистой системы тех пациентов, которые перешли на продукт сниженного риска, с теми, кто использует обычные сигареты. И в ближайшее время мы планируем такое масштабное исследование. Оборудование у нас есть. Срочно нужны реактивы и, конечно, финансирование.
Необходимо проверить, влияют ли продукты сниженного риска на эндотелиальную функцию сосудов, играющую ключевую роль в развитии и прогрессе ССЗ. Мы выделили достаточное количество параметров, которые нужно детально изучить. Для этого стоит применить тесты дозированной физической нагрузки, холтеровское мониторирование, эхокардиографию и лабораторные анализы. Все показатели следует регистрировать в начале исследования, потом через три и шесть месяцев. То есть нам нужно объективно выяснить, что же изменяется, если пациент вместо обычной сигареты использует электронную систему доставки никотина. Но это пока «декларация о намерениях»…
Если бы нам создали соответствующие условия, мы бы провели исследование на высоком уровне. В рамках такого эксперимента мы можем делать выводы только о функционировании сердечно-сосудистой системы, потому подобные исследования должны проводить пульмонологи и другие специалисты.
ВЗ Какова роль психологической коррекции в лечении зависимостей?
— Психологическая поддержка чрезвычайно важна, ведь у большинства курильщиков именно психологическая зависимость! При поликлиниках должны функционировать кабинеты, где квалифицированные специалисты могли бы помочь таким лицам отказаться от курения. Хотя оказывать поддержку должен каждый врач во время приема пациента.
ВЗ Какой, по вашему мнению, должна быть идеальная антитабачная стратегия?
— Большинство стран, добившихся успеха в этом вопросе, приняли одну и ту же стратегию: запрет курения в общественных местах, продажа сигарет в специальных магазинах (они не должны быть легкодоступны молодежи!), полное отсутствие рекламы, в том числе скрытой. Как пример можно навести Финляндию — именно с нее началась акция Quit & Win. Финны применили стратегию поощрения и отказались от запугивания. Например, когда в этой стране зашла речь о здоровом питании, они оборудовали в супермаркетах стойки с бесплатными свежими салатами. Директор Национального института здоровья Финляндии на собственном примере еженедельно демонстрировал аспекты здорового образа жизни. Личный пример для большинства людей является чрезвычайно важным при формировании собственного образа жизни. Но все это должно происходить на постоянной основе, тогда постепенно формируется прослойка людей, для которых курение или употребление алкоголя — нонсенс, а спорт и здоровое питание — будничная жизнь. То есть для меня идеальная стратегия сочетает врача, который готов помочь; человека, который хочет бросить курить; и общество, которое при поддержке государства создает для этого все условия.
Беседовала Татьяна ПРИХОДЬКО, «ВЗ»
