Каждые 5 минут у одного человека на Земле случается инсульт. Около 2-3% тех, кто выживает после этой катастрофы, переносят следующий инсульт в первый же месяц, около 9% — в первые 6 месяцев, и 10-16% — в течение первого года. По завершении этого периода еще 30% пациентов умрут, а 40% станут инвалидами. Эти цифры — достаточная аргументация для ежегодного пересмотра и усиления эффективности общеевропейских стратегий борьбы с инсультом.
Эмир Музорович, доктор медицинских наук, профессор медицинского факультета Университета Черногории- инсульта в анамнезе;
- мигрени;
- транзиторных ишемических атак (ТИА);
- сахарного диабета;
- артериальной гипертензии (АГ);
- мерцающей аритмии;
- нарушения свертывания крови;
- ожирения;
- высокого уровня холестерина;
- гиподинамии;
- использования оральных контрацептивов;
- табакокурения;
- злоупотребления алкоголем;
- потребления наркотиков.
Особую значимость все перечисленное приобретает на фоне отягощающих обстоятельств, которые невозможно скорректировать. К ним относятся: возраст старше 55 лет, мужской пол, семейный анамнез, менопауза. Стоит также учесть социально-экономическое положение человека — инсульт чаще случается у пациентов с низким социальным статусом.
Контроль артериального давления
АГ — один из основных предсказателей инсульта. Распространенность ее среди больных, у которых недавно случился ишемический инсульт, достигает 70%. Хотите защитить своих пациентов от инсульта? Контролируйте их давление! Во многих исследованиях — PATS (антигипертензивная терапия у больных, перенесших инсульт), PROGRESS (использование периндоприла тертбутиламина для профилактики вторичного ишемического инсульта), MOSES (заболеваемость и смертность после ишемического инсульта, сравнение эффективности эпросартана и нитрендипина по вторичной профилактике) и SPS3 (вторичная профилактика лакунарных субкортикальных инфарктов) — доказана эффективность антигипертензивных препаратов в профилактике вторичного инсульта.
В исследовании PATS участвовали 6500 больных, которых распределили на две группы. Пациенты 1-й группы получали индапамид, 2-й группы — плацебо. Через 4,5 года провели контрольную оценку их состояния. У больных, которые употребляли индапамид, зарегистрирована низшая частота вторичного инсульта. Показатели систолического давления у пациентов в начале исследования составляли 150 мм рт. ст. После лечения у больных, которые получали плацебо, показатель снижался на 6,7 мм рт. ст., а у пациентов, которых лечили индапамидом, — на 12,4 мм рт. ст. Исследователи наблюдали снижение относительного риска развития инсульта на 30%.
Порядок исследования PROGRESS предусматривал распределение больных на три группы: пациенты 1-й получали плацебо, 2-й — периндоприла тертбутиламин, 3-й — индапамид. Перед началом исследования 65% больных употребляли антигипертензивные препараты, 35% не лечились совсем: показатели их артериального давления составляли 160/95 мм рт. ст. Через год было проведено контрольное исследование: снижение риска вторичного инсульта при использовании периндоприла тертбутиламина и индапамида дало показатель около 28%.
В исследовании MOSES — сравнение эффективности препаратов эпросартан и нифедипин относительно предотвращения вторичного инсульта — установлены одинаковые значения артериального давления после применения этих лекарств и значительные преимущества препарата из группы антагонистов кальция (нифедипина) в профилактике данной патологии.
Ученые, которые выполняли исследование SPS3, искали ответ на вопрос: каких значений артериального давления желательно достичь при лечении АГ? Пациентов распределили на три группы: у больных 1-й группы систолическое артериальное давление составляло
Лучшее на сегодня руководство по профилактике и лечению инсульта разработано Американской ассоциацией инсульта (2013 г.). На него мы и опираемся. В разработке рекомендуется после всех проведенных исследований начинать лечение с контроля артериального давления. Антигипертензивную терапию назначаем прежде всего пациентам, которые раньше не получали такого лечения и перенесли инсульт или ТИА и у которых в первые несколько дней артериальное давление составляло 140/90 мм рт. ст. и выше (класс І, уровень доказательности В).
В исследовании, посвященном выбору препарата для вторичной профилактики инсульта, было доказано, что периндоприла тертбутиламин снижает риск развития инсульта на 5%, лизиноприла дигидрат — на 15%. Исследование LIFE показало: схема с включением блокаторов ангиотензиновых рецепторов на 25% эффективнее, чем схема с бета-адреноблокаторами.
Контроль дислипидемии
Модификация уровня липидов низкой плотности (ЛПНП) является важным компонентом стратегии снижения вторичного риска инсульта. Эпидемиологические данные показывают: связь между высоким уровнем ЛПНП и увеличением риска ишемического инсульта существует.
В исследовании SPARCL (профилактика инсульта путем агрессивного снижения уровня холестерина) определены преимущества интенсивного уменьшения концентрации холестерина в предотвращении инсульта. Согласно его результатам снижение риска возникновения инсульта на 3,5% происходит в случае применения высокой дозы статинов. У исследуемых наблюдался достаточно высокий уровень печеночных энзимов, но не было ни одного случая печеночной недостаточности.
В Рекомендации по профилактике повторного инсульта Американской коллегии кардиологов и Американской ассоциации сердца пациентов, нуждающихся в применении статинов, распределили на четыре группы:
- с атеросклеротической болезнью сердца;
- с впервые выявленным повышением уровня ЛПНП ≥190 мг/дл (≥4,9 ммоль/л);
- с сахарным диабетом в возрасте 40-75 лет при уровне ЛПНП 70-189 мг/дл без клинических проявлений атеросклеротической болезни сердца;
- с потребностью в первичной профилактике инсульта без клинических признаков сахарного диабета при уровне ЛПНП 70-189 мг/дл с возможным риском развития атеросклеротической болезни сердца ≥7,5%.
Исследование SPARCL было проведено с целью выяснения, уменьшают ли высокие дозы статинов риск развития вторичного инсульта у пациентов, недавно перенесших инсульт или ТИА и без коронарной патологии в анамнезе. Больных распределили на две группы: одна получала плацебо, другая — высокие дозы аторвастатина кальция. Исследователи стремились определить влияние препарата на фатальность/нефатальность инсульта и основные коронарные или же сердечно-сосудистые события. Контроль результатов проводили через пять лет. Оказалось, что 13,1% пациентов перенесли инсульт повторно, тогда как снижение относительного риска составило около 2,2%. На основании этого авторы сделали вывод, что таких пациентов лучше лечить аторвастатином кальция. Снижение риска основных коронарных событий и значительных коронарных событий — 35%.
Следует помнить о побочных эффектах статинов: они негативно влияют на мышцы. В исследовании SPARCL выявлена связь между применением статинов и повышением частоты возникновения геморрагических инсультов (2,3% на фоне статинов против 1,4% в группе плацебо). Аналогичные результаты наблюдали во время исследования Heart Protection (HPS). Ученые сообщили о снижении частоты фатальных/нефатальных инсультов на 16% и малое количество геморрагических инсультов. Кроме того, лечение статинами на 50% уменьшает риск ишемических атак.
Контроль метаболизма глюкозы
Сахарный диабет связан с повышенным риском развития первичного ишемического инсульта. Общий в популяции уровень распространенности сахарного диабета «отвечает» за более чем 8% первичных инсультов. Нарушение гликемии натощак также увеличивает опасность возникновения этого состояния. У порядка 28% пациентов с инсультом обнаруживают преддиабетическое состояние, у 25-45% — диабет. Критериями преддиабета является гипергликемия натощак, нарушение толерантности к глюкозе (НТГ) и повышение уровня гликозилированного гемоглобина (HbA1c) до 5,7-6,4%.
В исследовании, посвященном кардиоваскулярному здоровью, участвовали пациенты с первичным ишемическим инсультом в анамнезе, у которых именно сахарный диабет на 60% был причиной повышенного риска повторного инсульта и повторной ишемии. В соответствии с полученными результатами каждому пациенту с перенесенным инсультом, нужно провести скрининг на сахарный диабет, тест на переносимость глюкозы и определение уровня гемоглобина. В последних рекомендациях относительно нарушения уровня глюкозы 2014 г. (пересмотр рекомендаций 2011 г.) отмечено: оптимальный целевой показатель контроля уровня глюкозы для предотвращения развития сосудистых заболеваний должен составлять Hba1c <6% или <6,5%.
Ключевое задание при ведении пациентов с сахарным диабетом: найти самый эффективный гипогликемический препарат. Пока идеальные лекарства не разработаны, стоит отдать преимущество пиоглитазона гидрохлориду, метформина гидрохлориду и ингибиторам дипептидилпептидазы (DPP-4). В исследовании PROactive (Prospective Pioglitazone Clinical Trial in Macrovascular Events) установлена связь применения пиоглитазона гидрохлорида со снижением относительного риска возникновения повторного инсульта на 47% и первичного — на 28%, а также инфаркта миокарда или сосудистой смертности.
Контроль массы тела
Не совсем разумно ограничить только факторы риска — необходимо изменить привычки человека. У всех пациентов следует определить индекс массы тела (ИМТ; класс I, УД С). Для больных, которые недавно перенесли инсульт или ТИА, приоритетным заданием должно быть снижение ИМТ. Ожирение диагностируют при ИМТ выше 30. Некоторые ученые допускают, что рискованным является значение ИМТ 20.
Если есть возможность, нужно предлагать пациентам посильную физическую активность минимум 3-4 раза в неделю. Это может быть интенсивное аэробное занятие длительностью около 40 минут, езда на велосипеде или бег. Относительно больных, способных и готовых повысить свою физическую активность, рекомендуется применять всеобъемлющие, поведенчески ориентированные программы (класс II a, УД С). Отдельно следует давать рекомендации относительно питания.
Контроль губительных привычек
Доказано, что табакокурение удваивает риск развития сосудистых заболеваний, а риск инсульта повышает в 2-4 раза. Результаты недавних исследований усилили обеспокоенность по поводу табакокурения (включая «пассивное») как негативного фактора. Всем пациентам после инсульта или ишемической атаки настойчиво рекомендуется отказаться не только от курения, но и от употребления алкоголя. Около 27% мужчин и 17% женщин употребляют больше рекомендованной еженедельной дозы алкоголя. У лиц, которые потребляют более 35 единиц алкоголя в неделю, выше уровень смертности от инсульта, чем у людей, ведущих трезвый образ жизни.
Антитромбоцитарная терапия
В настоящий момент одобрены четыре схемы антитромбоцитарной терапии: аспирин, комбинация аспирина и дипиридамола, клопидогреля бисульфата и тиклопидина гидрохлорида. Эффективность аспирина по профилактике любого инсульта оценивается на уровне 15%. Он также предотвращает вторичный инсульт и ТИА. Дозировки варьируются от 50 мг до 1500 мг, лучшей признана доза 75-100 мг.
Относительно токсичности препарата — она зависит от дозы.
Тиклопидина гидрохлорид — антагонист рецепторов АДФ тромбоцитов, который из-за побочных эффектов применяют редко. Интересным является исследование CAPRIE, посвященное сравнению эффективности клопидогреля бисульфата (75 мг) и аспирина (325 мг). В нем участвовали 19 тыс. пациентов с атеросклерозом (или недавно перенесенным ишемическим инсультом). Средний период контроля составлял 1,9 года. Достоверность развития ишемического инсульта, инфаркта миокарда или сосудистой смерти значительно снижалась у больных, которые употребляли клопидогреля бисульфат, сравнительно с пациентами, получавшими аспирин (5,32% и 5,83%, р <0,043). Преимущество клопидогреля бисульфата было выражено в неодинаковой степени в разных подгруппах (р = 0,042 для испытания гетерогенности) — самое значительное снижение частоты эпизодов зафиксировано у исследуемых с заболеваниями периферических артерий.
В ESPS 2 — рандомизированном, двойном слепом, плацебо-контролируемом исследовании, проведенном в 59 клинических центрах в 13 европейских государствах, сравнивали эффективность аспирина и дипиридамола пролонгированного действия (25 мг аспирина/200 мг дипиридамола), только дипиридамола (200 мг), только аспирина (25 мг) и плацебо. Согласно его результатам, у пациентов, которые получали аспирин с дипиридамолом, наблюдалось выраженное снижение количества повторных инсультов сравнительно с больными из группы плацебо. Риск инсульта был ниже: на 18% на фоне приема аспирина, на 16% у больных, которые употребляли дипиридамол, и на 37% в случае комбинированной терапии.
В другом исследовании, которое называлось PRoFESS (507 клинических центров в 28 странах), изучали эффективность комбинации клопидогреля бисульфата (75 мг в день) и аспирина (75 мг в день) сравнительно с монотерапией клопидогрелем бисульфатом (75 мг в день) или плацебо. Результаты демонстрируют незначительное количество повторных ишемических инсультов и большее число геморрагических. Поэтому исследователи не рекомендуют комбинировать клопидогрель бисульфат с аспирином.
Интересным направлением является применение при фибрилляции предсердий новых пероральных антикоагулянтов (дабигатрана этексилата, ривароксабана и апиксабана). Основной фактор, который препятствует их широкому использованию, — отсутствие антидотов в случае возникновения кровотечения. Профилактическая роль первичного агониста витамина К (класс I, уровень доказательности А) и дабигатрана этексилата (класс I, уровень доказательности В) доказана у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий. Ривароксабан рекомендуется для предотвращения первичного или вторичного инсульта. Пациентам с инсультом или ТИА при синусовом ритме и с тромбом в левом желудочке или левом предсердии, который визуализируется на ЭхоКГ, показана терапия антикоагулянтами с антагонистами витамина К на протяжении минимум трех месяцев. У беременных есть смысл использовать варфарин, а назначение низкомолекулярного гепарина или нефракционированного гепарина возможно только в случае высокого риска инсульта. Для женщин, кормящих грудью, рекомендован варфарин, нефракционированный гепарин или низкомолекулярный гепарин (класс IІ a, уровень доказательности С). При невысоком риске стоит рассмотреть возможность назначения аспирина в низких дозах и гепарина.
И, наконец, что делать с пациентами с внутричерепным кровотечением? Для большинства из них оптимальное время начала лечения — спустя неделю после события. Решение о начале антитромботической терапии принимается с учетом риска дальнейшей артериальной или же венозной тромбоэмболии с угрозой повторного кровотечения. Оно должно быть индивидуальным в каждом конкретном случае.
Доклад прозвучал в рамках Конференции с международным участием «Европейский опыт диагностики и лечения заболеваний нервной системы» (16 октября 2015 г., Киев)
Подготовила Татьяна ПРИХОДЬКО
