Эпидемиология возникла как наука, изучавшая моровые болезни. Однако успешно противодействуя последним, человечество оказалось перед новым вызовом — эпидемией неинфекционных недугов. Для изучения закономерностей их распространения в мире начали использовать старые, добрые эпидемиологические методы, которые помогли загнать в ловушку инфекции. Так родилась клиническая эпидемиология — на ее основе базируется современная доказательная медицина. К сожалению, в Украине эта наука пока не стала родной дочерью классической эпидемиологии, она до сих пор находится на правах падчерицы. Что от того теряем и как изменить ситуацию?
Ирина КОЛЕСНИКОВА, главный внештатный специалист Минздрава Украины по специальности «Эпидемиология», заведующая кафедрой эпидемиологии Национального медицинского университета имени. А.А. Богомольца, доктор медицинских наук — Наверное, мы слишком долго были отгорожены от всего мира «железным занавесом». Напомню, что основателями эпидемиологии как науки о борьбе с инфекционными болезнями были украинские ученые: Д.К. Заболотный и его ученики — Л.В. Громашевский, М.Н. Соловьев. Но даже в термине «эпидемиология», который происходит из греческого (еpi — над, demos — народ, logos — наука), нет привязки этой науки исключительно к инфекционным болезням. И сейчас этот термин применяют к любому распространению болезней в обществе, например, говорят об эпидемии травматизма зимой.
Поскольку в развитых странах мира пока не существует серьезной проблемы с инфекционными болезнями (они управляются с помощью вакцинопрофилактики и санитарно-гигиенических мероприятий), там начали активно использовать эпидемиологические методы исследования неинфекционных болезней. Мы же остановились на том, что предметом изучения эпидемиологии является процесс передачи возбудителя от источника инфекции к восприимчивому организму (надо отдать должное, на этом пути мы достигли значительных успехов в борьбе с инфекционными болезнями). А поскольку этот процесс отсутствует в неинфекционных заболеваниях, на постсоветском пространстве клиническую эпидемиологию долго принимали «в штыки». Некоторые из наших ортодоксальных эпидемиологов вообще называют ее биостатистикой. Я категорически с этим не согласна. Это совершенно разные вещи. К тому же надо признать, что, используя эпидемиологические методы исследования в других областях медицинской науки, ученые нашли ответы на вопросы относительно факторов риска развития многих заболеваний, например, инфаркта миокарда, ишемической болезни сердца, сахарного диабета, онкозаболеваний и т.д. Но, несмотря на существование очевидных доказательств успешности клинической эпидемиологии, ортодоксальные эпидемиологи упорно стоят на своих позициях. Если бы это было просто их частное мнение — полбеды, но они же пытаются влиять на те или иные решения и это тормозит развитие отрасли в целом. По моему мнению, классики эпидемиологии, наоборот, должны радоваться, что их методы признали и приняли на вооружение в других отраслях.
ВЗ На фундаменте клинической эпидемиологии сформировалась доказательная медицина. Ее же нельзя отрицать или «скрыть» от современного врача?
— Представьте себе, представители старой школы даже этот термин не признают! И наши студенты-медики изучают только эпидемиологию инфекционных болезней, а курс по методологии доказательной медицины для них — элективный. Я спрашивала выпускников прошлых лет, кто его посещал, оказалось, что никто. А без знания этой методологии современный врач работать не сможет, он даже себя не полечит как следует. Протоколы — это хорошо, но мыслить также необходимо. Поскольку наша кафедра опорная и мы разрабатываем учебные программы, мы еще в 2005 году, как говорится, на собственный риск ввели 2 занятия по неинфекционной эпидемиологии. Некоторые коллеги нас поддержали и также ввели в рабочие учебные программы такие изменения. Но это же не может в корне изменить ситуацию! К сожалению, в паспорте специальности и в стандартах образования все прописано так, что мы вынуждены преподавать только эпидемиологию инфекционных болезней. Поэтому нужно, прежде всего, менять паспорт специальности, чтобы идти в ногу с миром. А пока имеем то, что имеем, в том числе и недостаточный уровень научных исследований в области медицины, диссертационных работ (научные работники не умеют правильно планировать исследования, определять их дизайн, работать с информацией!). Зато во всем мире эпидемиология стала общемедицинской наукой — для определения факторов риска различных болезней, расчетов этих рисков, анализа причин заболеваемости и, наконец, для определения самых целесообразных путей использования ограниченных медицинских ресурсов с целью предоставления оптимальной помощи как можно большему количеству людей.
ВЗ Этому учат еще на студенческой скамье?
— Университеты Европы, США имеют различные программы такого обучения и главное — они разрабатывают их самостоятельно. У нас же действует типичная учебная программа, и кафедры могут изменять ее только в пределах 15%. К тому же там существует отдельная магистратура по эпидемиологии (2 года), у нас — всего 1 год, в том числе на кафедре эпидемиологии вообще только 5 месяцев. К сожалению, в течение последних лет в украинских медуниверситетах катастрофически сократили количество учебных часов на преподавание эпидемиологии (до 45, из них 20 — лекции). То есть наш врач за все годы обучения в медуниверситете изучает эпидемиологию… аж 5 дней. И за это время он должен освоить общую эпидемиологию, специальную (противоэпидемические мероприятия в очагах разных инфекционных болезней) — даже на это часов не хватит. А в связи с последними событиями на Востоке Украины мы получили письмо от Минздрава с указанием ввести в рабочий учебный план 4-часовое семинарское занятие по военной эпидемиологии (до 2009 г. такой курс был обязательным, существовала отдельная учебная дисциплина, затем ее сократили). Раньше такие «рекомендации» относительно необходимости введения в планы занятий определенных тем Министерство направляло в период обострения антивакцинальной кампании (вопросы вакцинопрофилактики), а также в связи с эпидемией туберкулеза, ВИЧ/СПИДа, свиного и птичьего гриппов. И никто не сказал, за счет чего делать такие обновления программы — что «ненужное» сократить, как после этого будет выглядеть учебная программа и как ее можно выполнить, если количество академических часов не меняется, а количество тем добавляется и добавляется.
ВЗ То есть вузы и преподаватели сами должны искать оптимальный выход из ситуации?
— К сожалению, и отечественные преподаватели не готовы к тому, чтобы преподавать эпидемиологию шире, не зацикливаясь на инфекционных болезнях. Казалось бы, у них появилась прекрасная возможность повышать уровень своих знаний — сейчас общественные и международные организации за средства доноров организовывают такие семинары. В прошлом году одна из них прислала приглашение на тренинги преподавателям всех медицинских вузов страны. Представьте себе, никто из них не изъявил желания посетить эти семинары. А в этом году я узнала, что в некоторых медицинских университетах, пользуясь правом изменять типовую программу, темы по неинфекционной эпидемиологии не преподают, уделяя больше внимания противоэпидемическим мероприятиям в очагах инфекционных заболеваний. Не спорю: это важно, поскольку сейчас (в связи с медреформой) семейный врач должен уметь организовать противоэпидемические мероприятия в очагах инфекционных болезней, но он также должен иметь навыки работы с медицинской информацией, с оценкой результатов медицинских исследований, чтобы применять их в своей повседневной работе, в конце концов, чтобы использовать те лекарственные средства, эффективность которых на сегодня доказана. Вызовы сегодняшнего дня повышают требования к уровню подготовки врача.
ВЗ Существует ли перспектива ответить на эти вызовы?
— Она есть, несмотря на все трудности. Во-первых, наши молодые врачи сегодня знают иностранные языки, ездят по миру и чувствуют, что им чего-то «недодали» в родной alma mater и что нужны дополнительные знания, чтобы получить такие результаты, как у их коллег. А без знания эпидемиологии и эпидемиологического метода усваивать основы доказательной медицины невозможно. Эти процессы идут параллельно.
Во-вторых, я надеюсь, что нам таки удастся изменить паспорт специальности «Эпидемиология» и мы наконец сможем преподавать эту дисциплину так, как это делают во всем мире, не разделяя на обязательный и элективный курс. Надеюсь, Министерство здравоохранения поддержит нас и по увеличению объемов аудиторных часов в учебном плане.
В-третьих, я чувствую поддержку коллег не только на словах, но и на деле. Для примера: в Одесском национальном медицинском университете восстановлена первая в мире кафедра эпидемиологии, созданная еще Д.К. Заболотным. Сейчас она возрождена в новой ипостаси — как кафедра общей и клинической эпидемиологии и биобезопасности. И, наконец, я верю в то, что сама жизнь заставит нас уже в ближайшее время перейти к изучению проблем общественного здоровья, что невозможно без клинической эпидемиологии. Практические врачи к этому готовы, и только «старого рода» ученые упорно цепляются за прошлое. Но и это явление я считаю проходящим. Современная жизнь существенно меняет мировоззрение людей. Ведь будущее не за теми, кто только хорошо усвоил классические знания, а за теми, кто способен переучиваться и осваивать новые горизонты науки.
Беседовала Светлана ТЕРНОВАЯ, «ВЗ»
ТОЧКА ЗРЕНИЯ
Татьяна ЧУМАЧЕНКО, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой эпидемиологии Харьковского национального медицинского университетаВ то же время, когда кто-то начинает хвалить достижения зарубежных эпидемиологов, я всегда говорю: «Им бы — наши теоретические знания, а нам — их практические достижения». Тесно сотрудничая с американцами в сфере биологической безопасности, мы поняли, что наши исследования осуществляются в едином направлении, но с использованием различных подходов. Наши эпидемиологи «сильны» глубокой и всесторонней разработкой учения об эпидемическом процессе, теоретическим обоснованием законов возникновения, распространения и прекращения инфекционных болезней в обществе. Заслуга американской школы эпидемиологов — в развитии эпидемиологического метода, обогащении его новыми приемами, прежде всего, статистическими, а также в использовании этого метода при изучении закономерностей массовых неинфекционных нарушений здоровья населения.
Наше сотрудничество с американскими коллегами началось с программы сотрудничества Украины и США в области биобезопасности населения мира. Одним из направлений сотрудничества были тренинги по изучению опыта и методов работы американских коллег относительно выявления и реагирования на факторы биологической угрозы и всестороннего изучения эпидемиологического метода. Во время тренингов мы поняли, что при переводе с английского языка некоторые термины приобретают другой смысл, часть из них не имеет украинских эквивалентов либо эти дефиниции необходимо объяснять. Поэтому мы решили создать медицинский терминологический словарь. Сегодня он готов на 90%. С его выходом в свет эпидемиологи, медики-клиницисты, практические врачи разных стран начнут разговаривать на одном языке — языке специальной медицинской терминологии.
По согласованию наших зарубежных коллег и Министерства здравоохранения Украины мы разработали курс клинической эпидемиологии для украинских студентов «Методы эпидемиологии в клинической медицине. Основы доказательной медицины». Подобные курсы введены в учебные программы медицинских вузов США, Европы, России, и врачи-клиницисты этих стран уже несколько лет или и несколько десятков лет успешно используют новые методы на практике.
К сожалению, в нашей стране эта отрасль знаний не заняла должной «высоты». Это связано с тем, что учебные планы по подготовке врачей утверждаются не учеными и педагогами, а чиновниками от медицины. Поэтому очень сложно вносить коррективы в эти планы. Сегодня в Харьковском национальном медицинском университете (исключительно благодаря настойчивости ректората) студентам преподают «курс на выбор» по клинической эпидемиологии, да и то лишь на одном факультете. А интерес к новым методам эпидемиологии в клинической медицине проявляют во многих медицинских учреждениях страны, особенно студенты. Ведь они понимают: тот, кто овладел этой наукой, конкурентоспособнее других выпускников. К сожалению, пока что внедрение этого курса происходит «кустарным» методом — только благодаря тому, что национальные университеты имеют некоторую самостоятельность в выборе учебных программ.
По моему убеждению, эта дисциплина должна стать обязательной. И мы пытались утвердить ее в таком статусе через центральный методический кабинет Минздрава, однако не смогли пробить бюрократическую стену. Там вроде и понимают, что пришло время перемен, но не создают практических механизмов их внедрения не только в лечебную практику, но и в систему образования врачей. Надеюсь, недавно принятый закон о высшем образовании поможет преодолеть это препятствие. Хотя в этом законе не предусмотрено повышение зарплаты молодым преподавателям, а без них перспективы неутешительны. Сейчас страна уже начинает чувствовать проблему с кадрами эпидемиологов, поскольку во многих медицинских вузах вообще ликвидированы соответствующие кафедры.
Кто-то возразит, мол, сегодня есть где почерпнуть знания — из книг, в Интернете. Но ведь сумма знаний — это еще не умение лечить пациентов, думать и принимать научно обоснованное решение относительно диагноза, метода лечения конкретного больного. Клиническая эпидемиология как метод — хороший помощник для врачей-клиницистов. Это основа любой клинической практики. Овладев курс по клинической эпидемиологии, студенты учатся осуществлять поиск доказательной информации, использовать принципы планирования систематических обзоров, определять вид и структуру эпидемиологических исследований, что помогает получить доказательную информацию для решения конкретных практических задач.
В программу подготовки семейных врачей в интернатуре также включена клиническая эпидемиология как дополнительный курс, но по содержанию его следует дополнить.
Казалось бы, что общего в работе эпидемиолога — специалиста, который занимается здоровьем населения, и семейного врача, которому поручено здоровье конкретного пациента? То, что семейный врач может использовать все научные данные по популяционному здоровью для сохранения здоровья конкретного пациента. Именно семейный врач должен первым оценить болезнь, ее риски, возможность осложнения и решить, к какому специалисту направить пациента. На клинических кафедрах делают акцент на установлении диагноза и лечении. А мы учим, как предотвратить заболевание, методы действенные и эффективные в этом плане.
Студенты, которые прошли наш курс, изучают основные этапы использования принципов доказательной медицины в практике здравоохранения, принципы деятельности Кокрановского сотрудничества и Кокрановской электронной библиотеки, в которой представлены систематические обзоры по разным темам клинической медицины, другие вопросы. К сожалению, такими знаниями в Украине обладают, в лучшем случае, выпускники последних пяти лет. Поэтому нужно организовывать тематическое усовершенствование по данному направлению для практических врачей, прежде всего, для клиницистов и семейных врачей. Мы готовы к этому. При нашем университете функционирует учебно-научный институт последипломного образования, намерены в 2015 году провести на его базе курс тематического усовершенствования для врачей-клиницистов. Но без государственной поддержки этого сделать невозможно. К тому же в области клинической эпидемиологии нужно больше работать отечественным ученым — изучать причины заболеваемости населения Украины, создавать и внедрять новые средства профилактики болезней, разрабатывать современные методы точной диагностики и принятия правильных решений относительно лечения. Тогда наша медицина будет идти в ногу со временем.
