Собирая информацию о медицине Турции, я постоянно встречала непонятное для меня слово — «Аджибадем». Впоследствии стало ясно, что знакомство с турецкой медициной стоит начинать именно с этого «бренда». Сеть медицинских центров Acіbadem — лидер в сфере услуг здравоохранения этой страны: с 1991 года здесь предлагают высококачественные диагностику и лечение с использованием новейших медицинских технологий. Acіbadem — это 17 больниц широкого профиля, 11 из которых с 2005 года аккредитованы JCI, а также 13 поликлиник. Постоянный рост с момента основания своей первой больницы позволил «Аджибадем» стать лучшим и международно-признанным брендом в здравоохранении Турции. Знакомство с Acіbadem началось прямо в аэропорту Стамбула — большой рекламный борд предлагал воспользоваться услугами Acіbadem, перечисляя сильные стороны турецкой медицины. Я решила начать с трансплантологии — наиболее «больной» темы для Украины. Итак, трансплантология по-турецки…
Почечная мастерская
«Я занимаюсь трансплантацией почек уже более 15 лет, — рассказывает ведущий трансплантолог Турции, профессор, руководитель Центра трансплантации почки на базе клиники Acіbadem International Ибрагим Бербер. — Первую операцию в стенах этой клиники мы провели 11 октября 2010 года. Сегодня пересадили 545-ю почку, а общее количество сделанных мной пересадок уже превышает 2000. Первым пациентом был иностранец. Он приехал с братом, который и стал его донором. Этот пациент потерял свою почку из-за высокого давления. Сейчас он чувствует себя прекрасно. Процент успешных пересадок этого органа в нашей клинике составляет 95%. Раньше единственным выходом для пациентов с хронической болезнью почек был гемодиализ, но качество жизни и степень реабилитации у пациентов с пересаженной почкой намного выше, чем у пациентов, находящихся на гемодиализе. 79% реципиентов живут практически нормальной жизнью по сравнению с 47-60%, которые вынуждены получать длительный перитонеальный диализ».
Предпосылки к трансплантации
Болезней, которые могут привести к необходимости трансплантации почки, немало. Во-первых, это диабет: диабетическая нефропатия в настоящее время является одной из самых частых причин, приводящей к почечной недостаточности. На втором месте — артериальная гипертензия, обусловленная первичными заболеваниями почечных артерий. Также в группу риска входят пациенты с мочекаменной болезнью, инфекциями мочевыводящих путей и поликистозом почек. Характерной для Турции есть и другая проблема — наследственная средиземноморская лихорадка, которая очень распространена в средиземноморском регионе. Проявляется короткими эпизодами лихорадки, которые возникают через разные промежутки времени. Приступы выражаются периодической болью в животе, грудной клетке, суставах или даже в коже. Важными диагностическими критериями являются отсутствие другой болезни, способной реально объяснить симптомы, и наследственная патология. Примерно у 40% таких больных страдают почки.
Донорские нюансы
«Самому старшему нашему пациенту было 76 лет, а донору — за 80, — показывает фото доктор. — Конечно, молодой донор всегда в приоритете, но порой очень сложно найти подходящую почку, а состояние пациента не терпит промедлений. В целом, для отбора донорской почки есть определенные требования, и мы тщательно следим за их соблюдением». По закону о трансплантологии Турции разрешено семейное донорство. Отдать свою почку может любой родственник до 4 колена. Интересно, что и супруги тоже считаются в данном случае родственниками, поэтому чаще всего свои почки жертвуют жены мужьям. Родственники супругов также могут быть донорами. Главное — соответствие физиологических параметров. Очень важно, чтобы группы крови донора и реципиента совпадали, иначе орган не приживется. Кстати, резус-фактор при трансплантации никакой роли не играет. Необходимое условие — отрицательная кросс-матч проба (cross-match): лимфоциты донора не должны разрушаться под действием белков из сыворотки крови реципиента.
«Почки, по нашему убеждению, не должны находиться вне организма, — продолжает доктор Бербер. — Поэтому мы предпочитаем перекрестные операции, где очень быстро после удаления органа его пересаживают реципиенту. Но не исключена возможность и трупного донорства в Турции, однако преимущества живой почки неоспоримы. Такой орган сразу начинает работать, в то время как трупная почка требует определенного периода времени на восстановление. Более половины почек от живого донора работают до 15 лет, тогда как половина трупных почек с трудом дотягивает до 10 лет работы. Кроме того, пересадка трупных почек часто осложняется ранним острым тубулярным некрозом и имеет высокую частоту отторжения».
И, конечно, важно сказать о тех, кто не может быть донором. Исключаются лица в возрасте до 18 лет и больные гипертонией, сахарным диабетом, протеинурией, микроскопической гематурией, ожирением, тромбозом и психическими расстройствами.
Двойная забота
Безусловно, при пересадке органа все внимание сосредоточено на реципиенте. Но важно не забывать и о доноре. Программа защиты донора (детальный послеоперационный контроль донора) — одна из уникальных методик, используемых в Центрах трансплантации Acіbadem. Как предписано в решениях международных форумов, организованных TTS в Амстердаме и Ванкувере, оказание медицинской поддержки живым донорам в период трансплантации является не менее важным, чем лечение реципиентов. Благоприятный результат у реципиента не оправдывает вреда, нанесенного живому донору, и трансплантация от живого донора расценивается как успешная, если и реципиент, и донор в равной степени здоровы после выполненных операций. «Во-первых, мы должны абсолютно быть уверенны еще до пересадки, что оставшаяся почка будет функционировать нормально и ему самому впоследствии не понадобится пересадка, — объясняет Ибрагим Бербер. — Во-вторых, мы скрупулезно подходим к процессу изъятия почек для последующей трансплантации. Мы давно отказались от открытых операций и предпочитаем доставать донорские почки исключительно лапароскопическим путем. Используемая в хирургии лапароскопическая техника позволяет минимально сократить сроки госпитализации для доноров и реципиентов. Кроме того, в то время как полостные операции требуют 15-20 см разрезов, лапароскопия ограничивается тремя разрезами в 5 см. Проведение хирургических операций стало возможным с использованием фотокамеры, которая устанавливается в брюшную полость, что обеспечивает высокий визуальный контроль. Малые разрезы гарантируют меньшую боль после операции и снижают хирургические риски. Отсутствие больших хирургических рубцов уменьшает косметические проблемы и снижает вероятность возникновения грыжи, онемения, хирургических инфекций и легочной эмболии. Донор может начать употребление жидкости уже вечером того же дня после операции, прием пищи — на следующий день. Более того, мы уже умеем доставать донорскую почку, используя только один разрез в паху, или через… влагалище — избегая любых разрезов! Для доноров-женщин очень важен косметический эффект, особенно, если женщина молодая. Такой метод подходит для женщин, которые уже рожали, у которых нет гинекологических патологий и операций в анамнезе. И мы гордимся, что имеем возможность и навыки уменьшить дискомфорт к минимуму».
Сложные пациенты
Наиболее проблематичная группа — тучные пациенты. «Лишний вес затрудняет процесс пересадки, — говорит профессор. — И если, к примеру, обычная операция по трансплантации почки длится до 3 часов, то при ожирении ее продолжительность увеличивается. Также «проблемными» считаются пациенты с сахарным диабетом и атеросклерозом. Но мы успешно справляемся даже с такими больными».
Ювелирная работа
Очень распространенная в Турции трансплантология почек детям. Бывают случаи, когда ребенок рождается всего с одной почкой или с недоразвитыми почками. Мировой опыт свидетельствует, что малышам не подходят трупные почки — они с самого начала сильно повреждены и после трансплантации не могут быстро и адекватно работать. Даже те из них, что сразу начали функционировать, практически всегда проходят через так называемую полиурическую фазу почечной недостаточности, когда пересаженная трупная почка выделяет мочу с огромной скоростью: примерно литр в час. Как долго будет длиться эта фаза — несколько минут, может несколько дней — неизвестно, а для детского организма такое резкое обезвоживание и нарушение баланса химических веществ грозит смертью. «Поэтому мы пересаживаем им материнскую почку, — продолжает экскурс в трансплантологию профессор Бербер. — Самым маленьким нашим пациентом был 8-месячный малыш. Трансплантация большого материнского органа осложняется недостаточными размерами детского тела. В этом случае мы работаем через брюшную полость. Приходится смещать кишечник и искать место для большой почки. Но дети растут очень быстро и вскоре проблема исчезает.
Материнские органы — идеальный способ сохранить такому ребенку жизнь. У малышей пересаженные материнские почки начинают работать очень быстро и становятся полноценной частью организма. Дети находятся в реанимации до 10 дней — дольше, чем взрослые. Это связано с тем, что мы не можем сразу перевести ребенка на полноценное питание. Пересаженной почке нужно время, чтобы «осесть» в брюшной полости. Поэтому мы выжидаем и в этот период кормим детей через вену».
Пересадка химической фабрики
Печень — самый сложный и метаболически активный орган человеческого организма. Она имеет свойство регенерировать и способна функционировать даже тогда, когда потеряно до 70% общей массы. Показаниями к пересадке печени являются заболевания, не вылеченные консервативным путем, — врожденные пороки развития желчных путей, рак печени и желчных протоков, запущенные формы цирроза печени, алкогольный гепатит и жировой гепатоз, гепатиты, длительные спастические холангиты и камни в желчных путях, некоторые метаболические заболевания и врожденные ферментопатии. Острая печеночная недостаточность — это стремительно прогрессирующее заболевание, при котором в течение нескольких дней печень полностью перестает работать. Как правило, полностью здоровый человек в считанные дни превращается в тяжелобольного с тошнотой, рвотой, а иногда и лихорадкой. В течение нескольких дней или часов может развиться печеночная кома и печеночная недостаточность. В большинстве случаев методы заместительной терапии или печеночный диализ стабилизируют пациентов только на несколько часов для их спасения. В таких случаях необходима экстренная трансплантация печени.
По трудоемкости, технической сложности и травматичности хирургическое лечение печени справедливо считается самым сложным хирургическим вмешательством на органах брюшной полости и требует специальных условий и навыков. В сети клиник Acibadem методику трансплантации печени отработали до идеальной. Руководителем центра трансплантации печени Acibadem Bursa является профессор, доктор Ремзи Эмироглу — один из мировых пионеров в области трансплантации печени. Начиная с 1998 года, профессор Ремзи Эмироглу выполнил более 200 операций по трансплантации почек и более 200 трансплантаций печени. Он один из первых в Бурсе провел операции по трансплантации трупных органов взрослому и ребенку. «В нашем Центре трансплантации органов клиники Acibadem Bursa проводятся операции по трансплантации печени путем пересадки от донора реципиенту, — объясняет профессор Ремзи Эмироглу. — Во время операции применяется метод ортотопической трансплантации, так называемый в мировой практике «золотой стандарт». Именно этот метод создает для трансплантата нормальные анатомические условия, обеспечивает возможность восстановления оттока желчи в кишечник. При использовании ортотопической трансплантации печени проводят резекцию ретропеченочного отдела нижней полой вены реципиента, что требует временного венозного шунтирования. Для успешной реализации данной операции необходимо наличие высококвалифицированной команды специалистов и высокотехнологичного оборудования. Как правило, печень реципиента удаляется полностью, за исключением пациентов с некоторыми заболеваниями обмена веществ. После трансплантации печень восстанавливается (регенерируется) в течение нескольких месяцев до первоначальных размеров. Донор выписывается из клиники на 6-7 день, а реципиент — через 15-20 дней. Иностранный пациент может получить донорский орган (долю печени от живого донора) только от родственного донора, который должен иметь совместимость по группе крови и тканевую совместимость с реципиентом».
Стволовые клетки будущего
В учреждениях группы Acіbadem по трансплантации костного мозга работает два отдельных центра: клиника Acіbadem Kozyatagі — центр трансплантации костного мозга для взрослых, и клиника Acіbadem Adana — центр трансплантации костного мозга для детей.
Инфраструктура и оборудование обоих центров соответствуют мировым стандартам учреждений по трансплантации костного мозга. Все услуги в центрах также приведены к международным стандартам. Самые распространенные заболевания крови, при которых проводят трансплантацию стволовых клеток, — лейкозы: ALL (острый лимфобластный лейкоз), AML (острый миелобластный лейкоз) и CML (хронический миелобластный лейкоз). Также показанием к пересадке может быть апластическая анемия, когда костный мозг не в состоянии производить любые клетки крови и трансплантация костного мозга является единственным методом лечения. Востребована пересадка и в случае средиземноморской анемии, также известной как талассемия, что характеризуется врожденной аномалией эритроцитов, и рака — особенно в случае неходжкинской лимфомы, когда трансплантация костного мозга является единственной альтернативой.
«Процесс трансплантации стволовых клеток можно разделить на три основных этапа, — рассказывает профессор клиники, уважаемый в медицинском мире гематолог Сирет Ратип. — На первом этапе с целью необратимого уничтожения костного мозга пациента проводят курс угнетающей химио- и радиотерапии. Донор проходит полную диагностику состояния здоровья. Ему специальной иглой делают прокол в верхней части тазовой кости, после чего происходит непосредственный забор кровяных клеток костного мозга. Затем полученный материал направляется в лабораторию для очистки и выделения самих стволовых клеток. Проводится подсчет процента живых клеток, рассчитывается, является ли количество полученных клеток достаточным для трансплантации. Существует заблуждение, что при трансплантации стволовых клеток здоровью донора наносится вред. На самом же деле процедура забора костного мозга не оказывает негативного влияния, однако дети младше 2 лет и люди старше 60 не принимаются в качестве доноров стволовых клеток. Второй этап — непосредственно сам процесс трансплантации стволовых клеток путем внутривенного введения. И последний рубеж — наблюдение пациента после трансплантации. Этот этап самый сложный, поскольку иммунная система пациента начинает атаковать клетки, считая их чужеродными. Такая реакция требует очень внимательного и профессионального подхода врачей. С целью снижения риска инфекций после трансплантации пациента помещают в стерильное помещение, где существует специальная система очистки воздуха, а посещение разрешаются только в специальных костюмах. Как правило, пациент после пересадки проводит в клинике от 4 до 8 недель».
«Мы используем три метода трансплантации стволовых клеток, — продолжает профессор Ратип. — Это аллогенная трансплантация — когда донором стволовых клеток является другой человек (лучше родственник первой степени); автогенная трансплантация — когда проводят пересадку собственных стволовых клеток, прошедших специальную обработку, и сингенная трансплантация — когда донором стволовых клеток является один из монозиготных близнецов. Кроме того, мы работаем над инновационным методом: гаплоидентичной (-, -, T-клеточной) трансплантацией стволовых клеток — это особый метод, который выполняют лишь в нескольких центрах по всему миру. В основе метода лежит изолирование -, -, Т-клеток (так называемых природных киллеров), а стволовые клетки крови приводятся в мегадозы. Такая трансплантация способна полностью решить проблему поиска донора, и, без преувеличения, — это метод трансплантации будущего».
В ногу со временем
«Мы гордимся тем, что наш уровень трансплантологии один из самых высоких в мире, — подытоживает свой рассказ доктор Бербер. — Но останавливаться на достигнутом мы не собираемся. Сейчас работаем над тем, чтобы сделать изъятие почки через один разрез массовым. Мы следим и за фармакологическими разработками в области трансплантологии и активно внедряем их в стенах нашей клиники. Отдельное направление наших исследований — диализ. Мы стараемся достичь максимальной степени очистки при использовании компактных аппаратов, которые наши пациенты могут применять в домашних условиях».
Бумажная волокита
Конечно, имея возможность общаться с ведущим трансплантологом Турции, я не могла не затронуть тему «цены вопроса» и пакета документов для иностранных граждан. Оказалось, что для самих жителей Турции, которые имеют медицинскую страховку, пересадка почек бесплатная. Главное — найти донора. Но даже если у человека нет страховки, а пациент нуждается в трансплантации, государство дает ему «зеленую карту», обеспечивающую пересадку почки в государственной больнице.
Кроме того, турки скрупулезно придерживаются буквы закона. Трансплантация органов является средством спасения жизни и восстановления здоровья граждан и должна осуществляться на основе соблюдения законодательства Турецкой Республики и прав человека в соответствии с гуманными принципами, провозглашенными международным сообществом. Центр трансплантации органов также придерживается принципов, принятых участниками Стамбульского саммита. Согласно законодательству Турецкой Республики, реципиент, который является иностранным гражданином, должен предоставить официальную документацию, подтверждающую его родство с донором: нотариально заверенная ксерокопия свидетельства о рождении, выписка из актов гражданского состояния, а если донор находится в браке — нотариально заверенное разрешение супруга/супруги (письменное согласие) на донорство. Оригиналы указанных документов должны быть переведены на турецкий язык официально признанным переводчиком, легализованы апостилем или легализованы и заверены в посольстве Турции.
Татьяна ПРИХОДЬКО, «ВЗ»
