Проект Мирового банка — локомотив реформ или выживание в долг?

В июне 2015 г. в Украине стартовал проект Мирового банка «Улучшение здравоохранения на службе у людей», на который был предоставлен кредит в размере свыше 200 млн дол. Чем он окажется для отечественной отрасли здравоохранения — толчком к системным изменениям, дежурным экспериментом на уровне отдельных регионов или «евроремонтом» за одолженные деньги?

ВЗ В свое время в Украине уже вводился проект Мирового банка в отрасли здравоохранения, касающийся борьбы с туберкулезом и ВИЧ-инфекцией/СПИДом, однако был «заморожен». Украина не справилась с «домашним заданием»?

— Действительно, этот проект начался в 2002 г., а в 2009-м был закрыт с оценкой «неудовлетворительно». За тот период времени государство не смогло выполнить взятые на себя обязательства и реализовать запланированные мероприятия, цели проекта не были достигнуты. Потому новое предложение этой международной организации — большая уступка Украине после неудачного предыдущего опыта. Мировой банк пытается всячески помочь нашей стране осуществить прогрессивные изменения.

ВЗ Предоставлял ли Мировой банк подобные кредиты другим странам, и как они реализовали такие проекты?

Алена Горошко, консультант Мирового банка по вопросам ВИЧ/СПИД

ВЗ Почему был выбран такой подход, ведь некоторые считают это недостатком проекта, мол, другие области «обделили», лучше было бы «подтянуть» какое-то направление по всей стране?

— Дело в том, что в 2013 г., когда начиналась подготовительная работа, некоторые регионы страны были более подготовлены к изменениям. К тому же мы проанализировали опыт Украины и поняли: инициативы, которые спускаются «сверху», имеют меньшую поддержку, чем региональные. Для начала всем областям предложили подать свои предложения — какую именно проблему они хотят решить на местах с помощью инвестиций, а также разработать план действий. 22 области отозвались на приглашение, 11 из них были отобраны для дальнейшей работы. Последние события «вывели» из проекта Луганщину и АР Крым, также не вошла в него Одесская область. Основной принцип отбора регионов — ориентация их планов на результат. Обычно в Украине планирование происходит по схеме: дайте средства, а мы подумаем, на что их потратить. Здесь все должно быть наоборот: понимание проблемы, план ее решения и уже потом — определение нужных ресурсов. Как видим, часть областей доказали, что могут «мыслить на результат», поэтому, вероятно, способны и разрешать проблемы в случае финансовой поддержки. За исключением Львовщины, все регионы выбрали направление борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями и развития первичного звена. Ведь комплексное решение проблем этой заболеваемости предусматривает обязательное привлечение первичного звена, его укрепления. Кроме того, не следует забывать, что важной частью проекта является внедрение компонентов центрального уровня.

ВЗ Насколько были учтены предложения Украины?

— Это была совместная работа. У банка имеются экспертные выводы относительно мирового опыта, Украина — глубокое видение собственных потребностей. Мировой банк не навязывал своей точки зрения, но, если возникали дискуссионные моменты, опирался на международную практику, чтобы регионы могли пересмотреть собственные запросы или предложения.

ВЗ В начале договоренностей шла речь о большем заеме Мирового банка. Почему его уменьшили?

— Да, сначала шла речь о 300 млн дол., которые должны были распределяться в зависимости от масштаба региональных проектов между всеми областями и инициативами национального уровня. Например, самую большую часть получила бы Луганская область (42 млн дол.). То есть сумма кредита уменьшилась из-за выхода из проекта больших регионов. Кроме того, Мировой банк ограничил кредитование некоторых компонентов проекта, поскольку не было прогресса в их подготовке. В частности это касалось внедрения электронной системы здравоохранения — сначала планировалась поддержка развития инфраструктуры компьютерных сетей и т. п. Потом этот аспект сократили до разработки стандартов и центральных реестров, а также привлечения международной технической помощи по внедрению этой системы.

ВЗ У регионов, которые вошли в проект, разная статистика, финансирование, стартовые возможности. Это учитывалось во время распределения кредита?

— Во-первых, области сами определялись в масштабности собственных проектов. Например, на Львовщине сконцентрированы на раннем выявлении рака шейки матки и рака молочной железы — для этого области нужно меньше средств, чем Винниччине, где хотят усилить третичное звено с целью эффективного лечения сердечно-сосудистых заболеваний. В процессе подготовки проекта запросы областей корректировались с учетом того, насколько они доказали свою возможность планировать мероприятия и достигать результатов.

ВЗ Как будете контролировать целесообразность расходов в областях?

— Освоение средств будет происходить по правилам закупок Мирового банка, эта процедура несколько отличается от украинской.

Основными их принципами являются конкуренция и прозрачность. В рамках проекта области могут объявлять международные конкурсные торги: привлекать международных консультантов или международные строительные компании. Перед использованием предоставленных средств они должны согласовывать свои закупки с Мировым банком и МОЗ Украины, а позже — предоставить задокументированные доказательства того, что закупки проведены с соблюдением процедуры банка. Кроме того, периодически будет осуществляться их аудит.

ВЗ Критики проекта подчеркивают, что 8 областей получат поддержку, а кредиты будет возвращать вся страна, уровень здравоохранения которой в целом не повысится.

— Должен опровергнуть — проект содержит как региональные компоненты, так и центральный, что играет важную роль в развитии здравоохранения всей страны. На этот компонент будет потрачено 12% кредита. Очень сложно координировать деятельность всех регионов одновременно, нужно на чем-то сконцентрировать усилия и средства. Однако, если проект наберет ускорение, Мировой банк может объявить дополнительный конкурс для других регионов, которые также захотят участвовать в проекте и докажут, что способны эффективно потратить средства и достичь конкретных результатов. Одним из запланированных проектом изменений на центральном уровне будет изменение финансирования сектора стационарной помощи по диагностически-родственным группам (DRG) — соответствующее постановление МОЗ Украины предусматривает пилотное внедрение такой системы в 100 лечебных заведениях. Впоследствии эта практика распространится на всю страну. Так же на национальном уровне должны быть введены электронные система здравоохранения и реестры пациентов и т. п. Компонентами проекта, который реализуется на уровне МОЗ, являются развитие общественного здоровья, обеспечение коммуникаций и информирования, развитие возможности, мониторинг и оценивание.

ВЗ Почему выбрана именно австралийская модель финансирования по DRG?

— Это выбор совещательной группы при МОЗ Украины. Собственно, разные модели отличаются лишь процедурой кодировки, философия этих систем одинакова — объединение случаев стационарного обслуживания в родственные по интенсивности и клиническому содержанию группы. При этом лечебное учреждение должно получать средства за конкретный пролеченный случай, учитывая его сложность, наличие дополнительного диагноза или осложнений болезни, которые влияли на терапевтический процесс (а не отдельно за оказанные услуги по консультированию, диагностированию и лечению). Система DRG устанавливает «пределы» расходов на пациента с определенным заболеванием. Вероятно, в рамках внедрения новой системы кодировки может оказаться, что в разных заведениях одни и те же виды медицинского обслуживания имеют разную стоимость: например, физиологические роды в одной украинской больнице обойдутся государству в 1 тыс. грн, в другой — в 5 тыс. грн (из-за разной нагрузки на учреждения, разных пакетов услуг, которые там предоставляются, разных административных расходов). Но проект для того и существует, чтобы исследовать и определить стоимость услуг. Правда, внедряя эту систему, следует считаться с неофициальными платежами, которые в Украине составляют 45% от общих расходов на здравоохранение. Однако мы должны двигаться к более современной системе финансирования и уже попутно корректировать разные вызовы. Ведь даже среди постсоветских стран только в Украине и Беларуси остался метод финансирования койко-дней, мир давно уже перешел на другие модели.

ВЗ Требуют ли упомянутые нововведения изменений отечественного законодательства, и как быстро они должны произойти?

— Процедуры закупок — нет, а вот изменение механизма финансирования потребует новых законов. Чтобы ввести электронное здравоохранение, нужно утвердить стандарты в этой отрасли. По срокам – введение компонента электронного здравоохранения должно состояться в первые 2 года реализации проекта, изменения финансового механизма — на протяжении 5 лет. Но все может реализоваться быстрее. Центральные компоненты запланированы преимущественно на 5 лет, в некоторых областях проект будет работать 2 года (Львовская, Запорожская, Закарпатская), в других — 5 лет.

ВЗ Существуют опасения, что Мировой банк выдвинет условия сокращения количества кроватей и больниц в обмен на кредит.

— Ни один из пунктов проекта не обязывает Правительство Украины сокращать сеть лечебных учреждений. Однако если изменится метод их финансирования, то сеть будет трансформироваться автоматически. Например, роддом, где принимают порядка 10 родов на протяжении месяца, просто не сможет себя содержать, если будет получать средства за случай родов. Но оптимизация — это сфера компетенции и ответственности местной власти.

Средства, которые предоставляет Мировой банк, пойдут на развитие инфраструктуры, ведь на протяжении многих лет здравоохранение Украины не получало мощных капитальных вливаний. Поэтому много инвестиций будет вложено в строительство, переоснастку, реконструкцию заведений — в соответствии с проблемами, определенными областями. Нас даже критикуют за значительные расходы на приобретение оборудования, однако у семейного врача нет даже базовых диагностических приборов! Как он может полноценно выполнять свою работу, не говоря уже об узком специалисте? Потому некорректно говорить о нецелесообразности инвестиций в инфраструктуру, поскольку уровень оснастки отечественных заведений здравоохранения крайне неудовлетворительный.

ВЗ Власть на местах также должна софинансировать проект?

— Да, по крайней мере, в размере 10% от суммы ссуды. Власть на местах сама решает, что приобрести за данные средства. Чаще всего — это расходные материалы и лекарства, ведь в рамках проектов Мирового банка мы в исключительных случаях поддерживаем такие закупки. Однако местная власть может финансировать и другие направления для поддержки инициатив региональных проектов.

ВЗ Какие риски в реализации проекта предусматриваете?

— Мы разработали отдельное дополнение, где описаны все риски. Если говорить в целом, для реализации проекта на национальном уровне нужны политическая воля и активная работа, в том числе законодательная. Если этого не будет, придется топтаться на месте. Понятно: реформы в здравоохранении несут в себе репутационные риски для МОЗ Украины, Правительства. К тому же в государстве есть структуры, заинтересованные, чтобы система не изменялась, — они также могут оказывать определенное сопротивление.

То есть больше всего рисков на центральном уровне. На местах готовы к активной работе, и первые средства для этого уже получили.

ВЗ Под какой процент предоставлены кредиты, и в каком случае кредитование может быть прекращено?

— Страна начнет возвращать средства лишь через 5 лет. Процентная ставка для Украины определяется на момент выплаты кредита и зависит от ряда финансовых показателей. Например, в нынешнем году — приблизительно 1%. То есть по мировым меркам это дешевый кредит, который Украина может использовать на развитие медицинской отрасли и улучшение здоровья населения, что в свою очередь будет содействовать экономическому развитию государства. Инвестиции в человеческий капитал и здоровье населения очень выгодны. Относительно приостановки кредитования — она будет рассматриваться в каждом случае отдельно. Поводом для этого может быть ситуация, когда определенная область или МОЗ долго не осваивают предоставленных средств или не достигнут конкретных результатов, согласованных в рамках проекта. Они будут отслеживаться по 15 индикаторам: 4 планируют мониторить каждые полгода, остальные — ежеквартально.

ВЗ Справятся ли на местах с таким пластом новой работы?

— Основными партнерами Мирового банка на местах являются областные управления здравоохранения. Мировой банк при имплементации подобных проектов предусматривает найм дополнительных консультантов или персонала для выполнения ежедневной работы по внедрению проекта. Например, при МОЗ с этой целью создается группа консультационной поддержки, каждая область нанимает консультантов, в частности, специалиста по закупкам и финансовому менеджменту, поскольку с процедурами банка управленцы на местах ознакомлены недостаточно.

Светлана Терновая, «ВЗ»

Точки зрения

Елена Дорошенко, экономист, специалист Мирового банка по вопросам здравоохранения, питания и населения в Беларуси, Украине и Молдове

К тому же Мировой банк может пересмотреть этот проект через 2,5 года. Если Украина выполнит план по большинству показателей, финансирование может быть увеличено или перепрофилировано. Некоторые регионы могут потерять кредитование, другие наоборот — присоединиться к проекту. По предыдущим наблюдениям отдельные регионы очень активны в подготовке технических заданий, их проработке и уверены, что все выполнят. Другие области пока заняли выжидательную позицию и слишком медлительны даже на этапе подбора консультантов. Поэтому главное сейчас — сформировать региональные команды, которые будут заниматься реализацией проекта, ведь собственными силами регионы мало что могут сделать. В то же время чувствуется острая потребность в политической воле и управленческой дисциплине. У регионов имеются средства на инвестиции в помещения, оборудование, информационную кампанию, обучение персонала, создание и внедрение электронных реестров и систем управления информацией. А для того, чтобы эффективно использовать предоставленные возможности, нужно стратегическое мышление — чего можно достичь, насколько возможно изменить систему.

Банк готов корректировать проект в оперативном режиме. Если нужно что-то быстро изменить, регионы должны это обосновать — их запросы и аргументы непременно рассмотрят. Также можно планировать определенные изменения, например, по результатам полугодового мониторинга проекта. Нам важно, чтобы неизменным оставался его основной курс, а откорректировать детали можно без проблем. Например, если регион запланировал развитие вторичного уровня предоставления медицинской помощи, создание межтерриториальных центров, а впоследствии от этого отказался — это изменение курса. Оно может быть оправданным лишь в случае каких-то экстраординарных событий в стране, отрасли.

Поскольку Мировой банк — агентство развития, он, как и Украина, заинтересован в успешности проекта, потому пытается находить консенсусы и всячески поддерживать партнеров. Это не обычное учреждение, просто оказывающее услуги по кредитованию, поэтому имеется общий интерес. В свою очередь Украина должна сделать все возможное, чтобы выйти из состояния, которое не дает ей развиваться и продолжается много лет. Если сектор здравоохранения потеряет этот проект, он станет неперспективным с точки зрения финансирования на длительный период времени.

В то же время Правительство Украины может использовать ссуду для ускорения собственных реформ в отрасли здравоохранения.

Максим Соколов, главный внештатный специалист МОЗ Украины по специальности «Кардиология», доктор медицинских наук, профессор

В Украине утвержден современный унифицированный клинический протокол лечения гипертонической болезни, но его не всегда выполняют. Надеюсь, проект будет стимулировать врачей к соблюдению стандартов.

Хорошо, что Мировой банк не ограничивается вниманием к первичке. Например, в Виннице за предоставленные средства построят и оснастят по последнему слову техники современный центр сердечно-сосудистой патологии, где будут проводиться перкутанные вмешательства при остром инфаркте миокарда. А это уже высокоспециализированная помощь, необходимая на первом этапе лечения пациентов с острым инфарктом миокарда. Поэтому третий индикатор определения эффективности расходов в регионах — увеличение количества пациентов, которым выполнено стентирование при остром коронарном синдроме со стойкой элевацией сегмента ST, с 93 до 193 случаев на 1 млн населения. Кстати, в странах Европы этот показатель достигает 350 случаев на 1 млн населения. Отмеченные индикаторы строго будут контролироваться, и в случае «срыва» область рискует потерять возможность и в дальнейшем получать кредиты. Очень хорошо, что проект учитывает региональные особенности и «мозаику» системы здравоохранения в стране. Например, на Закарпатье в целом хорошо построена система предоставления помощи больным инфарктом. Но географически область растянута на много километров вдоль, и больных из некоторых районов можно не довезти до областного центра для оказания такой помощи. Поэтому в рамках проекта в регионе организуют и обеспечат оборудованием дополнительный центр реперфузионной терапии. В Днепропетровске реконструируют специализированное отделение больницы скорой и неотложной помощи для пациентов с острым инфарктом миокарда, в Ровно планируют создать отделение городской больницы, которое круглосуточно будет принимать больных с сердечно-сосудистыми катастрофами. При реализации проекта в высокоспециализированных учреждениях не только установят современное оборудование, но и будут обеспечивать его расходными материалами.

Еще один важный индикатор проекта — средний срок пребывания больных в стационаре. Необходимо уменьшить этот показатель с 11,7 до 9,5 дня. То есть следует позаботиться об интенсификации лечения, которое поспособствует сокращению стационарных кроватей, а не просто оптимизирует сеть ради «правильной» статистики. К сожалению, Украина по уровню развития медицины значительно отстала от мирового показателя. Поэтому главная цель проекта: приобщить нас к принятой системе здравоохранения, современным индикаторам оценки ее деятельности, а также к решению ключевых заданий — профилактике, раннему выявлению и эффективному лечению сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. Этому должны способствовать и изменение системы финансирования отрасли, и внедрение электронной системы здравоохранения, и стратегия развития общественного здоровья, и просветительская работа среди населения, и обучение медицинских кадров. Будут выделены средства на создание образовательных сайтов, социальную рекламу в СМИ и т. п. Также проектом предусмотрена разработка образовательных программ подготовки специалистов регионального уровня. Образно говоря, нам дали удочку и учат рыбачить. Последнее слово — за нами. Будет хорошо, если сумеем объединить русла реализации упомянутого проекта с национальными реформами здравоохранения. Мировой банк поддержит справедливые инициативы и начинания. Если же утратим этот шанс — следующего может и не быть.

Валентин Парий, заведующий кафедрой менеджмента здравоохранения Национального медицинского университета им. А. А. Богомольца, медицинский директор универсальной клиники «Оберег», Заслуженный врач Украины, доктор медицинских наук, профессор

Также он «вписывается» в задекларированные Правительством реформы отрасли здравоохранения. Например, относительно изменения системы финансирования — в проекте предусмотрена отработка модели финансирования вторичного и третичного уровней стационарной медицинской помощи по методу DRG. Это чуть ли не самый сложный компонент проекта. От нас зависит, как он будет реализован. Если украинская сторона в лице МОЗ квалифицированно подготовит техническое задание, получим хорошие результаты. Отлично, что в Украине будет сформирован центр по внедрению DRG. Необходимо сформулировать требования к лечебным заведениям, где заработает новая модель финансирования (наличие информационных технологий, соответствующих навыков персонала, доступность интернета и т. п.). Также должен быть разработан и утвержден адаптированный классификатор болезней, настроена система документооборота, кардинально изменена медицинская статистика в Украине. В настоящее время она основывается на критериях, не имеющих никакого отношения к качеству медицинской услуги и медпомощи, а ориентированных на количественные показатели: численность диспансерных больных, принятых пациентов, койко-дней и пр. В мире уже давно отчитываются по другим критериям, отображающим индикаторы качества. Но институт главных специалистов МОЗ, как и другие структуры, обязанные этим заниматься, почему-то замалчивают проблему. Поэтому сейчас отчетные документы, предоставляемые больнице, являются лишь финансовыми, на их основании нельзя провести аудит (внешний или внутренний), например, по соблюдению клинических протоколов.

В Украине в последнее время появились протоколы, соответствующие современным международным требованиям. Но проблема в том, что их не всегда выполняют. Это подтверждает постоянный мониторинг. Например, в Киеве в 70% случаев лечения больных инсультом врачи не принимают во внимание клинические протоколы, назначая лекарства с недоказанной эффективностью. Такое возможно там, где нет системы аудита, отсутствует оценка качества работы отделений, клиник и т. п. Еще один важный компонент проекта — развитие общественного здоровья, изменение подходов к профилактике, подготовка соответствующих специалистов, которых сегодня в Украине нет. Чрезвычайно важным является информационный компонент. В настоящее время без информационных технологий, учета медицинских услуг невозможно объективно оценить ситуацию и управлять лечебным заведением. Проектом предусмотрено непрерывное профессиональное развитие кадров, в частности учеба управленцев здравоохранения, которые должны быть успешными менеджерами.

Отдельное направление — подготовка главных специалистов МОЗ, которые должны сформировать единую методологию оценки, разработки индикаторов, эффективного внедрения клинических протоколов и т. п. А для этого нужно владеть современной доказательной базой.

Главное — заложить почву успешной реализации проекта. Если не будет принят пакет реформ, предложенный Кабинетом Министров Украины, не состоятся структурные изменения в отрасли, учреждения здравоохранения не станут субъектами самостоятельного ведения хозяйства — успеха не добиться. Это ключевой момент. Поэтому проект Мирового банка должен сдвинуть с мертвой точки нашу систему здравоохранения. Руководители медучреждений уже отчаялись в успешности реформ — отовсюду слышны только обещания, а средств не хватает, да и никогда не хватит, если их нерационально будут использовать. Проект прежде всего должен изменить системные подходы к решению проблем отрасли. Тогда изменится и мотивация на всех уровнях.

Изменение формы ведения хозяйства медзаведений поможет уйти от администрирования «сверху» (когда и что закрывать, строить, на что тратить средства и пр.). Пациента не интересует, сколько коек сократили, для него важно получить стандартизированную медицинскую помощь, качественную, да еще и безоплатную (в пределах гарантированного объема). Иногда я слышу возражения, мол, без внедрения страховой медицины невозможно изменить систему здравоохранения к лучшему, и никакие проекты не помогут. Во-первых, не во всех странах мира есть страховая медицина, но пациенты там получают качественную медицинскую помощь. Пример — Великобритания. Во-вторых, без изменения системы финансирования отрасли, оценки качества медицинской помощи, внедрения стандартизированных технологий система медстрахования окажется неэффективной и еще больше усложнит ситуацию в отрасли. Главное — не изменение потоков финансирования, что и предусматривает система медицинского страхования (сегодня заказчиком медуслуг является орган местного самоуправления, потом будет страховая компания), а рациональное использование средств и действенная система контроля качества медицинских услуг. Поэтому реализация проекта Мирового банка создаст фундамент, на котором можно выстроить эффективную систему здравоохранения в Украине.

Светлана Горбунова-Рубан, заместитель Председателя Харьковской городской госадминистрации по вопросам здравоохранения и социальной защиты населения

Не хочу, чтобы выглядело, будто мы жалуемся. В Харькове самостоятельно инициировали перестройку устаревшей системы здравоохранения, внедрения многих новаций по европейскому образцу. В странах Европы можно что-то позаимствовать, чему-то научиться, но в любом случае не следует копировать все подряд. Харьковчане могут и готовы предложить аутентичную систему здравоохранения. Однако реформирование невозможно без соответствующих изменений в действующем законодательстве, начиная с 49-й статьи Конституции и заканчивая 33-м приказом МОЗ.

Много проблем на местном уровне можно решить путем децентрализации, которая узаконит возможность самостоятельного распределения ресурсов территориального общества на собственные потребности. Только местная власть может решать, сколько городу необходимо койко-мест, стоит ли сокращать или увеличивать штат медработников, существует ли потребность в новых амбулаториях и т. п. Харьковский горсовет уже давно работает над автономизацией медицинских учреждений, и оптимальный вариант реформы для города мы видим в их корпоратизации. Сколько мы ни пытались донести до МОЗ свою позицию, что нельзя реформировать «под одну гребенку» системы здравоохранения села, небольшого областного центра и мегаполиса — нас не слышат! Мы готовы сами разработать механизм реформ лечебных учреждений в своем городе, предлагаем собственную модель реформирования — все напрасно. Нужно предоставить местным органам самоуправления возможность самостоятельно управлять здравоохранением. В Харькове утвердили программу развития медицинской сферы до 2020 г. На ее реализацию рассчитываем выделить свыше 35 млн грн. Первоочередное задание — завершить переоснастку медзаведений Харькова современным оборудованием: в этом году его приобрели на 15 млн грн.