Статья 49 Конституции Украины была признана камнем преткновения медицинских реформ всеми поколениями реформаторов. Хотя ее существование никому не помешало проводить многочисленные эксперименты в отрасли на протяжении 20 лет. В настоящее время уже открыто говорят о необходимости внесения изменений в Основной Закон. Можно ли одним росчерком пера изменить «медицинский» уклад страны? И совпадают ли интересы тех, кто инициирует подобную революцию, тех, кто ее воплощает, и тех, кто пожнет ее реальные плоды?
«В государственных и коммунальных учреждениях здравоохранения медицинская помощь предоставляется бесплатно; существующая сеть таких учреждений не может быть сокращена». Cегодня эти нормы действующей Конституции Украины (ст. 49) остались разве что на бумаге. Больные покупают лекарства, собирают средства на операции, платят так называемые благотворительные взносы, которые имеют конкретную «таксу». А сеть медучреждений уже не раз подлежала сокращению под маской реорганизации, оптимизации и других «верных курсов» реформ. Игнорирование Конституции объясняли дырявым бюджетом, необходимостью разрушить старую систему и построить новую. Хотя при этом ничего не мешало разработать новое правовое поле и действовать в его рамках, однако экспериментировать оказалось намного более интересным занятием, чем выписывать нормы, которых потом опять же придется придерживаться.
Расшатать рамки Конституции, сдерживающей фантазии реформаторов, не позволило и решение Конституционного Суда Украины №10-рп/2002 от 29.05.2002 г., которое является обязательным для выполнения всеми субъектами, — его выводы нужно учитывать и в повседневной работе учреждений здравоохранения, и в законодательной или другой нормотворческой деятельности органов власти. Конституционный Суд растолковал положение ст. 49 Конституции Украины: «В государственных и коммунальных учреждениях здравоохранения медицинская помощь предоставляется бесплатно» — таким образом, что в названных заведениях медицинская помощь предоставляется всем гражданам независимо от ее объема и без предварительного, текущего или последующего расчета за предоставление такой помощи. А в 2014 г. был принят отдельный Закон Украины «О введении моратория на ликвидацию и реорганизацию учреждений здравоохранения», запрещающий реорганизацию, которая приводит к изменению их главного назначения и/или сокращению числа работников и уменьшению койко-мест. Требования упомянутого закона окончательно уничтожили попытки изменить что-то в отрасли путем урезания, поглощения, объединения и т. п. Не потому ли нынешние заявления о глобальных изменениях в здравоохранении (возможность значительного расширения перечня платных услуг, необходимость убрать «лишние» кровати и перепрофилировать небольшие учреждения, идея приватизации медицины и т. д.) всколыхнули общество. Ведь даже ввод обещанного как благо гарантированного минимума безоплатной медицинской помощи не вписывается в нормы Конституции – установление любых пределов такой помощи с точки зрения ряда статей Конституции является неприемлемым. Медпомощь должна предоставляться всем гражданам в полном объеме, то есть удовлетворять потребности человека в сохранении или восстановлении здоровья. Поэтому воплотить реформаторские идеи значит либо глобально нарушить действующее законодательство, либо радикально изменить его. Обществу предложен второй путь — исключение упомянутых норм ст. 49 Конституции Украины. Таким способом извечный барьер будет устранен, а процесс неограниченных реформ начат. Но ответ на вопрос, что будет завтра, и с чем останемся после таких реформ, нужно искать не в обещаниях политиков, а в их действиях. В том, чем они заполнят конституционную нишу, что предложат вместо изъятых норм. Ведь «без тормозов» не значит быстро к цели.
Сергей Маловичко, заместитель Председателя по правовой работе Донецкой областной организации Профсоюза работников здравоохранения Украины, адвокатТакое решение можно обжаловать в судебном порядке. По Закону «О местном самоуправлении в Украине», советы любого уровня должны действовать, придерживаясь Конституции, в том числе и относительно сохранения сети учреждений здравоохранения, которые оказывают безоплатную медицинскую помощь населению.
Были случаи, когда наша областная профсоюзная организация защищала в суде интересы членов Профсоюза и Конституцию Украины от нарушений, однако суд принимал разные решения: и в нашу пользу, и наоборот. Например, в 2011 году местный совет одного из городов нашей области принял решение о присоединении детской больницы к ЦРБ, в результате чего уменьшалось количество юрлиц, сокращались ставки и тому подобное. Иск относительно незаконности этого решения не удовлетворили ни суды первой инстанции, ни апелляционный; а Высший административный суд даже отказался рассматривать дело по существу. То есть их вывод был один: решение городского совета законно, нарушения Конституции нет.
И противоположный пример: в 2012 году, когда в другом районе нашей области местный совет принял решение о присоединении двух больниц к третьей, суды и первой, и апелляционной инстанций признали такое решение нарушением ст. 49 Конституции. И это притом что такое присоединение собирались провести в рамках пилотного проекта по реформированию здравоохранения. Решение суда позволило оставить все больницы «на своих местах». Интересная деталь: оба решения в апелляционной инстанции принимала одна и та же судья!
Кстати, о мере ответственности. Согласно ч. 2 ст. 184 Криминального кодекса Украины, за незаконное сокращение сети государственных или коммунальных учреждений здравоохранения, которые бесплатно оказывают медицинскую помощь, предусмотрена криминальная ответственность. То есть если суд признает, что был нарушен закон, должно последовать и соответствующее наказание. Но здесь возникает еще один парадокс – эта норма (ч. 2 ст. 184 ККУ), с принятием нового Криминально-процессуального кодекса Украины в 2012 году, была отнесена к юрисдикции органов внутренних дел (раньше это было компетенцией прокуратуры). Однако органы внутренних дел, в отличие от прокуратуры, не наделены полномочиями обращаться в суд относительно признания решений органа местного самоуправления неконституционными. А если решения суда нет — нет и механизма прекращения незаконного решения местного совета.
Точку в этом вопросе мог бы поставить Конституционный Суд, которому предоставлены полномочия официально трактовать законы и Конституцию Украины. И основания для обращения в эту инстанцию у нас есть — уже упомянутые противоположные решения судов относительно законности присоединения больниц. Наша организация Профсоюза трижды обращалась в Конституционный Суд по этому вопросу, но под разными поводами нам отказывали в рассмотрении дела.
До недавнего времени дискуссионным был вопрос, что же такое сеть государственных и коммунальных учреждений здравоохранения вообще. Преимущественно считалось, что это совокупность юридических лиц — учреждений здравоохранения на определенной территории. В научно-практических комментариях к ч. 2 ст. 184 Криминального кодекса Украины (выпуски до 2012 года) было отмечено, что нельзя сокращать отделения больниц — это также трактовалось как сокращение сети.
По новой редакции Основ законодательства Украины о здравоохранении, с 1 января 2012 года учреждение здравоохранения — это не только учреждение, предприятие, организация (юридическое лицо), но и их обособленные структурные подразделения. Впрочем, если проанализировать требования Закона Украины «О противодействии заболеванию туберкулезом» и утвержденный приказом МОЗ Перечень противотуберкулезных учреждений: уменьшение количества противотуберкулезных отделений и даже кабинетов — недопустимо.
Поэтому, если мы говорим о том, что Украина — правовое государство, доминировать в ней должны не политические амбиции, а нормы закона, как это принято в цивилизованном мире. Сначала нужно принимать решения, которые разрешены в юридической плоскости, а уже потом делать политические заявления. Если же эксперты говорят о том, что состоятся реформы, и для этого нужно уменьшить количество учреждений здравоохранения, это значит, что де-факто они подталкивают государственных служащих к нарушению Конституции Украины (а в своей деятельности те прежде всего должны ею руководствоваться) и Криминального кодекса. И здесь же находятся механизмы, позволяющие де-факто сокращать число государственных и коммунальных учреждений ЗО.
Относительно идеи приватизации медучреждений, которую сегодня подают как абсолютно новую, скажу, что «мина замедленного действия» заложена еще в 2010 году, когда был принят Закон «О государственно-частном партнерстве». Данный закон добавил к перечню объекты, которые можно предоставлять в концессию, и объекты здравоохранения государственной и коммунальной собственности. Это значит, что любой субъект предпринимательской деятельности (физическое или юридическое лицо) по конкурсу может получить в концессию больницу на срок от 10 до 50 лет без права вмешательства в дальнейшую хозяйственную деятельность такого субъекта.
При этом учреждение формально останется коммунальным или государственным. Против такой формы государственно-частного партнерства (ссылаясь на ст. 49 Конституции Украины) выступало Главное юридическое управление Верховной Рады Украины — еще на стадии анализа законопроекта №5239. Но имеем то, что имеем: в настоящее время согласно Типичной форме контракта с руководителем государственного, коммунального учреждения здравоохранения (утвержденной Постановлением КМУ №642 от 16 октября 2014 года) руководитель учреждения здравоохранения не «имеет право», а «обязан» заключать договоры коммерческой концессии…
И последний пример. Недавно на обсуждение общественности выносилось несколько вариантов проектов Концепции развития здравоохранения. С мая нынешнего года они изменяли друг друга на сайте МОЗ без объяснений. Концепцию так никто и не утвердил. Однако кое-какие предложения из проектов в настоящее время уже реализуются, хотя ни с общественностью, ни с социальными партнерами такие «новации» не согласовывались. Прежде всего это намерения очередного разрушения ГосСЭС Украины (Постановление Кабмина №442 от 10.09.2014 г.).
Во избежание социальных взрывов необходимо обсуждать подобные вопросы более открыто и профессионально, а социально значимые решения принимать публично.
Точки зрения
Василий Блихар, главный врач Тернопольской университетской больницы, кандидат медицинских наукТак же по-новому мы должны рассматривать проблему сокращения сети медучреждений. Какова функция огромного количества коек в наших стационарах, вдвое превышающего среднеевропейские нормы? Более половины из них выполняют социальную функцию. Поэтому давно нужно определить стоимость койко-места, его «наполненность» медицинскими технологиями, а следовательно, сделать все, чтобы оно было лечебным, а не социальным. Излишне развитая сеть стационарной медпомощи, которую так защищают наши пациенты, — это деньги, выброшенные на ветер. Ни одна клиника в мире не может позволить себе такие дорогостоящие койко-места. Впрочем, сокращение коечного фонда должно происходить поэтапно, потому что одномоментные мероприятия могут привести к социальным проблемам. А вот поэтапное сокращение, перепрофилирование, передача коечного фонда структурам, которые занимаются вопросами социальной защиты, будет не таким болезненным. Вообще же я — за внедрение страховой медицины, которая приведет к саморегуляции рынка. Если мы хотим эффективных изменений в системе, то необходимо их должным образом воспринять и поддержать. Иначе и в дальнейшем будем иметь дело с нерациональным использованием средств. Может ли обеспечить качество медицинских услуг медучреждение, в котором принимают, например, 100 родов на год, или если в хирургическом отделении оперируют лишь 15 больных с определенной патологией? По моему мнению, маломощные отделения и качество — понятия несовместимые. Нынешняя система ЗО обременительна для бюджета, и государство не в состоянии ее содерживать. Правда, реформировать отрасль при дефицитном бюджете также достаточно сложно — это болезненный процесс и для нас, медиков, и для пациентов.
И что очень важно — центральные органы исполнительной власти должны определять стратегию развития отрасли, а не решать, какой фельдшерско-акушерский пункт нужно закрыть, а какую больницу построить. Я понимаю, что «совковая» психология мешает нашим власть предержащим отпустить регионы, потому как они стремятся все контролировать. Но если мы говорим об ответственности местного самоуправления, то там должны быть реальные ресурсы, которые бы эту ответственность поддержали. А настоящий хозяин никогда не станет содержать слишком затратные и нерентабельные объекты.
Кто, как не местная власть, органы местного самоуправления, лучше знает потребности региона, может оценить и проанализировать реальную структуру заболеваемости и распространения болезней? К тому же на местах хорошо понимают, какие меры лучше принять, чтобы контролировать состояние заболеваемости и здоровья населения в своем регионе. Например, на Тернопольщине есть «лишние» лечебные учреждения — это не только большие медкомплексы, но и медицинские подразделения, отделения, которые дублируют друг друга. Понятно, что их закрытие приведет к высвобождению определенной части медперсонала. Поэтому необходимо искать выход из этой ситуации, скажем, специализировать такие заведения, перепрофилировать, развивать частный сектор. Существует множество механизмов, которые помогут задействовать людей на других должностях. В действительности это достаточно широкий спектр сложных заданий, которые надо решать комплексно. На протяжении нескольких лет эффективной работы в этом направлении можно решить и проблему занятости кадров, и оптимизировать сеть. Для этого должна быть создана определенная модель, образец, по которому будут действовать на местах. И главным критерием всех нововведений в здравоохранении должен оставаться принцип «медицина для пациента», а не наоборот.
Поэтому, прежде чем принять решение относительно закрытия медучреждения, нужно рассматривать каждый случай отдельно, детально изучать ситуацию в каждом районе, городе, да и в государстве в целом. И я надеюсь, появится четко сформулированная программа пошаговых действий в этом направлении, а также возможность их обсуждения медицинской общественностью. Очень важно, чтобы предложения, возникшие во время обсуждения, нашли место в конечном варианте такой программы, документа. Потому что достаточно часто мы были свидетелями того, что широкое обсуждение оставалось не услышанным инициаторами программ и концепций, которые принимали решения без нас.
Возвращаясь к ст. 49 Конституции, в настоящее время ее можно считать анахронизмом, пережитком советских времен. Во всем мире медучреждение предоставляет широкий спектр платных услуг — и лечебных, и сервисных, и получает за это оплату. Впрочем, отечественным лечебным заведениям, которые также предлагают медицинские услуги, предоставили статус неприбыльных учреждений. Хотя трудно понять, почему в условиях рыночных отношений они не могут получать прибыль. Почему мы стоим на пороге внедрения страховой медицины, но не имеем права на платные услуги? Как же тогда медучреждение будет развиваться? Хорошо, если владелец обеспечит бюджет для развития, а если нет? В настоящее время очень важно развязать руки руководству медицинских учреждений, чтобы они сами могли определять приоритеты деятельности, принимали на работу медиков по контракту (на определенный срок). Это предоставит возможность формировать кадровый потенциал в соответствии с местными потребностями, с учетом структуры заболеваемости населения, а также спектра медуслуг, которые может предоставлять конкретное медицинское учреждение, и т. п. К сожалению, сегодня значительная часть медработников просто занимают вакантные места. Но в условиях бюджетно-страховой медицины, когда заведение будет обязано оказывать заказчику качественные медицинские услуги, вырастет потребность в высококлассных профессионалах. В настоящее время руководитель не имеет возможности стимулировать работников к профессиональному росту. Все эти моменты должны быть учтены в новых предписывающих документах.
Элгуджи Диасамидзе, доцент, директор стоматологического центра ХМАПО, кандидат медицинских наукСчитаю, что в 49-й статье Конституции Украины нужно четко указать: неотложная медицинская помощь будет предоставляться бесплатно в медицинских учреждениях, которые останутся в государственной собственности. Тогда можно двигаться дальше. А если все отдаем в частные руки, зная, что у пенсионеров очень низкий уровень доходов, что почти 80% населения находится на грани бедности — это ли не преступление? Ну не может в настоящее время рядовой пенсионер выделить из собственного бюджета такую сумму, чтобы получить неотложную помощь в полном объеме. Я уже не говорю о медицинских услугах, которые давно не являются бесплатными.
Никакие реформы в медицине не будут успешными, пока мы не определимся с базовыми понятиями «медицинская помощь» и «медицинская услуга». Медицинская помощь — то, что мы называем «золотым часом», должно быть неотложным и бесплатным для всех, кто проживает или находится в Украине. Зато предоставление медицинской услуги можно отложить на определенное время — и эту сферу государство имеет право передать в другие формы собственности. Пока эти понятия не будут введены в Основной Закон страны — Конституцию, до тех пор мы не разделим источники их финансирования, любая реформа превратится в профанацию.
С передачей объектов государственной формы собственности в другую форму собственности связана и следующая проблема — внедрение страховой медицины. Какую модель мы выбираем? В поиске ответа на этот вопрос нужно учесть такую деталь: если на систему здравоохранения выделяется менее 6% ВВП, она не будет даже относительно эффективной. При таком финансировании ЗО, которое имеет место в Украине, вводить новшество и разрушать действующую систему, даже прикрываясь благими намерениями, — опять же, профанация.
Если речь идет о передаче медицинских учреждений первого уровня страховым компаниям, надо помнить, что страховая медицина — скорее услуга, чем помощь. И потому здесь существует коррупционный риск. Вспомним досадный российский опыт, когда там перешли на страховую медицину, и тут же прогремели серьезные коррупционные скандалы — средства тратились не по назначению. Прежде чем передать страховым компаниям роль контролера по качеству предоставления медицинских услуг (в настоящее время это функция МОЗ), необходимо убедиться, что эти страховые компании не являются «однодневками», что их владельцы не решат изменить целевое назначение медицинских объектов. Также нужно определиться, как именно мы будем передавать государственную собственность в частные руки — в аренду, в концессию, путем продажи? Лично я категорически против тотальной приватизации в отрасли здравоохранения.
Но самое главное — какую выстроит государство систему контроля тех реформ, которые оно будет внедрять? Ведь в 2011 г. мы уже начинали реформировать медицину в пилотах. Кто-то изучал результаты? Возможно, они нас устроят, и не нужно опять «изобретать велосипед»? А если нет — выходит, что мы идем на очередной эксперимент по выживанию народа, не сделав выводов из предыдущего.
