Маленькая девочка, затаив дыхание, заглядывает в окна элитных домов, — такой предстает украинская онкология на фоне развитых стран. Что неудивительно: дорогостоящие препараты и новейшие технологии, площадкой для которых остается это направление медицины, нуждаются просто в «неподъемных» объемах финансирования. О том, что нужно делать, чтобы выйти из затруднительного положения и обеспечить качественную лучевую терапию в стране, шла речь в рамках научно-практических конференции УТРО с международным участием «Актуальные вопросы радиационной онкологии в Украине», которая состоялась в Харькове.
Оглядываясь вокруг
В бизнесе есть понятие «утраченной прибыли», когда возможности получить доход остаются неосуществленными из-за неудачно выбранного способа действий. Переводя на язык радиационной онкологии, это «утраченные» жизни, которые могли бы быть спасены, но по причине недостаточного технического или кадрового обеспечения этого не произошло. Особенно наглядной картина становится по сравнению с развитыми странами, где смертность от онкологических заболеваний минимум вдвое ниже, чем в Украине.
Огромная разница в темпах экономически-социального развития, в подходах к организации онкологической помощи вызывает значительные диспропорции между реальными потребностями населения в лечении и уровнем его доступности, технической обеспеченности и эффективности. В докладе от группы авторов под руководством Виктора Старенького, доктора медицинских наук, заведующего отделением лучевой терапии ГУ «Институт медицинской радиологии им. С.П. Григорьева НАМН Украины», было сравнение состояния лучевой терапии в нашей стране и у ближайших соседей.
Конечно, лучшие результаты демонстрируют страны ЕС. Например, техническая обеспеченность мегавольтными аппаратами в Литве составляет 142%, в Чехии — 138%, в Словакии — 123%. Немного отстает Польша (уровень обеспеченности — 73%), но эта страна очень быстро догоняет другие европейские государства. На постсоветском пространстве наиболее развитой в плане онкологической помощи является Беларусь: техническая обеспеченность мегавольтными аппаратами здесь достигает 84%. Одновременно Украина и Россия остановились на отметке 64%. Учитывая более высокий уровень ВВП у восточного соседа, такой подход к лечению злокачественных опухолей вызывает вопросы. Казахстан также демонстрирует не оптимистичные результаты (61%).
Однако современный уровень развития технической инфраструктуры радиотерапевтических центров определяется не только достаточным количеством аппаратного обеспечения, но и качественным перевесом в пользу новейших, более эффективных, управляемых и радиационно-безопасных аппаратов дистанционной лучевой терапии (см. табл).
Сегодня в развитых странах приоритет отдается линейным ускорителям электронов, от дистанционной лучевой терапии постепенно отказываются. В Украине наблюдается обратная ситуация: дистанционная лучевая терапия занимает львиную долю в структуре методов лечения, в то время как линейные ускорители применяются только в 7% случаев (схема 1).
Однако недоразвитость методики лечения — не главная беда. Значительно более серьезную проблему представляет изношенность имеющейся техники (схема 2).
«Большинство аппаратов в стране — это АГАТ Р и РОКУС (39%). Появились и новые — ТЕРАГАМ, ТЕРАТРОН, и таких аппаратов в нашем парке оборудования 25%. Также у нас уже есть 21 качественный ускоритель. Практически ежегодно 3-4 линейных ускорителя вводится в эксплуатацию. Поскольку основной вид лечения — это гамма-терапия, хотелось бы обратить внимание на то, что подавляющее большинство аппаратов эксплуатируется более 20 лет, то есть у нас достаточно устаревшее оборудование. О какой эффективности можно говорить в таких условиях?» — обратила внимание на критический момент Лариса Стадник, кандидат биологических наук, заведующая Центральной лабораторией радиационной гигиены медицинского персонала и пациентов.
По словам специалиста, еще более угрожающей является ситуация с рентгеновскими аппаратами (схема 3). Ведь для обеспечения эффективности лучевого лечения, а также предотвращения возможного рецидива опухоли и лучевых осложнений ошибка облучения опухоли-мишени и смежных тканей не должна превышать ± 5%. На сегодня это основное требование к лучевой терапии и в Украине оно в основном не выполняется.
«Что касается источников Со-60, то здесь также нечему радоваться. Менее 5 лет эксплуатируются только 26% источников. Основная масса (62%) уже имеет солидный срок использования — 5-10 лет, еще 12% — более 10 лет. Многие диспансеры испытывают трудности в обновлении источников. Стоимость источников очень высока, и возникает вопрос, что с этим делать: менять систему дистанционной гамма-терапии на линейные ускорители или сохранить этот метод как достаточно эффективный и экономный? Замена на линейные ускорители происходит довольно медленно, поскольку она требует больших затрат, которые в дальнейшем еще будут расти в связи с необходимостью постоянного технического обслуживания. Поэтому сейчас нужно решать вопрос о налаживании замены источников Со-60 и поддерживать эти системы в рабочем состоянии», — озвучила свое мнение Л. Стадник.
«Предъявите документы»
Но на этом проблемы не заканчиваются. Известно, что важную роль в точности дозы облучения играет дозиметрическое обеспечение и контроль качества лучевой терапии. К сожалению, в Украине даже в этом вопросе остаются белые пятна. В частности, из-за несовершенства нормативной базы: у нас еще применяется ГОСТ 1978 г., по которому работает основная масса метрологических лабораторий. Лишь небольшая доля специализированных учреждений начала внедрять протокол Международного агентства по атомной энергии (МАГАТЭ) №398 по определению поглощенной дозы в воде при дистанционной лучевой терапии, который активно применяется в мире.
«МАГАТЭ настаивает на том, что в Украине данный протокол должен быть основным. Но это возможно лишь при наличии соответствующего оборудования. Но сегодняшний день мы имеем картину, при которой до сих пор применяются дозиметры с погрешностью ± 5-7%, например, устаревшие модели VAY-18. Не лучшая ситуация и с фантомами», — сообщила Л. Стадник.
Отсутствие надлежащего протокола является причиной того, что все украинские специалисты во время проведения дозиметрического контроля сосредотачиваются лишь на вопросе радиационного выхода (90%). В то же время контроль совпадения изоцентров светового и радиационного полей проводят 35% заведений, а контроль других параметров — только 8%.
При этом проведение дозиметрического контроля по онкологическим центрам в 90% случаев происходит 1 раз в месяц или в квартал, в 10% не проводится вообще или не чаще 1 раза в год.
Кстати, в Украине только 32 (60%) онкологических диспансера вообще имеют системы компьютерного планирования дистанционной лучевой терапии (всего 55 систем). В 21 (40%) онкологическом диспансере применяется только ручной метод планирования и расчета поглощенных доз, что является анахронизмом.
ВОЗ и МАГАТЭ как ориентир
Поэтому, вспоминая проблемы отечественной радиационной онкологии, проще сказать, где их нет. Все упирается в недостаточность финансирования, которую в ближайшее время вряд ли будет преодолено. Но даже при существующих условиях можно определить основные направления, по которым должна развиваться лучевая терапия в Украине. В частности, широкие возможности открывает сотрудничество отечественных специалистов с МАГАТЭ. Прежде всего, готовность онкологических центров участвовать в независимом внешнем аудите этой организации, который позволит выявить основные ошибки.
Регулярный почтовый аудит качества калибровки гамма-терапевтических пучков, организованный МАГАТЭ, основной целью ставит оценку качества существующей практики клинической дозиметрии в стране. Также МАГАТЭ совместно с ВОЗ пытается оказать техническую помощь в создании системы национального аудита аппаратов лучевой терапии.
В Украине упомянутая программа действует с 1998 г. За это время проведен контроль 112 аппаратов лучевой терапии в 46 медицинских учреждениях Минздрава и НАМН. Всего было осуществлено 285 проверок качества дозиметрической калибровки радиационных пучков (ежегодно 15-20 пучков). На повторный аудит вышли 78 аппаратов.
«Данный вид аудита остался только для развивающихся стран, поскольку большинство благополучных государств ввели у себя национальные системы аудита. Но для нас это пока дорогостоящий вариант. Поэтому мы стараемся все заведения ввести в систему международного аудита. Обычно руководители онкологических диспансеров очень переживают за результаты. Приходится объяснять, что аудит анонимный, информация не подается в регулирующие органы, и мы самостоятельно пытаемся разбираться с возникающими ошибками», — пояснила Л. Стадник.
По результатам международной проверки оказалось, что у нас только 70% учреждений попадают в необходимые ± 5%. Погрешность в среднем составляет более 10-15%, что считается аварийным облучением, поскольку смежные органы и ткани получают очень высокие дозы. После повторной проверки 80% заведений показали результат до 5% погрешностей. Для сравнения: в развитых странах ошибки демонстрируют только 2-5% специализированных учреждений, на линейных ускорителях ошибок нет вообще — в отличие от Украины.
Важнейшими ошибками являются:
- применение устаревшего оборудования для клинической дозиметрии (дозиметры и VAJ 27012-18), превалирующего во всех заведениях;
- отсутствие национального дозиметрического протокола;
- отсутствие или низкий уровень подготовки медицинских физиков и техников, занятых клинической дозиметрией и выполнением процедур контроля качества аппаратов лучевой терапии.
В целом результат аудита МАГАТЭ/ВОЗ в Украине признан слабым. Но если не знать о своих проблемах, невозможно будет их устранить.
Работа над ошибками
Конечно, техническое обеспечение — это лишь одна сторона проблемы. Специалисты указывают также на необходимость повышать квалификацию украинских медицинских физиков. С этой целью МАГАТЭ проводит обучающие проекты, которые в перспективе будут способствовать повышению качества лучевой терапии.
Например, в 2011-2012 гг. проведено 4 учебных курса-семинара для 65 медицинских физиков из 39 медицинских учреждений, радиологических отделений онкологических учреждений МЗ Украины. По результатам обучения 25 заведений все равно показали слабые результаты.
«Одно из направлений, которое мы должны сейчас развивать, — это переквалификация специалистов. МАГАТЭ подготовила для нас соответствующие программы, осталось определиться с тем, какой ВУЗ возьмет на себя эту функцию. Также необходимо создание центра национальной компетенции. Но это возможно лишь при наличии ряда ведущих специалистов. Нужна комплексная работа нескольких высших учебных заведений, которые в состоянии доказать МАГАТЭ, что они способны выполнять такую работу и имеют авторитетных экспертов, готовых выезжать в онкологические центры с целью разбора всех ошибок», — подчеркнула Л. Стадник.
Правовая защита
Кстати, повышение эффективности лучевой терапии и сокращение общего процента ошибок делает более защищенным не только пациента, но и врача. Ведь с введением в большинстве стран страховой медицины, на которую ориентируется и Украина, растет правовая грамотность населения, в результате становятся более актуальными юридические аспекты лучевой терапии. Конечно, от ошибок не защищен никто. Даже в США, где на оказание медицинской помощи расходуются огромные средства, от медицинских ошибок ежегодно умирают от 44 до 98 тыс. лиц, неблагоприятные реакции наблюдаются у 10% пациентов. Количество судебных исков пациентов по поводу нанесения вреда здоровью исчисляется сотнями тысяч.
У нас в этом вопросе пока наблюдается низкая активность пациентов, связанная, прежде всего, с неверием в систему защиты собственных прав. Но есть тенденция к увеличению количества случаев, которые решаются в судебном порядке.
«Нанесение вреда пациенту во время лучевой терапии чаще всего происходит из-за недо- или переоблучения. В результате недооблучения у пациента наблюдается рецидив опухолевого процесса со всеми вытекающими последствиями. О переоблучении мы говорим тогда, когда терапия приводит к нанесению вреда здоровью пациента, уже не связанного с онкологическим заболеванием. Лучевое повреждение также повышает риск возникновения индуцированного рака», — напомнил Георгий Гацкевич, ведущий инженер отдела по инженерному обеспечению лучевой терапии ГУ«Республиканский научно-практический центр онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н. Александрова» (Минск, Республика Беларусь).
Специалист посоветовал врачам позаботиться о собственной юридической защите на всех этапах процесса лучевой терапии, перенимая опыт развитых стран. В частности, выбор методики лучевой терапии должен осуществляться после консультации с хирургом и химиотерапевтом. Принятое решение согласовывается с заведующим отделением, а в некоторых случаях — с коллегами на консилиуме. Пациент должен быть проинформирован об ожидаемых результатах и побочных эффектах лучевой терапии. Важно получить письменное согласие пациента или его родственников на проведение лечения. Кроме того, планировать сеанс лучевой терапии врач-радиолог должен вместе с медицинским физиком. К процессу планирования могут привлекаться рентгенологи, кардиологи, химиотерапевты и др. План сеанса облучения также утверждается заведующим отделением. Г. Гацкевич посоветовал во время проведения сеансов реагировать на все жалобы пациента, даже если они кажутся необоснованными. Одной из форм защиты медицинского персонала также может быть страхование профессиональной ответственности.
Таким образом, вместе с техническим оснащением и собственной квалификацией врачу важно повышать правовую осведомленность, поскольку это является неотъемлемой частью движения в выбранном направлении.
Собственными силами
Помощь международных организаций и самосовершенствование, конечно же, не могут быть единственными путями решения всех проблем. На комплексный вопрос «Что делать?» попытались ответить специалисты ГУ «Институт медицинской радиологии им. С.П. Григорьева НАМН Украины». По их оценке, доля гамма-препаратов в украинских радиотерапевтических центрах не должна превышать 30%, низкоэнергетических ускорителей — 60%, а остальные — 10% — должны представлять высокоэнергетические ускорители со всеми возможными на сегодняшний день технологическими опциями, а также высокоспециализированные аппараты — такие, как кибер-нож, томотерапевтические системы и т.д.
Инсталляция сложных высокоэнергетических ускорителей требует соблюдения более жестких условий эксплуатации, что нуждается в возведении соответствующих процедурных помещений de novo, включая «нулевой цикл» их архитектурной планировки. Данный комплекс работ может быть выполнен только в крупных городах с развитой инфраструктурой и слаженным механизмом административного управления. Учитывая это, предложен принцип территориальной оптимизации распределения новых технологических мощностей и кадрового потенциала как составляющей государственной программы поэтапной комплексной модернизации онкологических центров с учетом стартового уровня их технологического и кадрового обеспечения.
То есть предполагается создание межрегиональных центров в крупных городах (Киев, Харьков, Днепропетровск, Донецк, Одесса, Львов), которые должны быть постепенно насыщены самыми современными комплексами дистанционной лучевой терапии, обеспечены высококвалифицированными кадрами и централизованным сервисным обслуживанием. По мнению авторов, каждый такой центр будет обслуживать 5-6 млн населения региона.
Также предложено создать периферические центры лучевой терапии, что должны проводить не менее современные, но технологически простые схемы лечения и оказывать паллиативную помощь как можно ближе к местному населению.
Конечно, чтобы такая модель могла реализоваться, следует должным образом организовать взаимодействие ученых, клиницистов, физиков и менеджеров от медицины в деле создания малых отделений дистанционной лучевой терапии, которые бы работали с четко определенными нозологиями.
Марина ЧИБИСОВА, «ВЗ»
