Жодна держава не може обійтися без лікарів. А лікарі без держави? Щоб розібратися в цих непростих стосунках, ми створили соціальні портрети українського, американського та британського лікарів. Знайомтеся і робіть висновки.
Пацієнт завжди правий
Соціальний портрет американського лікаря, на перший погляд, виглядає надзвичайно привабливо — середня зарплата близько 294 тис. дол. на рік, хороше матеріально-технічне забезпечення, можливість безпроблемно вести приватну практику, пільги під час оплати медичної страховки, соціальні пільги, оплата готелів, конференцій, відряджень, гонорари за публікації наукових статей і участь у конференціях. Слід також зауважити, що на 80% американська система охорони здоров’я складається з приватних лікувальних закладів. За рейтингом Forbes фах медика входить до десятки найпрестижніших професій США (за рівнем затребуваності та прибутків), але водночас він забирає багато часу, сил і зароблених грошей. До того ж характеризується соціальною неоднорідністю середовища.
Подекуди різниця в оплаті праці лікарів становить 200-400 тис. дол. на рік. Наприклад, найменше отримують педіатри (202 тис. дол.), сімейні лікарі (209 тис. дол.), терапевти (220 тис. дол.), а найбільше — ортопеди (489 тис. дол.), пластичні хірурги (410 тис. дол.) та кардіологи (410 тис. дол). Соціальна диференціація лікарської спільноти призвела до того, що за прогнозами Американської медичної асоціації (American Medical Association) до 2025 року дефіцит дільничних лікарів становитиме 35-40 тис. осіб. Крім того, не варто забувати, що левова частка прибутків лікаря йде на сплату податків (у середньому 20-25% від зарплати), кредиту за навчання (молодий медик розпочинає фахову діяльність із боргом у 150-400 тис. дол.) та страхування професійної відповідальності, яке потрібне для убезпечення лікаря від багатомільйонних судових позовів. І це варто розглянути детальніше.
Американська система охорони здоров’я — багатомільйонний бізнес. Тут музику замовляють фармацевтичні корпорації, юридичні спілки та страхові компанії, а от лікарські асоціації не мають прямого впливу на вирішення серйозних бізнес-питань. Навпаки, у деяких моментах вони від них залежні. Зокрема це стосується системи страхування професійної відповідальності медичних працівників Malpractice insurance, яка захищає лікарів від позовів пацієнтів і багатомільйонних штрафів.
Malpractice insurance — це приватне страхування без жодного урядового контролю вартості. Сума страхового внеску складається з минулорічних виплат, кількості позовів і залежить від спеціалізації лікаря та його професійних ризиків. Вона може становити від кількох десятків тисяч до кількох сотень тисяч доларів на рік, а от сума позовів часом сягає десятків мільйонів доларів. Наприклад, у 2009 році американка Стейсі Галетт подала позов до суду на клініку Winthrop University Hospital і трьох лікарів після лапароскопічного видалення позаматкової вагітності. Її адвокат у суді довів, що працівники закладу під час процедури прокололи жінці кишку, і це призвело до зараження крові. Представник лікарні наголошував, що лікарі вчасно діагностували ускладнення, вилікували його якомога оперативніше і врятували пацієнтці життя. Проте, оскільки внаслідок цих маніпуляцій С. Галетт лишилася інвалідом, суд змусив клініку та лікарів виплатити пацієнтці 58 млн дол. у якості компенсації за завдані біль і страждання та 4 млн дол. — на подальше лікування. І такі випадки в США не поодинокі — хоча 91% позовів проти лікарів вдається оскаржити, за лікарське недбальство доводиться платити надзвичайно дорого, інколи навіть втратою лікарської ліцензії чи ув’язненням. До того ж навіть якщо судовий позов було оскаржено, це в майбутньому все одно зумовить труднощі під час поновлення ліцензії на провадження медичної практики та збільшення страхових внесків.
Ще один важливий аспект: на кількість судових позовів впливає потужна американська організація Trial Lawyers of America («Юристи судових розглядів Америки»), що об’єднує адвокатів, які займаються винятково справами, пов’язаними з компенсацією збитків через помилки лікарів або внаслідок аварій. Правозахисники цього напрямку надзвичайно вмотивовані в багатомільйонних виграшах своїх підзахисних, адже їх гонорари становлять 30% від компенсації, яку суд зобов’язує сплатити жертві лікарського недбальства.
У 2003 році президент США Джордж Буш намагався захистити лікарів від захмарних штрафів і прийняти закон, який обмежував би розміри судових позовів проти лікарів і лікарень за фактами медичних помилок до 250 тис. дол. Це також зумовило б ковзаючу шкалу гонорарів адвокатів і обмежило термін реєстрації судових позовів трьома роками з моменту заподіяння шкоди. Однак сенат не підтримав президента, оскільки вирішив, що впровадження такого закону позбавить постраждалих пацієнтів можливості отримати справедливу компенсацію і водночас не забезпечить зниження страхових тарифів для лікарів.
Зважаючи на це, соціальний портрет лікаря в системі охорони здоров’я США максимально наближений до образу підприємця: він добре заробляє, а його прибуток залежить від вміння налагодити партнерські стосунки з пацієнтом. Водночас американський лікар-бізнесмен тісно пов’язаний з корпораціями і не має права на недбальство чи необережність, оскільки найменша лікарська помилка чи неповага до пацієнта може дорого коштувати. Тож лікарі змушені призначати безліч непотрібних тестів пацієнтам, щоб у випадку судового позову мати можливість захиститися.
На варті державних інтересів
Систему охорони здоров’я Великої Британії вважають однією з кращих у світі (власне реформи в українській системі охорони здоров’я орієнтовані на британську модель) — вона добре структурована, доступна для пацієнтів (90% медичних закладів державні, тобто безкоштовні), більшість медичних працівників у межах цієї системи почуваються захищеними, мають достойні прибутки і їх дії чітко врегульовані. За великим рахунком, це добре налагоджена чиновницька машина, де кожен елемент функціонує за певними правилами, а лікарі в ній — «вартові системи», які чітко, за протоколом, виконують свою роботу під пильним контролем державних інституцій.
Незважаючи на це, останні роки лікарі у Великій Британії переживають певну кризу. Причина — у занадто великій соціальній диференціації в роботі медичного персоналу, що пов’язано з великими витратами на фінансування галузі, а також гонитвою за плановими показниками. Зокрема протягом 2016 року країною прокотилися масові страйки молодших лікарів, чий робочий стаж не перевищує 10 років, через що було зірвано понад 100 тис. операцій. Уперше в історії Національної служби охорони здоров’я Великої Британії (NHS) до акції протесту долучилися всі підрозділи, включаючи відділення невідкладної допомоги, травматології, реанімації та пологові палати. Враховуючи величезні черги, притаманні британській медицині, це вкрай негативно позначилося на всій системі. Причина страйків — незгода медиків із порядком оплати їх праці.
Тільки-но владнали одну проблему, як на горизонті з’явилася інша: у січні 2017 року Національна служба охорони здоров’я повідомила, що в державі катастрофічно не вистачає лікарів, тому планується запросити на роботу 500 фахівців із Польщі, Хорватії, Литви, Греції й Іспанії. Пацієнтські організації назвали подібні заходи безнадійними, додавши, що NHS «збилася зі шляху», не зумівши залучити до роботи достатню кількість лікарів, які отримали освіту у Великій Британії. І це справді безнадія, оскільки за прогнозом Королівського коледжу лікарів загальної практики (RCGP) нестача фахівців у країні до 2020 року становитиме 10 тис.
У чому ж причина того, що соціальна привабливість і престиж професії лікаря у Великій Британії знижуються і все більше фахівців відмовляються від роботи у своїй державі? Перша — фінансова. Представники Королівського коледжу сестринської справи та Королівського коледжу лікарів загальної практики переконані: британська система охорони здоров’я тріщить по швах на тлі зростання попиту на її послуги внаслідок старіння населення. Вони наголосили: якщо не вжити термінових заходів, то до 2020 року на збереження сучасного рівня послуг охорони здоров’я потрібно буде додатково виділяти 30 млрд фунтів стерлінгів, тобто стільки ж, скільки щорічно витрачається на оборону. На їх думку, усі фінансові варіанти, які можуть бути використані для виправлення ситуації, непопулярні з політичної точки зору. До них належать підвищення податків, співоплати або зміна обсягу послуг. Крім того, медики стверджують, що необхідно вжити заходів з ліквідації неефективних і дубльованих послуг.
Друга причина — складна ієрархічна система охорони здоров’я у Великій Британії, у межах якої медичні працівники змушені працювати в авральному ритмі (у лікаря первинної ланки є не більше 10 хвилин на огляд одного пацієнта) і постійно економити державні кошти. Третя — це гонитва за плановими показниками. Зокрема Комісія з охорони здоров’я займається оцінкою і публікацією показників роботи NHS. Згідно зі створюваними рейтингами здійснюється аналіз спроможності трастів (місцеві підрозділи NHS первинного і вторинного рівнів) до автономного функціонування, тобто до набуття незалежного статусу. У Великій Британії всі організації NHS в офіційному рейтинговому списку оцінюють за шкалою від нуля до трьох зірочок залежно від часу і списків очікування, кількості скасованих втручань, чистоти лікарень, летальності, фінансової ситуації, кількості повторних звернень у службу швидкої медичної допомоги. Унаслідок цього менеджери в лікарнях змушені хитрувати. Якщо згідно з міністерським планом треба скорочувати кількість операційних втручань, вони наказують лікарям проводити в першу чергу найпростіші операції, що вимагають менше часу і ресурсів, а складні відкладають на потім. Тобто формально черга тих, хто потребує оперативного втручання, скорочується, але якість медобслуговування не підвищується. Коли за планом треба скоротити число пацієнтів в інвалідних візках, що очікують прийому, їх просто реєструють як звичайних хворих, таким чином офіційно кількість візочників зменшується, але вони нікуди не зникають.
Шодо статків, то стверджувати, ніби британські лікарі живуть на межі бідності, було б явним перебільшенням,але деякі точно не розкошують: середня зарплата лікаря загальної практики (GP) становить 60-80 тис. фунтів стерлінгів, анестезіологів, терапевтів, педіатрів, хірургів — від 33 до 80 тис. фунтів. Крім того, враховуючи парадокси системи, не всі витримують шалений ритм роботи, низькі зарплати, не кожному вдається досягти угоди між совістю і клятвою Гіппократа, тому й шукають вигідніші варіанти за межами країни — зокрема в Канаді та Нідерландах. Загалом соціальний портрет британського лікаря — це образ чиновника, затиснутого в лещатах системи. Британський лікар, на відміну від американського, емоційно віддалений від пацієнта. Тобто, якщо хвороба не смертельна — можна почекати й призначити пацієнту таблетку парацетамолу. Але коли той за крок від смерті, лікар зробить усе можливе, аби його врятувати, адже у Великій Британії на першому місці життя хворого, а не його здоров’я — летальні випадки псують статистику.
Гібридна модель: український лікар
Професія лікаря в Україні вважається однією з найпочесніших, але не найпрестижніших. Основні причини цього — низький рівень заробітної плати (за даними Державної служби статистики України, на початку 2017 року середня зарплата лікаря становила 4496 грн на місяць), недостатнє матеріально-технічне забезпечення медичних установ (особливо в селах і невеликих містечках). До того ж на тлі незадовільного стану медичної галузі цілком очікувані високі показники захворюваності населення. Зокрема захворюваність на неінфекційні хвороби та смертність від них в Україні є однією з найвищих з-поміж сусідніх європейських країн. Також система охорони здоров’я України стоїть перед викликами нових паттернів неінфекційних хвороб, що вимагає відмовитися від застарілих підходів до організації та фінансування медичної допомоги. Проте держава практично бездіяльна щодо забезпечення охорони здоров’я населення та профілактики захворювань, а відповідальність за лікування хвороб лежить здебільшого на лікарях.
За дослідженням Світового банку, в українській системі організації надання медичної допомоги професіоналізм, компетентність і вмотивованість поступаються місцем протекціонізму та корупції. В аналітичній записці Національного інституту стратегічних досліджень зазначено: медична галузь потерпає від значного дефіциту кадрів, до того ж відбувається старіння кадрового складу та зниження рівня його кваліфікації. Дещо стримують масштабний відтік лікарських кадрів вельми поширені неформальні платежі пацієнтів, які слугують істотним доповненням до офіційної частини доходу лікаря. Така оплата з кишені хворого нерівномірно розподіляється між різними медичними працівниками та фахівцями: більше отримують лікарі стаціонару, особливо хірурги, акушери-гінекологи, менше — лікарі первинної ланки.
Ще один важливий аспект, який не може не впливати на соціальну оцінку постаті лікаря в українському суспільстві, — відсутність якісної нормативної бази, котра захищала б лікарів (наприклад, як соціально відповідальне медичне страхування у США). Це обумовлює виникнення кругової поруки в середовищі медиків і, відповідно, створення негативного соціального аспекту в портреті лікаря. Експерт з медичного права Зоряна Черненко говорить, що в Україні судитися з лікарями безглуздо. «Ініціювати справу проти лікаря державної лікарні — трата часу. Він максимум понесе дисциплінарне покарання, навіть на матеріальну компенсацію розраховувати не доводиться. Якби в нас лікарі страхували себе на такі випадки, можна було б сподіватися на виплати від страхової, але в нас такої практики немає», — каже З. Черненко. За її словами, у всьому світі ведеться облік і аналіз кожного окремого випадку, в Україні немає навіть самого реєстру. «Справи, коли суд визнає винним лікаря, можна перерахувати по пальцях. Прокурори і судді навіть не знають, як правильно їх вести, які докази потрібні і хто може бути свідком», — додала вона.
Враховуючи те, що за 26 років українська система охорони здоров’я так і не була реформована, такий невтішний фактаж закономірний. Унаслідок цього соціальний портрет українського лікаря набув химерних, а часом діаметрально протилежних обрисів: з одного боку, сформувався образ лікаря-сподвижника, заробітної плати якого вистачає лише на задоволення базових потреб, з іншого — лікаря-підприємця, котрий відповідальність за надання медичної допомоги пов’язує насамперед з матеріальною винагородою, перетворюючи гарантовану Конституцією безкоштовну медицину в бізнес-структуру. А коріння цього зла — у катастрофічному недофінансуванні галузі, круговій поруці, старінні кадрів, відсутності можливостей для розвитку (усі стажування, участі в семінарах і симпозіумах лікарі здебільшого оплачують із власних кишень або самостійно шукають спонсорів).
За таких умов значно знизився рівень впевненості населення в якості надання медичних послуг. Також в Україні спостерігається один з найнижчих показників звернення до лікарів у разі хвороби: за результатами опитування «Індекс здоров’я. Україна 2016» близько 50% українців, захворівши, не звертаються до лікаря, а шукають порад і рекомендацій в інтернеті, через надто дорогі послуги і ліки, витрати на транспорт, недовіру до медичного персоналу та його кваліфікації, великі черги в медзакладах. Усе це не може не позначатися на загальному стані здоров’я населення країни та престижі професії лікаря, який два останні десятиліття котиться в прірву.
Тетяна КОЛІСНИК, «ВЗ»
Використані матеріали:
С. Оксамитна, Т. Степурко. «Соціальний статус лікарів в українському суспільстві» (Наукові записки НаУКМА).
М. Разенкова, А. Кучкина. «Доказать нельзя забыть. Почему украинцы даже не пытаются наказать врачей за ошибки» (газета «Вести»).
В. Алексеев, И. Шурандина, С. Рожецкая, Ю. Сафонова. «Национальная система здравоохранения Великобритании» (журнал «Медицинские новости»).
С. Костяев. «Проблемы американской системы здравоохранения» (журнал «Социальные и гуманитарные науки»).
