Доступность, бесплатность, профилактическое направление — эти и другие «достоинства» системы Семашко создали легендарный образ лучшей в мире советской медицины. Новые времена проверили старую систему на прочность — оказалось, что она и в огне реформ не горит, и в водах бездействия не тонет. Впрочем, перманентную войну с бюджетным здравоохранением в постсоветских странах объясняют по-разному. Кто-то считает, что это реальный шанс избавиться от шагреневой кожи, которая с каждым годом все больше ущемляет возможности предоставления современной медицинской помощи. Кто-то уверяет, что таким образом государство хочет переложить заботу о населении со здоровой головы на головы самих больных. Так или иначе, пирамида Семашко постепенно разваливается, иногда уступая новым идеям и моделям, а отчасти оставляя после себя лишь руины. Похоже, украинские реалии тяготеют к последнему варианту — 20 лет подряд «несовершенную» систему здравоохранения в Украине поддавали уничтожающей критике, высекали вдоль и поперек плетьми реформ, взамен не предложив ни единого пряника. Выстоит ли идол «лучшей в мире системы» против новых вызовов? Стоит ли бороться за него? И что строим взамен, чтобы не получить нового колосса на глиняных ногах?
О том, готова ли Украина отказаться от системы Семашко и что будем иметь взамен — наш разговор с начальником управления реформ медицинской помощи МЗ Украины Константином НАДУТЫМ.
ВЗ Система Семашко — это «военный коммунизм» в медицине или же продуманная и эффективная модель здравоохранения?
— В свое время это была гениальная система — в том историческом контексте, когда она создавалась. Страна была разрушена несколькими войнами, инфраструктура здравоохранения имела хаотичный вид, повсеместно бушевали эпидемии тифа, оспы, холеры, медицинская отрасль страдала от дефицита кадров, лекарств, оборудования. В этом хаосе нужно было создать консолидированную систему, как можно рациональнее использовав мизерные ресурсы. Поэтому их централизованное планирование и распределение стали спасением: средства, кадры и средства направили на решение насущных потребностей — борьбу с инфекционными болезнями и улучшение родовспомогательной помощи (на то время смертность младенцев в Украине достигала «рекордного» показателя — 300 на 1000 новорожденных). Благодаря этим мерам удалось быстро достичь и положительных результатов — эпидемии были преодолены, детская смертность уменьшилась уже через несколько лет в 20 раз, удалось обеспечить равенство доступа населения страны к медицинской помощи: каждый человек мог получить медицинские услуги, которые отечественная система здравоохранения обеспечивала бесплатно. Безусловно, это были не высокотехнологичные, а «элементарные» услуги, а также активная профилактика инфекционных болезней. Возможности государства росли, система развивалась. Принципы ее финансирования были нацелены на наращивание мощностей — прежде всего, на расширение сети больниц и коечного фонда, чего в то время действительно крайне не хватало. Поэтому оправданной была форма финансирования «под койку» — чем больше заведений, коек, врачей, тем больше средств выделяло государство. Однако когда рубеж достаточности мощностей был преодолен, изменений ориентиров не произошло, и процесс создания новых заведений продолжался. При этом росли диспропорции в видах медицинской помощи. По сравнению с эффективными (не по количеству заведений, а по результатам) системами здравоохранения у нас вдвое больше больниц и на 20% больше коек круглосуточного стационара и, одновременно, во много раз меньше точек доступа к профилактической медицине, то есть первичной медицинской помощи, особенно в городах. На передний план вышли новые проблемы — эпидемическое распространение тяжелых неинфекционных болезней: сердечно-сосудистых, онкологических, которые, в отличие от инфекционных, нуждаются, прежде всего, в индивидуализированной профилактике и интегральном подходе на первичном уровне, высокотехнологичных лечебных вмешательствах в стационарном секторе.
Так возникло и длительное время углублялось противоречие между старыми принципами финансирования, собственно — между «содержанием» медицинской отрасли в ее неизменном виде и потребностями населения в ее услугах, которые динамично менялись. Это не беспокоило, пока денег у государства вроде хватало, пока Украина была закрыта железным занавесом от современных достижений профилактики и высокотехнологичной медицины. Хотя накануне распада Союза отечественное здравоохранение уже чувствовало недофинансирование, в стране появился заметный дефицит лекарств, а доступа к высокотехнологической помощи широкие слои населения вообще не имели. При этом раздутое, но технологически слабое специализированное звено медицинской помощи оттягивало на себя львиную долю средств. То есть система Семашко как система финансирования и планирования начала буксировать еще в советское время, поскольку она не смогла вовремя и адекватно отреагировать на изменения в возможностях государства и потребностях населения в современной медицинской помощи.
ВЗ Но ведь профилактику (как самый дешевый способ) она обеспечивала?
— Для того чтобы не просто провозглашать, но и реализовать профилактические мероприятия, нужно (по подсчетам международных институций) направлять на первичную помощь минимум 25-30% (а по последним данным до 50%) всех ресурсов отрасли. В советское время система Семашко до поры до времени справлялась с задачей профилактики, прежде всего, инфекционных заболеваний. Но ее первичное звено начало постепенно «растворяться» в узкой специализации, врачи-специалисты стали доминировать даже в амбулаторно-поликлинических заведениях. Интерес специализированного и высокоспециализированного звеньев медицинской помощи, как жестоко это не звучит, напрямую связан с распространенностью тяжелых заболеваний, чем их больше — тем больше доходы (и «белые», и «теневые») врачей-специалистов и больниц. Профилактика им принципиально не интересна. Поэтому в условиях лидерства (по мощностям и влиятельности) специализированного звена профилактическое направление начали финансировать по остаточному принципу (оно до сих пор так финансируется). Когда мировое сообщество во времена Семашко и позже ставила советскую медицину за образец, то имела в виду именно ее развитую первичную, а не специализированную медицинскую помощь. Когда же «узкая» специализация в наших поликлиниках вышла на первый план, система Семашко начала терять международный авторитет и стала неподъемной для родного бюджета, средства которого расходовались не на предотвращение болезней и преждевременной смерти, а на содержание громоздкой и неэффективной инфраструктуры.
ВЗ Можно ли было ее модифицировать?
— Конечно, это нужно было делать уже давно! Кстати, британская система Бевериджа (также бюджетная, финансируется из налогов и регулируется государством — в свое время ее почти скопировали из системы Семашко) была вовремя и значительно модифицирована: первичное звено и профилактику определили приоритетными, внедрены и постоянно совершенствовались эффективные механизмы финансирования, постепенно наращивались высокие технологии. Все мировые системы здравоохранения, кроме системы Семашко, оплачивают не мощность больниц, а предоставляемые ими медицинские услуги. В этом их принципиальное отличие. Хотя механизмы такой оплаты несколько отличаются в разных странах, в основе отношений между заказчиком и поставщиком медицинских услуг есть договор между государством, обществом или страховой организацией и предоставителем медицинских услуг. Такой договор, в частности, предусматривает ответственность поставщика за количество и качество предоставляемых услуг, что измеряется по определенным индикаторам, то есть нет качества — нет и оплаты.
ВЗ Впрочем, на Кубе, в Беларуси успешно работает «устарелая» система Семашко. В чем секрет такого долгожительства?
— В ее «омоложении». На Кубе также модифицировали систему Семашко к современным требованиям, сориентировав ее на профилактику неинфекционных заболеваний. Там первичное звено — приоритет, семейный врач — многоуважаемый специалист, которого государство обеспечивает, например, автомобилем (а это на Кубе большая привилегия), ограничивает его нагрузки. Хотя амбулатории там оснащены не на самом высоком уровне, поскольку внимание семейного врача сосредоточено не на лечении, а на обычном осмотре, профессиональном общении с пациентами и их семьями с целью предотвращения заболеваний и выявления их ранних форм.
Что касается Беларуси, сейчас там также проводят децентрализацию первичной медицинской помощи, расширяют сеть амбулаторий, в том числе и в городах, внедряют семейную медицину. Безусловно, в Беларуси выделяют на здравоохранение гораздо больше средств, чем в Украине, поэтому там также планомерно развивается высокотехнологичная медицина. В Беларуси пока функционируют все маленькие сельские больницы, которые выполняют в основном медико-социальную функцию. Впрочем, следует спросить сторонников старой системы: где бы вы хотели оказаться, если вдруг случится инфаркт — в участковой больнице, которая рядом с домом, но где нет ни оборудования, ни врача с опытом, или в специализированной больнице, где есть круглосуточный врачебный пост и все необходимое оснащение? Думаю, сомнений относительно ответа не возникает… Хватит спекулировать на эмоциях людей. Надо честно признать — в маломощных больницах опасно делать любую операцию, принимать роды, лечить инфаркт, инсульт, пневмонию и т.д. Чтобы не имитировать медицинскую помощь в близких по расстоянию и далеких от возможности придерживаться стандартов лечения стационарах, лучше организовать своевременную доставку больных в специализированные учреждения. Это ответственная позиция, потому что речь идет не об экономии средств, а, прежде всего, о предотвращении рисков для жизни. В медицинских учреждениях пациенты должны не лежать, а лечиться. Если в больнице в течение года проводится менее 2000 операций, то оперироваться там рискованно, поскольку квалифицированный специалист — это «продукт» практики. Специалисты без ежедневной практики квалификацию только теряют. Правильный подход — это концентрация больных в мощных заведениях. Эффективная и безопасная стационарная помощь — это 2,6-2,7 стационарных учреждений, которые должны отвечать современным требованиям, на 100 тыс. населения. У нас же — 5 на 100 тыс. и значительная часть из них настолько маломощные, что размещение современных технологий невозможно. Количество мест не должно превышать 65 на 10 тыс. населения (показатель Центральной и Восточной Европы), из них 46 — для интенсивного лечения. В Украине же общее количество коек — от 75 на 10 тысяч населения до 114, например, в Черниговской области. В то же время не хватает именно коек для интенсивного лечения, и больные с инфарктом и пневмонией часто лежат в коридорах. Эффективное здравоохранение — это когда 80-90% медицинской помощи предоставляется на первичном уровне (в Украине же только 50% в сельской местности и до 30% в городах). Из этого можно сделать вывод: на сегодняшний день мы имеем отрасль, которая соответствует идеологии «Пренебрегаем первичной помощью и профилактикой, благодаря этому оправдываем избыточные мощности нерациональной инфраструктуры специализированной помощи, которые не можем адекватно обеспечить ресурсами». Словом, это вовсе не система Семашко, но и не Бевериджа, и не Бисмарка. Это переходная система, которая непременно должна модернизироваться и стать адекватной потребностям населения.
ВЗ Мы вообще отказываемся от системы Семашко, строим новую или довольствуемся «гибридом»?
— Поскольку стратегической целью развития отечественного здравоохранения объявлен ее переход на рельсы общеобязательного социального медицинского страхования, в Украине будет вводиться система финансирования, которая соответствует страховой медицине. То есть мы уже постепенно отходим от финансирования под мощности. На сегодняшний день в пилотах учреждения первичной медицинской помощи уже финансируются по договорам, то есть имеет место финансирование за предоставленные услуги. Впрочем, следует заметить, что этот механизм еще требует значительного совершенствования. Программно-целевой метод планирования бюджетов учреждений здравоохранения, который отрабатывался в последние годы, — это также шаг в указанном направлении.
ВЗ Тяжело ли будет сделать такой переход? Для этого существует некий план или опять будем идти путем проб и ошибок?
— Нет, ни в коем случае! Во-первых, существует пример стран Восточной Европы, которые имеют опыт отхода от классической системы Семашко — это Польша, Молдова, Словения, Болгария и другие. Каждая страна имеет в этом свои особенности, но любой опыт интересен для изучения и учета. Также есть более чем десятилетний опыт пилотных внедрений в Украине, полученный, в том числе, и при технической и финансовой поддержке Еврокомиссии. Только ленивый еще не критиковал медицинскую реформу и политикам уже, наверное, спокойнее оставить все как есть, положившись на наше традиционное «как-то да будет». Но нам всем пора осознать свою ответственность перед будущим, перед нашими детьми и внуками. Остановка реформы — это самоубийство для отрасли. Если мы не изменим структуру медицинской помощи в пользу профилактики и первичной помощи и механизмы финансирования, то, сколько бы мы не «вливали» ресурсов в отрасль, все они уйдут, как вода в решето. Если система не адаптируется к современным реалиям, она деградирует. А под обломками системы здравоохранения может оказаться слишком дорогая вещь — здоровье и жизнь людей.
Серьезной проблемой переходного периода в наших условиях является недостаток средств на трансформацию отрасли. Хотя эффективность их использования при реформировании должна увеличиваться, однако дополнительных средств при этом не возникает. На самом же деле, если на здравоохранение выделяется менее 3% ВВП, система просто погибает, даже при самой жесткой экономии она становится совершенно нерегулируемой. Если ей перепадет от 3 до 6% ВВП, упадок будет медленным. И только финансирование более чем в 6% ВВП позволит ей развиваться — чем больше процент, тем быстрее и эффективнее. Это экономические категории, которые еще никто не «перескочил» и не перехитрил. Сегодня отечественное здравоохранение находится в зоне упадка ближе к грани разрушения. Хотя на самом деле отрасль все-таки получает почти 6%, но через теневой оборот, то есть «дополнительные» средства являются неуправляемыми. Из местных бюджетов на сегодняшний день финансируются фактически только защищенные расходы. Переменная составляющая в бюджетах учреждений здравоохранения практически отсутствует, а, следовательно, государство, общество практически отлучены от возможности влиять на деятельность медицинских учреждений экономическими методами. Из государственного бюджета закрываются самые острые проблемы лечения тяжелых и социально опасных болезней, таких как туберкулез, онкологические и другие. Но для реформы и текущей технологической модернизации необходим целевой инвестиционный ресурс. Министерство интенсивно сотрудничает с Всемирным банком относительно направления инвестиций на осуществление мероприятий по реформированию региональных систем здравоохранения. Поддержано 10 интересных оригинальных региональных проектов, которые вкладываются в общую стратегию.
Словом, система меняется и будет меняться. Темпы и эффективность этих изменений очень зависят от качества руководства на местах. А пациенты, по сути, уже голосуют за изменение системы, как говорится, ногами — едут на лечение (например, на плановую операцию) не в ближайшую больницу, куда, кстати, они были бы обязаны обращаться в соответствии с «прикреплением» по системе Семашко, а в то заведение, которое получило хорошую репутацию, и всегда ищут хорошего врача. Это надежнее. Не так ли?
Беседовала Наталья ВИШНЕВСКАЯ, для «ВЗ»
ТОЧКА ЗРЕНИЯ
Валентина ДОНЕЦ, главный внештатный акушер-гинеколог департамента здравоохранения Житомирской облгосадминистрации, заведующая гинекологическим отделением ЦГБ № 1 Житомира
По моему мнению, система Семашко — одна из лучших систем организации здравоохранения, ведь, прежде всего, это профилактическая медицина, которой охвачен каждый житель. То есть система Семашко направляет медицину не только на лечение больного человека, но и на масштабную санитарно-гигиеническую, разъяснительную работу среди населения, на профилактические осмотры, оздоровительные мероприятия, предотвращения заболеваемости среди населения и т.д. Это замечательная система, хотя, к сожалению, и наиболее дорогостоящая. И как ни прискорбно это констатировать, она в нашей стране пока потерпела крах, поскольку уже давно не получает достаточного финансирования.
Самой же существенной проблемой этой системы я считаю то, что она предусматривает финансирование лечебных заведений, рассчитанное на койки, учитывая количество жителей региона и показатель их госпитализации. Как врач-практик я убедилась, что это не всегда оправдывает себя — если бы у государства было много денег, в идеале можно было бы пролечить каждого больного в стационаре (а имеющих хронические болезни — и дважды в год, с целью профилактики рецидивов), обеспечив его и достаточным питанием, и всеми необходимыми лекарствами, да еще и оплачивать так называемые защищенные статьи (заработную плату медперсонала, оплату энергоносителей и т.д.). Но такую роскошь сейчас не может позволить себе ни одно государство. И мы также должны тратить средства экономно, следовательно, содержать в каждом районе огромные больницы нелогично — обеспечить их всем необходимым просто невозможно.
Система Семашко хорошо работала тогда, когда в стране не было безработицы и значительной миграции населения, когда практически все категории работающих организованно проходили медосмотры. При диспансеризации мы могли выявить заболевание на ранних стадиях и сразу направить больного в лечебное учреждение определенного уровня оказания медицинской помощи для дообследования, лечения и последующего диспансерного наблюдения. К тому же организация или предприятие, где работал такой больной, обеспечивали его путевкой для реабилитации и профилактического оздоровления. То есть существовала четкая и логическая схема сохранения здоровья человека.
Нынешние же реалии не «работают» в унисон этой системе, поэтому она и не дает ожидаемой (и получаемой ранее) эффективности.
Для примера — сейчас в нашей области есть районы, где в гинекологическом отделении больницы работает только один врач, который не может оперировать из-за того, что он один-единственный, и со временем он все-таки теряет свою квалификацию. А койки такого гинекологического отделения не смотря ни на что должны финансироваться! Оправдано ли это? А если бы выделенные средства действительно шли не на содержание койки, а «за пациентом», то его вовремя направили бы в лечебное учреждение более высокого уровня оказания медицинской помощи или в заведение такого же уровня, но намного мощнее, где работает много врачей, где сконцентрировано много больных такого профиля и, соответственно, у специалистов есть и опыт лечения, и все необходимое для осуществления оперативных вмешательств. То есть пациент получил бы квалифицированную медицинскую помощь, а не ее видимость.
Поэтому, очевидно, настало время отказаться от старой (рассчитанной на койку) системы финансирования отрасли и перейти на финансирование услуги. И в рамках системы Семашко это сделать невозможно. Для этого нужна совершенно другая система организации здравоохранения — страховая медицина (как переходный этап можно использовать уже наработанный опыт деятельности больничных касс). Действующую систему здравоохранения нужно менять, но при этом нельзя отбрасывать лучшие наработки системы Семашко.
Леонид КОВАЛЬЧУК, ректор Тернопольского государственного медицинского университета им. И.Я. Горбачевского, профессор
Система Семашко, на которой основывалась фактически вся советская медицина, имела как плюсы, так и минусы. Начнем с плюсов, которые неизменно держали эту конструкцию на плаву и позволяли достаточно эффективно противостоять всем изменениям в общественном устройстве страны. Стоит отметить, что это первая бюджетная модель здравоохранения, которая обеспечивала бесплатную медицинскую помощь для пациентов, задекларированную положениями Конституции страны. На самом же деле эта модель была экономически необоснованной и поэтому начала давать сбои. В новых, рыночных, условиях она стала очень затратной и неэффективной — те средства, которые должны были работать на благо пациента, фактически терялись.
Некоторые и сейчас настаивает на целесообразности этой модели, демонстрируя ее «живучесть» на Кубе, в Беларуси и других странах, однако, нужно учитывать, что в этих странах ее уже давно переформатировали, адаптировав к «местным» экономическим и социальным особенностям, а также к новым требованиям времени. Поэтому в кубинской и белорусской моделях здравоохранения осталось не так уж и много классической системы Семашко. А то, что нынешняя система здравоохранения уже не удовлетворяет ни медиков, ни пациентов в Украине, факт очевидный. Ее реформа назрела давно.
Однако, как говорится, ломать — не строить, поэтому подходить к этому делу нужно взвешенно, а главное — со знанием дела. Прежде всего, должны сохранить все то ценное, что нарабатывалось десятилетиями. И самое главное — ориентироваться на то, что нужно пациентам. Или предложим что-то лучше взамен несовершенного? Именно из этих позиций должны рассматривать обновление или изменение системы здравоохранения в Украине. К этой работе должны приобщиться и центральные органы власти, и управленцы на местах. Например, на Тернопольщине разработана Концепция реформирования здравоохранения области, которая предполагает четкую структуру организации отрасли края, в ней сформирована целостная, экономически обоснованная система реструктуризации учреждений здравоохранения. Правда, с принятием нового Основного Закона Украины придется вносить определенные изменения в Концепцию, если новая Конституция Украины предоставит больше полномочий местным сообществам по самоуправлению. Считаю вполне приемлемым то, что именно сообщество будет решать, какие лечебные учреждения ему нужны, за какие средства он их будет удерживать т.п. Такая система уже давно себя оправдала и успешно действует во многих развитых странах мира. Например, в Швейцарии кантоны самостоятельно решают, как лучше распределить средства сообщества (в том числе, и на нужды здравоохранения). Поэтому я убежден, что акцент медицинских реформ нужно делать на самоуправлении сообщества, чтобы никто не указывал им, что и как делать (бесспорно, это не касается организации лечебного процесса, соблюдения стандартов и протоколов лечения и т.д.). Впрочем, сообщества также должны учитывать свою финансовую состоятельность по обеспечению адекватной медицинской помощи своему населению, учитывать все риски и проблемы, которые, вероятно, придется решать на этом нелегком пути. Я убежден, что отечественное здравоохранение будет значительно обновлено и модернизировано — от этого нам никуда не деться.
