Система здравоохранения, которая вошла в историю как система Бевериджа, родилась в Англии в 1911 году и сохранилась там в классическом виде (хотя и претерпит существенные реформы на протяжении последних десятилетий). Ныне гордостью Соединенного Королевства является Национальная служба здравоохранения (National Health Service — NHS), ведь она обеспечивает все слои населения страны бесплатной и доступной медицинской помощью.
Сердце здравоохранения
Марина ШЕВЧЕНКО, заведующая отделом экономических исследований здравоохранения и медицинского страхования ГУ «Украинский институт стратегических исследований МЗ Украины», кандидат медицинских наукФинансовой основой NHS являются поступления от налогов, которые составляют 90% бюджета здравоохранения. Каждый британец платит за медицину согласно своим доходам, NHS предоставляет бесплатную медицинскую помощь с учетом потребностей пациента, а не на его отчисления. Финансирование за счет общих налоговых сборов обеспечивает 82% расходов на содержание учреждений NHS и 100% зарплаты врачей, медсестер и независимых врачей общей практики. Дополнительные источники финансирования NHS (18%) представлены добровольными пожертвованиями, государственным страхованием, коммерческой деятельностью учреждений NHS.
Служба здравоохранения предоставляет широкий спектр медицинских услуг, преимущественно бесплатных для жителей Великобритании. В виде прямых платежей пациенты оплачивают частное лечение в учреждениях NHS, безрецептурные лекарственные средства, офтальмологическую и социальную помощь. За стоматологические услуги и рецептурные препараты, предоставляемые в рамках NHS, с пациентов взимаются соплатежи, от которых освобождены граждане в возрасте до 16 и более 60 лет, а также малоимущие слои населения.
Медицинские услуги в Великобритании разделяют на первичные (рутинная медицинская помощь, оказываемая в офисах врачей общей практики, амбулаторных хирургических отделениях, стоматологических и офтальмологических кабинетах) и вторичные (специализированные медицинские услуги в госпиталях, медицинских центрах, а также работа психологов и психиатров).
Параллельно с NHS действует частная медицина, которая, по сути, является зеркальным отражением государственных амбулаторий, клиник, кабинетов специалистов, но без обязательного соответствия национальным клиническим рекомендациям и стратегическим планам Департамента здравоохранения.
Частный сектор значительно меньше за NHS и не имеет такого разнообразия заведений. В Соединенном Королевстве — более 300 частных госпиталей. Большинство из них организованы бизнес-структурами, а NHS предоставляет пациентам возможность лечиться в частных отделениях общественных больниц. Все негосударственные клиники должны получить лицензию у местного подразделения NHS, которое проверяет их как минимум дважды в год.
Мониторинг больниц NHS осуществляют национальные инспекторы. Распространенными являются частные практики врачей широкого профиля, которые одновременно работают в NHS. Кстати, платные медицинские услуги в Великобритании — одни из самых дорогих в мире.
Все большую популярность в Соединенном Королевстве приобретает негосударственное медицинское страхование, разработано множество видов полисов для всех групп населения. Многие работодатели включают коммерческие страховки в социальный пакет или предлагают их как составляющую зарплаты.
Диспетчер со знаком «плюс»
995% амбулаторной помощи в стране предоставляется независимыми врачами общей практики, которые чаще всего работают группами. Основной принцип оплаты — «деньги идут за пациентом» — предоставляет пациентам право свободного выбора такого врача, гонорар которого зависит от количества пациентов, их пола, возраста. Обращение к врачу общей практики (который в случае необходимости дает направление к «узким» специалистам) — бесплатное для пациента. Если же больной решит «попутешествовать» на «вторичку» по собственной инициативе — ему придется платить за такой визит из собственного кармана (кроме случаев неотложной помощи).
Реформы здравоохранения, осуществленные М. Тэтчер, побудили врачей общей практики объединяться в группы фондодержателей, а реформы Т. Блэра вообще обязали врачей к этому. Благодаря этому Великобритании удается тратить на здравоохранение, по сравнению с другими развитыми странами, почти вдвое меньше средств. Да и сами врачи стали заинтересованными в хороших показателях здоровья населения (чем меньше болеют пациенты, тем больше экономит фондодержатель). Они не только добились уменьшения частоты направлений пациентов к «узким» специалистам и в стационары, но и начали уделять больше внимания профилактике (приглашают к сотрудничеству по договорам врачей-диетологов, физиотерапевтов, «узких» специалистов, теснее сотрудничают с медико-социальными службами и т.п.).
Термин «врач-диспетчер» в Великобритании имеет совершенно другую смысловую нагрузку, чем в Украине: там врач общей практики сам решает, нужно ли больному стационарное лечение, участвует в ведении своего пациента в больнице, осуществляет послебольничное обслуживание. По сути, его диспетчерская функция интегрирует систему оказания медицинской помощи. Получая средства для организации медицинской помощи пациенту «за рамками» собственной деятельности, врач ориентируется на конечные результаты лечения больного, поэтому вынужден заключать соглашения с теми стационарами, которые способны оказать качественную помощь по приемлемым ценам, то есть ищет самых эффективных партнеров. В последнее время в NHS резко изменилось «соотношение сил» между стационарами и первичным звеном — в пользу последней. Однако появились и тревожные звоночки — об ограничении доступности стационарной помощи и консультаций «узких» специалистов, к которым пациентов направляет (или не направляет) фондодержатель.
В результате последних реформ часть больниц получили статус самоуправляемых организаций — больничных трастов NHS. Государство осталось владельцем таких больниц, однако право управления ими перешло к трастам. Они получили дополнительные права и обязаны формировать свои доходы только за счет поступлений по договорам. Органы управления не принимают участия в оперативном управлении трастами.
Армия здоровья
NHS отличается от других общественных систем здравоохранения не только тем, что покрывает расходы на медицинские услуги, но и тем, что нанимает огромное количество врачей и медицинских сестер, которые эти услуги предоставляют. NHS Великобритании является пятым по мощности работодателем мира.
Кроме врачей общей практики и частной медицины, существует специальный медицинский сервис walk in, работающий по принципу «пришел — помогли». 7 дней в неделю с 8.00 до 20.00 пациент может обратиться в такой центр в любом городе на территории всей страны и получить консультацию.
Можно также вызвать врача на дом, если больной не может добраться до центра самостоятельно, но состояние его здоровья не настолько тяжелое, чтобы вызвать скорую помощь.
Фармацевты в Великобритании также имеют право давать простые советы больным, к примеру: как избавиться от кашля, простуды, боли, относительно здорового питания, отказа от курения.
В Великобритании, как и в других европейских странах, существует многоуровневая система профессиональной подготовки медицинских сестер — особый интерес вызывает система университетского образования. Первой ученой степенью, которая предоставляется в университетах медицинским сестрам, является степень бакалавра. Программы бакалаврата ориентированы на подготовку клинических медицинских сестер высокого профессионального уровня. Кстати, одной из главных обязанностей медсестры-бакалавра является обучение пациента и членов его семьи методам профилактики и вопросам оказания неотложной медицинской помощи.
Обучать медицинских сестер могут их же коллеги, которые имеют степень магистра сестринского дела.
Обучение по программе докторантуры дает медицинским сестрам право занимать должность преподавателя магистерских программ и предусматривает защиту диссертационной работы. Так сложилось исторически, что в Великобритании медицинские сестры делятся на отдельные специализации: медсестры общей подготовки по специальностям «Хирургия», «Терапия», «Кардиология» и др.; медсестры по уходу за психиатрическими больными; по уходу за умственно отсталыми людьми; по уходу за детьми; медсестры-акушерки.
Большинство британских студентов выбирают первую специализацию общей подготовки, которая определяет широкий выбор всех основных специальностей.
Все дипломированные медсестры регистрируются в Главном совете по сестринскому делу и акушерству, и только после этого они могут получить работу в больнице. Одной из форм организации сестринской помощи в Великобритании есть общинные стационары (примерно на 50 коек), где нет врачебного персонала и большинство услуг (простая неотложная помощь, малая хирургия) предоставляется медсестрами. Стоимость лечения в таких стационарах значительно меньше, чем в крупных больницах, в то же время существование таких стационаров увеличивает доступность медицинской помощи населению.
Рейтинг «звезд» и не только
В NHS существуют устоявшиеся традиции оценки деятельности системы здравоохранения на общенациональном и региональном уровне (по целевым показателям).
Первый набор таких показателей был разработан в Англии в 1983 году (их было более 500, и в основном они касались клинической сферы). Оппоненты критиковали чрезмерное количество «ориентиров» оценивания, что было учтено при формировании их второго «набора» в 2000 году.
В течение 2001-2005 годов действовала так называемая звездная система рейтинга — она предусматривала ежегодную оценку больниц и присвоение им «звезд» эффективности (уже за 40 целевыми показателями и индикаторами клинической деятельности). Система предусматривала премирование за рейтинг «три звезды» и санкции за рейтинг «ноль звезд» — например, из-за увеличения или сокращения степени финансовой независимости. Директор фонда, получивший «ноль звезд», мог потерять работу. В некоторых целевых направлениях (к примеру, время ожидания) система дала ощутимые результаты — количество пациентов, которые ожидали медицинскую помощь в отделениях травматологии более 4 часов, сократилось с 23% в 2002 году до 5,3% в 2004 году. Также многие фонды смогли достичь 75-процентного целевого показателя по оказанию неотложной помощи в течение 8 минут, значительно уменьшилось количество пациентов, которые ожидали плановую госпитализацию.
В 2006 году систему звездного рейтинга изменили «ежегодные медицинские осмотры». Эта модель оценивания учитывала шире круг аспектов, в том числе и благодаря возможности получать информацию от пользователей и поставщиков услуг. Кроме этого, в 2009 году были введены ежегодные «отчеты о качестве» поставщиков услуг NHS перед населением. Они охватывали еще более широкий спектр показателей качества клинической деятельности, отделив их от финансовых показателей.
Система Vital Signs («Основные показатели жизнедеятельности»), внедренная в 2007-2011 годах, предусматривала, что организации NHS ежегодно разрабатывали собственные планы воплощения общенациональных приоритетов и отчитывались об их выполнении. Система Vital Signs создавалась как схема мониторинга и не анализировала причины недостаточной эффективности деятельности и пути решения проблем.
В конце концов, появилась ныне действующая система оценивания — Outcomes («Конечные результаты»). Она содержит набор показателей, охватывающих все три компонента определения качества (эффективность, отзывы пациентов и безопасность). Цель Outcomes — отойти от показателей процесса и сосредоточиться на конечных результатах. Еще одна важная задача — отказаться от жесткого централизованного планирования и обсуждения ожидаемых результатов и перевести это на местный уровень.
Система используется с 2013 года и ежегодно обновляется, обеспечивая максимальную актуальность показателей.
Такие подходы значительно повлияли на политику определения приоритетов, предоставление услуг здравоохранения на всех уровнях и внесли свой вклад в создание культуры управления. Они сориентировали NHS на достижение конечных результатов и высокое качество работы. К тому же мониторинг деятельности посредством установления целевых показателей повышает подотчетность администраторов системы здравоохранения и организаций, которые заказывают услуги, и мотивирует их к качественной работе.
Вместе с тем, установление целевых показателей провоцирует игнорирование неохваченных ими аспектов. Поэтому важно создать полный и комплексный набор показателей, который охватывает все важные элементы деятельности NHS.
Кто ставит «двойку» врачу
Традиции традициями, а обновление никому не помешает. Так решили британцы, которые время от времени «впускают свежий воздух» в национальную систему здравоохранения. К примеру, в 1997 году ее «постигла» комплексная реформа, которая не затронула основные устои системы, однако внедрила систему финансирования стационаров по результатам их деятельности, расширила спектр услуг частного сектора здравоохранения, предоставила больницам больше автономии в управлении, а пациентам — право выбора стационара для получения отдельных видов медпомощи, внедрила новый вид контрактов для врачей общей практики, врачей-консультантов и стоматологов, предусмотрела создание Национального института медицинского и клинического мастерства и Комиссии по обеспечению качества медицинской помощи (для регулирования деятельности производителей медицинских услуг и мониторинга качества медицинской помощи).
Впрочем, в 2010 году NHS констатировала новые проблемы, и правительство страны заявило о намерении продолжить масштабные реформы отрасли, запланированные на 2013 год. Реформирование предусмотрело повышение роли местного самоуправления в обеспечении общественного здоровья. А пациенты государственных лечебных заведений получили право выставлять оценки врачу после каждого визита (по 10-бальной шкале). Такая практика пока внедряется только в Англии, ею будет охвачено более 8000 лечебных учреждений NHS разного уровня — от амбулатории до известной лондонской клиники. Больные могут выставлять свои оценки на сайте NHS, за ними будут определять среднеарифметический балл, о котором будут знать и руководители лечебно учреждения, и их потенциальные клиенты (если они захотят ими быть). Пациентам предлагают выставлять оценки, учитывая не только действия врача, но и вежливость медсестры в регистратуре, и даже наличие бесплатной автомобильной стоянки возле лечебного учреждения.
Последний «хит реформ» здравоохранения в Великобритании — врачи официально осуществляют прием пациентов через Skype. Также Минздрав изменил график работы амбулаторий — отныне они будут работать вечером и в выходные дни. На «революцию в медицине» правительство страны в 2014 г. выделило 50 миллионов фунтов стерлингов. Поэтому можно ожидать, что она получит широкий круг сторонников. В конце концов, население страны, где средняя продолжительность жизни мужчин составляет 79, а женщин — 83 года, очень положительно оценивает родную систему здравоохранения — 7 из 10 опрашиваемых лиц уверяют, что получают качественную медицинскую помощь от NHS.
Хотя повод для критики всегда найдется. К примеру, британцы жалуются на длительные сроки ожидания консультаций «узких» специалистов и планируемого лечения. Большинство диагностических обследований в системе NHS доступны только в больницах, на уровне врачей общей практики выполняются только элементарные анализы, для углубленного обследования пациенты вынуждены обращаться к частному сектору или становиться в очередь ожидания. Целью системы является принцип: больной должен выздороветь при условии как можно меньшего посещения специалистов. В 2010 году правительство инициировало передачу контроля над бюджетными средствами здравоохранения из рук бюрократов в министерствах в руки врачей общей практики, которые и будут отвечать за расходование государственных средств (такая инициатива касается только Англии). Правительство рассчитывает, что реформа поможет сократить бюрократический аппарат и сэкономить 45% «медицинского бюджета». Скептики сомневаются в таких успехах, оптимисты ждут на положительный результат.
