Привидение общеобязательного медицинского страхования бродит по Украине уже более 20 лет. Каждый, кто его видел, трактовал это знамение по-своему. Одни гарантировали быструю материализацию, другие же предлагали откреститься и забыть. Сегодня у нас «ничья» и полный штиль — у государства нет ни средств на содержание качественной медицины, ни стратегии ввода медицинского страхования. Так, может, оно Украине не очень-то и нужно по медицинским показаниям?
ВЗ Почему политики афишируют ввод страховой медицины, а он тормозится?
Валентин Парий, заведующий кафедрой менеджмента здравоохранения НМУ им. А. А. Богомольца, доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный врач УкраиныВЗ Если отрасль здравоохранения неструктурирована, готова ли она «принять» систему страхования?
— Именно отраслевые проблемы являются самыми большими препятствиями к вводу медицинского страхования. На данном этапе система здравоохранения не готова к этому. 20 лет мы говорим об одном и том же — нужно проводить реформы, реструктурировать систему, но слова не подкреплены реальными законодательными инициативами. Вроде бы предприняли первый шаг — начали реструктуризацию с первички в пилотах. Но закон о пилотах потерял действие, необдуманная политика руководства МОЗ в 2014 году привела к тому, что 4 пилотных региона остались практически без финансирования (по закону о пилотах финансирование по уровням медицинской помощи должно было бы измениться, решения же о продолжении эксперимента до сих пор нет). Потому в начале 2015-го возникало много недоразумений, больницы остались без бюджета, это вызвало негативную реакцию со стороны медработников.
Следующий важный компонент реструктуризации — изменение организационной формы. Учреждения здравоохранения должны быть субъектами самостоятельного ведения хозяйства. До сих пор у нас в одном лице существует и заказчик, и тот, кто оказывает медицинскую помощь (орган местного самоуправления, в собственности которого находятся медучреждения). Это делает невозможными договорные отношения между плательщиком и тем, кто оказывает медуслугу, которые бы существенно изменили систему контроля предоставления медицинской помощи, управления качеством, другие важные аспекты. А фонд страхования — это именно тот заказчик, который «отделен» от стороны, оказывающей страховые услуги (лечебного учреждения). Таким образом формируются договорные отношения, конкурентная ответственность за своевременность, уровень предоставления медицинских услуг и другое. И уже в качестве арбитров между ними выступают независимые эксперты, ряд иных структур. Пока мы не изменим старые подходы, сколько денег на медицину не выделишь, они не дойдут до пациента, их снова и снова не хватает. Для больного не важно, какая форма ведения хозяйства в больнице. Важно, чтобы ему оказали качественную медицинскую услугу. А кто ее профинансирует, государство или страховая компания, не должно волновать налогоплательщика
ВЗ Изменение формы ведения хозяйства предусматривает и изменение системы финансирования?
— Бесспорно, и до ввода страхования отрасль должна перейти от содержания учреждений здравоохранения к финансированию услуг. В настоящее время у руководителей нет мотивации эффективного использования ресурсов — все будет так, как распорядятся из казначейства. За последнее 10-летие финансирование отрасли увеличилось в 10 раз, а средства до пациента как не доходили, так и не доходят. Следовательно, встает вопрос ценообразования. К сожалению, в МОЗ до сих пор не утверждена единая методика стоимости медицинских услуг, а это — вопрос срочный. Министерство задекларировало, что стационарная медицинская помощь будет финансироваться по диагностически-родственным группам (ДРГ), австралийские специалисты согласились помочь. Это прогрессивная методика определения стоимости упомянутого вида услуг, но автоматически перенести австралийскую систему на украинскую почву нельзя — ее нужно адаптировать. Потому, не ожидая закона о медицинском страховании, нужно работать над многочисленными вопросами. В частности, должны создать единое медицинское пространство (о котором пока только говорят), осуществить отраслевые, межотраслевые и социальные изменения.
ВЗ Насколько актуальным в данном плане является ввод стандартизации медицинских технологий?
— Это вопрос очень важный. В Украине законодательно закреплено, что отраслевыми стандартами являются табель оснащения, стандарт медицинской помощи, клинический протокол, врачебный формуляр. Поэтому перечисленные документы должны быть не только разработаны, но и внедрены в медицинскую практику. Для того же-таки финансирования по ДСГ нужны стандарты медицинских услуг. Медицинские стандарты — понятие несколько более широкое, чем стандарты лечебные, оно включает еще и стандарт организации, требования к проведению тех или иных медицинских технологий, к помещениям, инструментарию, персоналу, а также алгоритм лечения. Ввод клинических протоколов на основе клинических указаний, базирующихся на так называемой доказательной медицине, гарантирует более качественную медицинскую практику. Сегодня у нас имеется огромный потенциал диагностических возможностей, то есть можно обследовать пациента на сотни тысяч гривен, но так и не установить диагноз. А можно, сформировав доказательный алгоритм диагностики, потратить гораздо меньше средств и провести ее эффективно. Это касается и фармакотерапии. Без системы клинических протоколов и формулярной системы об эффективной, качественной и рациональной медицинской услуге не может быть и речи. Ввод системы стандартизации, представление ее медицинской общественности, обеспечение мониторинга и аудита — очень важные компоненты, над которыми нужно работать не полгода, а как минимум несколько лет подряд. Без них медицинское страхование будет недейственным. Показательным негативным примером этого является Россия, где без системы стандартизации медстрахование превратилось в фикцию.
ВЗ В Украине внедрена формулярная система. Она не работает?
— К сожалению, не в каждом регионе. Например, уже много лет существуют клинические протоколы лечения больных с инсультами на всех этапах (диагностика, лечение, реабилитация). Невзирая на это в 30% случаях пациентам назначают неэффективные, второстепенные лекарства, процент соблюдения алгоритма диагностики также небольшой. А это впустую потраченные средства, неправильное лечение и как следствие — инвалидизация и смертность пациентов. Существуют и определенные психологические аспекты, из-за которых у нас часто пренебрегают клиническими руководствами. С одной стороны, они воспринимаются как чужие. Но самостоятельно Украина не сможет их разработать, потому что нет на это средств. Например, в Великобритании разработка клинических руководств для лечения инсульта стоит до 300 тыс. фунтов стерлингов и длится до 3 лет, к этому процессу привлечены целые институты. Поэтому нужно выбирать самые эффективные в мире клинические руководства и адаптировать их к нашим условиям и возможностям. Это лучше и дешевле, чем начинать работу с нуля. С другой стороны, советская система здравоохранения базировалась на так называемых научных школах. Схемы лечения, введенные определенной школой, считались самыми правильными. И хотя на протяжении последних 30 лет в мире широко используется клиническая эпидемиология и возникло новое направление — доказательная медицина (как мерило доказательности тех или иных технологий), врачам трудно отказаться от своих предыдущих убеждений. Поэтому конфликт интересов сегодня очень ощутим.
ВЗ Часть населения ожидает, что медицинское страхование гарантирует возвращение во времена бесплатной качественной медицины.
— Это невозможно хотя бы потому, что в прошлом не было таких дорогоcтоящих технологий. Одно дело — когда государство гарантирует недорогие лекарства, другое — современные диагностические или интервенционные методики, о которых тогда никто и не мечтал. В настоящее время много говорят о минимальном гарантированном пакете безоплатных медицинских услуг. Но каким он будет, никто не может сказать.
Еще одна проблема — добровольное медицинское страхование. К сожалению, его в Украине не существует (разве что одиночные корпоративные страховые компании, которые едва выживают). Также функционируют больничные кассы (БК), которые являются прообразом добровольного страхования и рассчитаны для наиболее незащищенных граждан, ведь ежемесячные взносы там не превышают 30-40 грн.
Наша кафедра занимается мониторингом БК, и можем сделать вывод: к дополнительной сооплате медуслуг готовы только порядка 20% населения. Сказывается влияние ст. 49 Конституции и менталитет, сформированный годами. Но население должно понимать: бесплатной медицины не существует. Как и страны, в которой абсолютно все медицинские услуги бесплатные. Даже в богатых государствах (например, в Германии) за последние 10 лет появилась сооплата. Поэтому, во-первых, нужно честно информировать общество, во-вторых, искать цивилизованные пути совместной оплаты, которые были бы доступны нашим гражданам, в-третьих, предоставить людям гарантии получения медицинских услуг надлежащего качества.
В целом опыт БК в Украине (хотя и не всех, поскольку не существует единой методологии) позитивен. Мы подали в Комитет по вопросам здравоохранения Верховной Рады Украины проект закона о больничных кассах. Нас спрашивают, мол, зачем вы это делаете? Мы объясняем: это как раз тот фундамент, где можно отработать технологии будущего общеобязательного страхования (те же формулярные системы, клинические протоколы, мониторинг эффективности использования лекарств и прочее).
ВЗ Каковы ожидания медработников: они приветствуют страховую медицину?
— Медицинские работники ожидают увеличения заработной платы. Но они должны понимать, что это не манна небесная. Ведь с вводом медицинского страхования состоится перераспределение финансовых ресурсов внутри системы. И если к врачу идут больше пациентов, то это значит, что другого доктора они покидают.
Светлана Терновая, «ВЗ»
Точки зрения
Петр ЛЕВИЦКИЙ, директор благотворительного фонда «Больничная касса Тернопольской области», доцент Тернопольского государственного медуниверситетаПока в Украине продолжаются дискуссии относительно перспектив и моделей страховой медицины, во всех без исключения ее областях успешно функционируют БК как элемент добровольного медицинского страхования.
Считаю, что при нынешних условиях это хорошая альтернатива общеобязательному медицинскому страхованию. БК являются наиболее оптимальными структурами для медикаментозного и диагностического обеспечения населения в случае возникновения медицинского риска. Непосредственно или опосредованно они способствуют реформированию отрасли: посредством введения формулярной системы, развития первичной медико-санитарной помощи и семейной медицины, внедрения клинических протоколов предоставления медицинской помощи, формирования единого медицинского пространства, подготовки менеджеров здравоохранения. По моему мнению, при нынешней сложной ситуации в государстве необходимо активно поощрять людей к добровольному медицинскому страхованию, которое в то же время станет переходным этапом к вводу общеобязательного. Отечественная система здравоохранения должна финансироваться из нескольких источников: бюджетных поступлений (государственного и местных бюджетов), средств медицинского страхования (обязательного и добровольного). В то же время государство должно обеспечить каждому жителю гарантированный минимум бесплатной медпомощи и гарантировать качество медицинских услуг. Впрочем, преимущество в общеобязательном медицинском страховании должно быть все-таки у государственных страховых компаний, во избежание недоразумений, которые случались на рынке страховых услуг: фирмы присваивали средства граждан и исчезали неизвестно куда. Одновременно должно быть обеспечено право каждого человека воспользоваться услугами частных компаний. Например, в Австрии есть кассы взаимопомощи — они эффективно работают и успешно сосуществуют с государственными страховыми компаниями как полноценные партнеры.
Владимир МЫШКИВСКИЙ, исполнительный директор благотворительной организации «Больничная касса Житомирской области»Добровольное медицинское страхование должно вводиться параллельно с общеобязательным государственным социальным медицинским страхованием (и принципы их функционирования должны быть едиными, определенными законодательной базой).
Одновременно государство должно законодательно закрепить «гарантированный минимум», четко очертить круг застрахованных, о ком оно будет заботиться, и поле деятельности добровольного медицинского страхования (например: обеспечение определенных высокотехнологичных и высокостоимостных обследований или лечения, которые государство сегодня не в состоянии оплатить, и т. п.). Но надеяться, что добровольное медицинское страхование кардинально и коренным образом изменит систему здравоохранения, нельзя. Хотя с экономическим ростом нашего общества количество застрахованных лиц в этом секторе будет увеличиваться, поэтому и сам он будет развиваться.
Прежде чем ввести общеобязательное медицинское страхование в стране, необходимо подготовить медицинскую общественность к работе в системе страховой медицины: научить (или заставить!) врачей выполнять требования по стандартизации медицинской помощи, определить стоимость медуслуг. Кроме того, до сих пор не проведена экономическая экспертиза закона об общеобязательном государственном социальном медицинском страховании: сколько денег мы получим? А сколько сейчас получаем? Когда будет просчитана стоимость каждой медицинской услуги, мы сможем в пределах страны, каждого района видеть, сколько средств необходимо — и придет понимание, где их взять. Все это нуждается в сложной системной работе, но откладывать ее нельзя. Украина и без того опоздала с внедрением общеобязательного государственного социального медицинского страхования, вероятно, лет на 20. Это должны были делать намного раньше. Однако для добрых дел — никогда не поздно.
