Массовая диспансеризация населения, к которой стремилась советская система здравоохранения, так и не стала реальностью. Возможно потому, что подходы к ней не были такими жесткими, как к массовой коллективизации или «пионеризации». А может потому, что даже прикрашенные советские отчетности не засвидетельствовали ее эффективности. Некоторые считают, что это — следствие формального подхода, кто-то убежден, что традиционные формы профосмотров устарели. Некоторые эксперты настаивают на том, что громоздкую диспансеризацию нужно вообще заменить прицельными скринингами. Стоит ли менять проверенную тактику в условиях роста заболеваемости населения? И какова цель таких изменений — экономия средств или создание новой модели опеки над пациентами?
Наталья КОНДРАТЮК, заведующая отделением организации медицинской помощи ГУ «Украинский Институт стратегических исследований» МЗ Украины— Отдельные разрозненные элементы диспансерного наблюдения за пациентами применялись еще в практике земской медицины. Впоследствии в СССР была создана широкая в мире сеть диспансеров для борьбы с социально обусловленными заболеваниями, и она достаточно эффективно функционировала. В ХХ веке диспансеризация (как активное медицинское наблюдение за динамикой состояния здоровья пациентов с целью своевременного проведения соответствующих профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий) убедительно доказала, что такой метод имеет огромное положительное влияние на здоровье населения.
Не случайно в начале 60-х годов ХХ века перед здравоохранением СССР была поставлена задача: в течение следующих двадцати лет достичь 100% охвата населения непрерывным (в течение всей жизни) диспансерным наблюдением. На этом пути удалось достичь определенных успехов: по данным статистических отчетов тех времен больше половины здорового населения проходили регулярные профосмотры, а охват ими больных хроническими заболеваниями достигал максимальных показателей.
ВЗ Почему же все шло к тому, что система диспансерного наблюдения фактически пришла в упадок?
— Потому что наряду с успехами накапливались и негативные тенденции. В частности, среди медицинских работников процветало формальное отношение к чрезмерным объемам учета планирования и проведения диспансерной работы. Как следствие — ожидаемого результата массовой диспансеризации (в виде положительных сдвигов в общественном здоровье) не было заметно, поэтому и вопросы общей диспансеризации всего населения сняли с повестки дня.
Кризисные 90-е годы ХХ века способствовали дальнейшему упадку как практики диспансеризации, так и научных исследований в этой сфере. Однако значительное ухудшение показателей общественного здоровья в Украине и поиски путей их улучшения снова привели организаторов здравоохранения к осознанию необходимости переориентации отрасли на профилактическую направленность. На сегодняшний день создана примерная нормативно-правовая база, которая дает начальные импульсы и ориентиры этой работе.
Метод диспансеризации как таковой не устарел, поэтому требует не коренной перестройки, а адаптации к современным условиям с учетом лучшего мирового опыта. Прежде всего, эта работа должна осуществляться по обновленным технологиям, с использованием теоретических и практических наработок прошлого.
ВЗ А как расценивают этот метод в развитых странах мира?
— В странах, где сформированы принципиально новые направления деятельности действующих систем здравоохранения, основными их стратегическими задачами признаны профилактика и раннее выявление заболеваний. Поэтому большое значение приобрели новые подходы к организации профилактических осмотров, которые изменили представление о принципах всеобщей диспансеризации населения. В частности, в 2012 году датские ученые на основе рандомизированных клинических исследований доказали, что регулярные профосмотры не способствуют снижению общей смертности и даже смертности от отдельных заболеваний. Это не стало новостью для специалистов по профилактической медицине, ведь еще в 1979 году Канадская рабочая группа профилактических программ рекомендовала отказаться от общих периодических медосмотров. Практика систем здравоохранения Канады, США, Австралии и европейских стран доказала, что прицельный профилактический скрининг распространенных заболеваний в повседневной практике семейного врача является наиболее эффективным и экономически оправданным.
ВЗ Что «хромает» в отечественной системе профилактики?
— Ее просчетами является то, что в приказах, регулирующих это направление, не конкретизировано цель диспансеризации взрослого населения, перечень заболеваний, на которые направлены профилактические мероприятия, факторы риска развития хронических неинфекционных заболеваний, а также отсутствуют методики оценки их рисков. Сейчас в Украине очень низкий охват населения диспансерными осмотрами, при том, что значительное количество населения требует дополнительных обследований, которые не предусмотрены в действующем приказе Минздрава о диспансеризации. Не существует преемственности в диспансерном наблюдении за пациентом, а, следовательно, и ответственности за его здоровье. К тому же задачи структур медицинской профилактики сведены к функциям диспетчера и статиста.
ВЗ В последнее время все чаще говорят о необходимости введения скрининга как эффективного метода ранней диагностики. Это эффективнее чем традиционные профосмотры?
— Отождествлять понятия «ранняя диагностика» и «скрининг» нельзя. Скрининговые осмотры взрослого населения проводятся в основном врачами общей практики-семейными врачами или участковыми врачами-терапевтами и средним медицинским персоналом в амбулаториях, амбулаториях общей практики-семейной медицины. Целью таких осмотров является раннее выявление и предотвращение развития распространенных неинфекционных заболеваний, а именно: болезней системы кровообращения, сахарного диабета, глаукомы, предопухолевых, злокачественных новообразований шейки матки, молочной железы, толстой и прямой кишок.
Скрининговый осмотр включает: подготовительный этап (формирование целевых групп, информационное сопровождение, приглашение пациентов), непосредственное проведение срининга медицинским персоналом первичного звена и заключительный этап (проведение в случае необходимости дообследования пациента, направление его к профильному специалисту высшего уровня оказания медицинской помощи, оформление медицинской документации).
На данный момент, не отрицая важности регулярных профилактических обследований, следует признать, что применение стандартного обязательного объема обследований в рамках диспансеризации нельзя считать эффективной мерой профилактики. Более того, и частота обследований, и содержание периодических осмотров должны быть сопоставлены с каждым конкретным человеком, целесообразность всех вмешательств должна быть доказана, также нужно позаботиться о клинической эффективности этой процедуры. На сегодня у специалистов существует глубокое убеждение, что основное внимание следует уделить индивидуализированным осмотрам пациентов, обеспечив учет их потенциальной клинической эффективности и сбор надежной информации, которая доказывает действенность специфических профилактических мероприятий.
Беседовала Светлана ТЕРНОВАЯ, «ВЗ»
ТОЧКИ ЗРЕНИЯ
Оксана МАКСИМЕНКО, доцент кафедры социальной медицины, организации и управления здравоохранением ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины», кандидат медицинских наук
К сожалению, в процессе диспансеризации усилия медицинских работников в Украине сосредоточены на ее первом этапе, т.е. на оценке состояния здоровья пациентов, к тому же с помощью не столько скринингов, сколько комплекса диагностических обследований, набор которых является избыточным и одинаковым для всего взрослого населения. Во-первых, не существует доказательной научной базы о положительном влиянии медицинских рутинных обследований на показатели здоровья (снижения смертности, инвалидности населения и т.д.). Во-вторых, те, кто проходит такие обследования, не столько получают от этого пользу, сколько тратят свое время, а часто и теряют его с точки зрения ранней диагностики, получая ложноположительные результаты диагностических тестов. Например, практически здоровый молодой человек проходит диагностическое обследование: общий анализ крови, анализ мочи на белок, делает ЭКГ — вероятность получения ложноположительного результата этих обследований высока. В-третьих, рутинные медицинские диагностические обследования практически здоровой части взрослого населения обходятся очень дорого. В США проанализировали экономическую эффективность профилактических вмешательств при сердечнососудистых заболеваниях и доказали, что, например, скрининг этих болезней с помощью ЭКГ у 40-летних мужчин, которые не испытывали никаких симптомов, обходится в $ 124 000 за один качественно прожитый год жизни.
Поэтому в поисках плана эффективных действий целесообразно опираться на рекомендации канадских и американских ученых по медицинской профилактике, которые впервые были опубликованы в конце 80-х годов ХХ века и обновляются научно подтвержденными данными и по сей день. Согласно этим рекомендациям врачи должны формировать группы риска в зависимости от пола, возраста пациентов, основных причин смерти в определенной возрастно-половой группе, с учетом данных анамнестического опроса, что позволяет выявить управляемые факторы риска заболеваемости и смертности. Для этих групп риска определяют основные виды (в зависимости от заболевания) и процедуры скрининговых обследований (где, когда и как часто их проводить).
Однако одних скринингов как инструмента выявления заболеваний на ранних стадиях недостаточно — кроме выявления болезни нужно еще и предложить эффективные схемы его лечения и профилактики возможных осложнений. Поэтому после проведения скрининга при необходимости дальнейшего углубленного медицинского обследования врачи должны назначить пациенту набор лечебно-профилактическмх вмешательств, эффективность которых доказана доказательной медициной (согласно клиническим протоколам и клиническим рекомендациям). Поэтому можно сказать, что главным этапом диспансеризации является ее последний этап — контроль и коррекция медицинских вмешательств.
К сожалению, существующая система контроля качества диспансеризации в нашей стране формальная. Основным документом, на основании которого производится учет и обеспечивается контроль наблюдения за диспансерными больными, является форма №030/о «Контрольная карта диспансерного наблюдения». Это означает, что врачи в конце года отчитываются, скольких пациентов взято, снято, переведено из одной группы здоровья в другую. Зато индикаторы, по которым можно было бы оценивать эффективность диспансерной работы врачей, до сих пор не утверждены. Примером эффективного контроля и коррекции лечебно-оздоровительных мероприятий для диспансерных групп можно назвать разве что положительные сдвиги в диспансерном наблюдении за больными гипертонической болезнью, да и то лишь в отдельных регионах Украины, а именно в Днепропетровской и Полтавской областях.
Еще один важный аспект. Согласно Приказу Министерства здравоохранения Украины от 27.08.2010 №728 «О диспансеризации населения» предусмотрено ежегодное проведение медицинского обследования взрослого населения. Это нерационально с точки зрения интересов пациента, а также «накладно» для лечебных учреждений (ввиду низкой укомплектованности семейными врачами, терапевтами, педиатрами, недостаточного для проведения полного комплекса диспансеризации финансирования, что может заставить пациентов платить за обследование и лечение). К тому же опыт развитых стран свидетельствует, что такое медицинское обследование необходимо проводить 1 раз в течение 3-5 лет. Но оно должно быть не формальным, а эффективным.
Положительным моментом существующей диспансеризации в Украине является анкетирование среди пациентов с целью получения информации о факторах риска и симптомах заболеваний, с которыми население не обращается в ЛПУ — это дает возможность обеспечить дифференцированный подход к набору диагностических обследований. Такое анкетирование должны проводить семейные врачи (терапевты, педиатры), которые, без всякого сомнения, являются ключевыми лицами в процессе диспансеризации (таким же является и требование соответствующего приказа Минздрава Украины).
Учитывая ограниченные национальные ресурсы (и даже если бы их было достаточно, при существующей системе диспансеризации они были бы потрачены не рационально), а также опираясь на международные рекомендации по организации медицинских обследований, указанные подходы должны быть непременно учтены в обновленной редакции Приказа МОЗ Украины «О диспансеризацию населения».
Виктор НЕДИЛЬКО, руководитель отдела научных проблем организации медицинской помощи детям и матерям ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии Национальной академии медицинских наук Украины», профессор, Заслуженный врач Украины
Оздоровление детей можно организовать даже в условиях детских учреждений, для этого не нужно привлекать значительные средства в здравоохранение. А для маленьких пациентов с хронической патологией нужно создавать специализированные реабилитационные центры на базе санаториев и поликлиник. Однако об этом в нашем государстве мало заботятся. Зато много говорят об экономии средств. На сегодняшний день имеем сокращение расходов на всем. Но экономить также можно с умом.
Например, диспансеризация предполагает, что детей должны осматривать узкие специалисты. Да, это значительно удорожает процедуру осмотров. Почему бы не сделать так, чтобы ребенка каждый год осматривал только педиатр — он что, не может проверить зрение и для этого надо обязательно привлекать окулиста? И только в случае, если врач первичного уровня заподозрит патологию, которая требует дообследования, уточнения или постановления диагноза, или же ребенка нужно лечить, его следует направить к узкому специалисту или пригласить его в детский коллектив. Поэтому сейчас необходимо пересмотреть систему диспансеризации детского населения в том смысле, в каком она была задумана — как опека над пациентом, а не как констатация состояния его здоровья.
Относительно развития системы скринингов в нашей стране — нужно, прежде всего, позаботиться об их научной основе и разработке методологической базы. Ведь врачи поликлиник самостоятельно с этой задачей не справятся.
Ольга ГУМЕНЮК, заместитель начальника управления здравоохранения Днепровской районной в городе Киеве государственной администрации
Но на сегодняшний день возникает ряд препятствий на пути к проведению диспансеризации. Во-первых, как привлечь пациента к этой процедуре? Наши соотечественники уже отвыкли от того, что им нужно проходить ежегодный медицинский осмотр, отчего к этому в основном прибегают те, кого «заставляют» на работе. Необходимо также учесть, что медицинский осмотр можно проводить только с согласия граждан.
Во-вторых, в лечебных заведениях нет соответствующих средств, чтобы организовать такой массовый процесс. Чтобы охватить население только скрининговыми обследованиями, требуются значительные ресурсы на проведение лабораторных исследований, в частности, на приобретение реактивов (ведь диспансеризация должна быть бесплатной и доступной, иначе нежелание пациентов ее проходить будет еще большим). Также необходимо расширить штаты поликлиник — на обслуживание дополнительного потока пациентов. К тому же одними руками врача и медицинской сестры скрининг не провести — для этого нужны флюорографы, маммографы, УЗД-оборудование и т.д., а на сегодняшний день оборудование диагностических центров изношено и просто не выдержит такой нагрузки.
Сейчас много частных клиник также наладили процедуру проведения профосмотров. Там есть свои плюсы — отсутствие очередей (пациенту назначают определенное для осмотра время), лучший сервис, оборудование. Там, где пациент платит деньги, очевидно ему уделяют больше внимания, и больше ответственность за своевременность и качество обследования. Но не каждый может позволить себе расходы на профосмотр в частной клинике. К тому же количество людей, которые их проходят по производственной необходимости, — это мизер по сравнению с требованиями общей диспансеризации. Поэтому над этой проблемой нужно активно работать, если мы действительно заботимся о здоровье нации.
