О необходимости автономизации заведений здравоохранения путем изменения их хозяйственно-правового статуса и ввода договорных отношений в отрасли говорят давно. Одни — с фанатичной верой в то, что такая свобода — спасение, другие — со страхом, мол, дай руководителю волю, заведет в неволю. Готовы ли наши больницы к изменению статуса? Кто выиграет от этого: государство, отрасль, пациенты? И ли все риски учтены?
ВЗ Предоставление статуса неприбыльных предприятий заведениям здравоохранения можно внедрять сразу и везде или для этого нужны пилотные проекты?
— Такие попытки в Украине уже были на Харьковщине и Житомирщине в рамках пилотного проекта ЕС. В 2005-2006 годах там были созданы коммунальные предприятия на базе ЦРБ, а также райотделы здравоохранения (как распорядители и заказчики медицинских услуг). Было введено финансирование по методу глобального бюджета. В рамках пилотного проекта по реформированию отрасли в 2011-2014 годах также были отработаны разные подходы относительно создания и функционирования центров первичной медико-социальной помощи и консультационно-диагностических центров. В частности, в Киеве изменен их хозяйственный статус — с бюджетных учреждений на коммунальные неприбыльные предприятия. Однако достаточно много проблем остались не решенными, особенно относительно статуса неприбыльности (в соответствии с положениями Налогового кодекса Украины, основной целью деятельности неприбыльных предприятий, учреждений и организаций является не получение прибыли, а осуществление благотворительной деятельности и меценатства и другой деятельности, предусмотренной законодательством).
Марина Шевченко, старший научный сотрудник научного отдела организации медицинской помощи ДНУ «Научно-практический центр профилактической и клинической медицины» ГУД, кандидат медицинских наук— Юридический статус такого коммунального предприятия и особенности его функционирования определены Хозяйственным кодексом Украины (ХКУ). Им предусмотрена возможность осуществления хозяйственной деятельности без цели получения прибыли (некоммерческое ведение хозяйства). Такое предприятие, как и любой другой субъект ведения хозяйства, действует на основе устава или другого учредительного документа (если иное не установлено законом).
В ХКУ также прописан ряд статей, на основании которых можно установить особые требования, необходимые при разработке уставов этих предприятий. В частности, изменение статуса медицинского учреждения с бюджетной организации на государственное/коммунальное некоммерческое предприятие не меняет формы его собственности и базовый принцип управления имуществом: оно остается собственностью соответствующих местных советов и закрепляется за учреждениями на правах оперативного управления. Однако в плоскости налогового законодательства возникают сомнения относительно правомерности отнесения коммунальных предприятий к неприбыльным. Ведь Налоговый кодекс Украины оперирует термином «неприбыльные учреждения и организации» и не содержит термина «некоммерческие предприятия». Следовательно, указание в уставе медицинских учреждений такой юридической формы как «государственное/коммунальное некоммерческое предприятие» не дает автоматического права на получение ими статуса неприбыльных. Потому этот вопрос нуждается в законодательном регулировании путем внесения изменений в Налоговый кодекс Украины — относительно особенностей налогообложения учреждений здравоохранения, созданных как неприбыльные коммунальные некоммерческие предприятия.
К сожалению, эти предложения не были учтены в последних изменениях к налоговому законодательству (Закон Украины от 28.12.2014 №71-VІІІ «О внесении изменений в Налоговый кодекс Украины и некоторые законодательные акты Украины относительно налоговой реформы»). А без этого при изменении хозяйственного статуса у учреждений здравоохранения могут возникнуть проблемы с уплатой налога на землю, получением компенсаций и созданием других благоприятных условий для деятельности.
ВЗ В таком случае станет ли новый статус благом для больниц? Что предоставит им автономия?
— Главное «приобретение» — это свобода учреждений и их работников в принятии профессиональных медицинских, управленческих и финансовых решений. А также право применять не запрещенные законодательством альтернативные подходы к организации собственной хозяйственной деятельности, лечения, обследования и других видов обслуживания пациентов. Также одним из аргументов является получение экономических стимулов к рациональному использованию ресурсов и обеспечению качества услуг (учреждения самостоятельно могут определять штатное расписание, объем коечного фонда, порядок и размеры оплаты труда персонала с учетом результатов и качества работы, потребность в получении кредитов для развития и тому подобное). Появляется возможность оформить права и обязанности поставщиков медицинских услуг посредством договорных отношений, например, введением трудовых контрактов между администрацией и персоналом, а это повысит ответственность за качество работы учреждения в целом и каждого работника в частности. В конечном итоге, состоится переход от постатейного бюджетного содержания учреждений к самостоятельному определению ими приоритетных направлений расходов и финансирования.
ВЗ Не приведет ли такая «вольница» к оторванности относительно потребностей населения в медицинской помощи?
— Частично это может быть урегулировано соответствующими договорами между поставщиком медицинских услуг и заказчиком (распорядителем бюджетных средств). То есть плательщик (заказчик, покупатель) и поставщик медицинских услуг должны заключить договор о закупке тех или иных медицинских услуг (с указанием их количества, качества и цены). Такой договор является одним из ключевых инструментов управления транзакциями и рисками. С помощью договора заказчик влияет на поставщиков, и они распределяют между собой все риски. Договорные (контрактные) отношения — это своеобразный предохранитель конфликта между социальной функцией поставщика медицинских услуг и его коммерческим интересом.
ВООЗ отмечает важную роль контрактных отношений в улучшении деятельности системы здравоохранения, в частности в обеспечении справедливого финансирования и удовлетворения законных ожиданий населения. А учитывая то, что реформа отрасли обычно приводит к ее организационной перестройке и диверсификации роли участников, занятых в государственном и частном секторах, разработка контрактной политики в отрасли здравоохранения является чрезвычайно важной. Она будет максимально влиять на деятельность системы.
ВЗ Какой международный опыт по регулированию автономизации должна учесть Украина?
— ВООЗ в свое время обобщила этот опыт и предоставила конкретные рекомендации относительно автономизации поставщиков. В частности, в случае увеличения автономии степень подотчетности будет другой – прямая подотчетность меняется на мониторинг, регулирование и введение в контракты экономических стимулов. Также необходимо избегать финансирования с помощью прямых платежей, потому желательно организовать между поставщиками конкуренцию за получение предоплаты. Важно, чтобы организационные реформы относительно роста автономии сопровождались дополнительными реформами в финансировании здравоохранения с целью защиты малообеспеченных слоев населения.
Показательным в этом плане является Сингапур – государственным больницам там была предоставлена значительная автономия относительно принятия управленческих решений: от снабжения до кадровых вопросов. Подотчетность заказчика (финансирующей стороны) обеспечивалась контрактацией. Больницы конкурировали между собой, чтобы привлечь пациентов, и имели право оставлять у себя сэкономленные средства. При этом действовала четкая система субсидирования для групп населения с низкими доходами. И благодаря отмеченным реформам система здравоохранения страны начала эффективнее управлять своими ресурсами, стала «чувствительнее» к потребностям пациентов. В то же время удалось защитить больных от намерений некоторых больниц увеличить за их счет свои доходы.
Еще один важный аспект: амбулаторные службы, получившие автономию, работают лучше, если конфликт между целями и организационными системами стимулирования минимален. Проблемы также могут возникать в случае ограничения прав руководителя принимать решение, или если механизмы подотчетности не включены в долгосрочные контракты и не применяются, или поставщики не могут оставлять у себя прибыль и отвечать за убытки. Нужно учесть и следующее: в случае, когда поставщики становятся автономными, возникает риск фрагментации услуг как между провайдерами, их предоставляющими, так и между разными уровнями помощи. Это негативно влияет на эффективность и справедливость системы.
Для минимизации рисков необходимо выяснить потребности населения в медицинской помощи и найти ответы на ключевые вопросы: какие медицинские вмешательства и услуги могут наиболее удовлетворить эти потребности и ожидания при имеющихся ресурсах? Как оптимально объединить мероприятия по формированию здорового образа жизни, профилактике, лечению и реабилитации? Кто должен оказывать необходимые медицинские услуги, кто их должен закупать и у кого?
ВЗ Общество побаивается, что автономизация больниц — это «хитрый мостик» к их приватизации.
— Риски есть, и это подтверждено фактическими данными, полученными в процессе анализа эффективности структурных преобразований в разных странах Европы. В частности, эксперты McKee M., Healy J. (WHO Collaborating Centre) предостерегают, что предоставление больницам автономии без структурной реорганизации может привести к замедлению темпов структурных превращений стационарного сектора. Ведь в случае предоставления автономии учреждению администрация способна определенным образом противодействовать его закрытию (даже при его неэффективности), приобщая к такому шагу влиятельных врачей и местные органы власти. Также при масштабной автономизации, особенно в условиях нестабильной экономики, самостоятельность поставщиков медицинских услуг может привести к коммерциализации их деятельности, высвобождению медперсонала, проблемам с уплатой налогов.
Очень важно то, что изменение хозяйственного статуса заведения все же не меняет формы его собственности. Да и кто сказал, что в случае приватизации больницы будут работать лучше? Сегодня не существует убедительных доказательств того, что частные медицинские учреждения отличаются от государственных своей эффективностью.
По этому поводу в мире продолжаются острые дебаты и идет ориентир на эмпирические данные. По данным некоторых исследователей, некоммерческие больницы в США оказались эффективнее коммерческих, поскольку в первых полученные доходы не приходят владельцам акций в виде дивидендов, а вкладываются в развитие учреждения, это повышает качество обслуживания, технической оснастки и тому подобное. И государство поддерживает такую деятельность льготным налогообложением. Хотя лечение в таких учреждениях (невзирая на их бездоходный статус), как и в коммерческих госпиталях, остается платным. А популярность бездоходного статуса больниц в США можно объяснить стремлением избежать уплаты налогов.
Зато, по мнению исследователей, в Швейцарии уровень эффективности больниц не зависит от формы собственности. А немецкие эксперты разделились в своих оценках: одни считают, что частные больницы в их стране менее эффективны, чем государственные, другие сделали противоположные выводы, а кое-кто не заметил никакой разницы.
К сожалению, аналогичных исследований в странах с низким и средним доходом не хватает. Поэтому можно сделать общий вывод: больницы могут стать эффективнее независимо от формы собственности, при снижении расходов. Но без вмешательства государства, которое установит четкие правила в данном направлении и будет контролировать их выполнение, этого трудно достичь.
Беседу вела Светлана ТЕРНОВАЯ, «ВЗ»
Точки зрения
Владимир Загородний, Председатель Украинской Федерации работодателей здравоохранения
Юрий Курилко, заместитель директора Департамента здравоохранения Полтавской ОГАМедицинские заведения стран Запада финансово самостоятельные. Такой путь прошли Польша, государства Прибалтики. И если мы ничего не сделаем в этом плане, наша система здравоохранения в конечном итоге развалится. Потому что сегодня труд медицинских работников не мотивируется, имеет место взяточничество, пациенты вынуждены сами покупать медицинские средства, ведь больницы и отрасль в целом финансируются на 50% минимальной потребности. Ни одно медучреждение не может выжить на эти средства! Придется «подтягивать» спонсорские поступления, привлекать посредников, чтобы получить их на законных основаниях.
Если же юридически закрепить финансовую самостоятельность медицинских учреждений, они, во-первых, получат больше полномочий в экономическом плане, который непременно отразится на качестве лечебного процесса, во-вторых, это запустит механизм конкуренции между больницами. Пациенты пойдут туда, где качество услуг лучше, а другие заведения будут стремиться усовершенствоваться.
Для достижения этой цели мы должны изменить экономическую форму коммунального учреждения, его устав, принципы управления. А значит, очень нужны соответствующие законодательные акты, и разрабатывать их необходимо уже сейчас. Я понимаю это так: государство, заключив соглашение с больницей, выделяет деньги на минимальное обеспечение защищенных статей расходов. Остальные нужные средства больница имеет право заработать самостоятельно и вложить их в собственное развитие.
Безусловно, останется проблема софинансирования «больница — пациент»: часть платы за лечение ляжет на плечи людей. И это нужно легализовать — деньги пациентов должны приходить в медзаведение (так сделали в странах Балтии и Польше, где существует жесткий контроль над медперсоналом, и в случае получения взятки медработника сразу уволят с работы). И нам необходимо действовать быстро и решительно, потому что несвоевременное принятие решений «съедает» систему.
Важно, чтобы государство, предоставив медзаведениям экономическую свободу, не вмешивалось, куда и на что там тратят предоставленные средства. Оно должно дать им интегральные показатели, на которые будут равняться все больницы. Относительно количества кроватей медучреждение тоже должно принимать решение самостоятельно и действовать мобильно: например, при вспышке определенной инфекции выделять дополнительные места для больных. Проблема койко-мест должна волновать не политиков, а администрацию больниц. Пациента тоже не должно волновать количество кроватей. Он должен быть уверен, что в случае необходимости его госпитализируют и пролечат, что для этого всегда найдется гарантированное место. К тому же при современных медицинских технологиях потребность в кроватях кардинально изменилась. Мы же до сих пор руководствуемся нормами 30-х годов прошлого века и считаем фактор койко-места чуть ли не важнейшим в борьбе за здоровье человека. Впрочем, количество кроватей на 10 тыс. населения является преимущественно экономическим показателем, который свидетельствует об эффективности менеджмента отрасли. Чем более эффективна система, тем меньше нужно кроватей.
Касательно перспективы приватизации медицинских заведений, которые станут автономными, по моему мнению, особого риска не существует, в частности, относительно вторичного звена. Они находятся на балансе местных советов, это общественное имущество, и, чтобы приватизировать, например, районную или городскую больницу, нужно решение общественности. Уверен, что ни один депутат районного, городского или областного совета не поддержит такое непопулярное для людей решение, ведь местная общественность тогда не сможет влиять на деятельность заведения. В то же время она должна быть ответственной: вспомним негативный опыт, когда сельские амбулатории отдали в подчинение сельсоветам. Время показало, что это было ошибочное решение, в результате которого сотни из них недофинансировали.
Вариантом развития заведений вторичного уровня я вижу партнерство между государственным лечебным учреждением и частными заведениями, где есть высокотехнологичное оборудование и куда можно направить пациента. Но и эти процессы должны быть законодательно прописаны. Нужно разработать такие нормы, чтобы частные структуры работали четко, качественно и честно на пользу, а не во вред пациенту. Чтобы человек имел право выбора учреждения, где хочет лечиться, и не страдал от этого. Чтобы он был юридически осведомленным и умел защитить свои права. Очень надеемся, что государство будет действовать оперативно, чтобы все это обеспечить.
